甲状腺疾病用药原则

甲状腺疾病用药攻略

抗甲状腺药物需规律治疗1.5-2年以上，记住！要规律服药，且及时与医师沟通。

抗甲亢药物有哪些副作用？

1. 常见副作用：粒细胞减少（一般不需停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物）、皮疹（使用抗组胺药物，皮疹严重应停药）。

2. 严重副作用：粒细胞缺乏——危及生命。（通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内；再次用药的1个月内；预防：在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于 2.5×109/L，中性粒细胞少于 1.5×109/L）应考虑停药；告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。

3. 肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）MMI主要引起胆汁淤积，PTU 肝细胞损害；轻者停药后可恢复，重症可引起肝坏死。

4. 血管炎：主要由PTU引起，MMI也可引起，多见于中青年女性。甲亢药物治疗注意事项：

1. 治疗前应检查：血细胞水平，肝功能等。治疗过程中定期随访并复查甲功，注意有无口腔黏膜和咽部炎症，如出现咽痛、发热、形成疖，应立即停用此类药物。定期检查血常规（注意中性粒细胞计数）。

2. 甲亢病人服药期间应禁辛辣食物、海味、浓茶、咖啡、烟酒；保持心情平静，防止劳累。

3. 抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下可使用甲状腺制剂；甲状腺制剂也适用于甲亢症状缓解但甲状腺反而增大或突眼加重，一般从小剂量开始。

4. 停药指证：抗甲状腺药物规律治疗2年以上，经医生评估后决定是否停药：甲状腺明显缩小及TSAb（甲状腺刺激抗体）阴性者，停药后复发率低；停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者，停药后复发率高，对此类患者应再延长治疗。

5. 停药后随诊频率：停药后第1年复发率最高，故第一年随诊建议：停药后第1个月、第3个月复查，以后每三个月复查。甲亢症状复现则随时就诊；第2-3年半年复查一次；3年后每年复查一次。

哺乳期甲亢

如果TSH低和TRAb阳性，建议ATD治疗。需适当补碘以供小儿所需，每天250ug。

甲亢患者产后可以哺乳：①首选PTU，因为半衰期短，乳汁浓度低；

②甲硫咪唑可以选用；③抗甲状腺药物应该在哺乳后立即服用，距离下次哺乳时间4小时；④分次服用，减少乳汁中药物浓度。甲亢危象抢救

1、抑制甲状腺激素合成：首选PTU，首剂600mg，后200mg 3次/天口服，症状减轻后改一般治疗剂量。

2、抑制甲状腺激素释放：服用PTU后1-2小时加用复方碘溶液，或碘化钠。

3、抑制组织T4转换为T3，抑制T3与细胞受体结合：（PTU、碘剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素），盐酸普萘洛尔 30mg q6h口服，氢考100mg q6-8h加入液体中静滴。

监测时间：治疗初期每间隔4-6周复查一次；达标后每6-12个月复查一次。

治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内。

注意：中枢性甲减，不能把TSH作为监测指标，应将血清TT4、FT4作为监测目标。中枢性甲减应将FT4控制在正常值上限。切记！在甲减治疗前尤其是中枢性甲减，一定要排除肾上腺皮质功能减退，否则可能诱发肾上腺危象，危及生命。如果患者服用L-T4病情反而恶化，常提示肾上腺皮质功能减退可能。

甲减的服药注意事项：

1、年龄＜50岁，无心脏病者可尽快达到完全替代剂量；年龄＞50岁，替代前常规检查心脏状态。L-T4一般从25-50ug/天开始，每1-2周增加25ug，直到达到治疗目标。心脏疾病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。

2、T4半衰期长达7天，故可每天一次服药，一般早上空腹服用。部分患者服药有心悸等反应，可改为早上空腹和睡前服用。某些药物如铁剂、钙剂影响L-T4吸收，须间隔4小时服用。

3、加速L-T4清除的药物：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等。

4、抑制TSH分泌的药物：贝沙罗汀、二甲双胍、生长抑素如奥曲肽、多巴胺/溴隐亭、糖皮质激素、维甲酸（可引起有临床意义的中枢性甲减）。

亚临床甲减

甲状腺激素替代治疗：TSH＞10mIU/L，主张给予L-T4替代治疗。治疗目标和方法与临床甲减一致。TSH处于4-10 mIU/L之间，不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH4-10 mIU/L，

TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化（这些患者容易发展成临床甲减）。

妊娠期甲减

治疗：L-T4为首选替代治疗药物。妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕。妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4剂量较非妊娠时增加30-50%。依据妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量。（ATA指南建议TSH指标为：1-3个月在0.1-2.5 mIU/L；4-6个月在0.2-3.0 mIU/L；7-9个月在0.3-3.0 mIU/L。）

甲功的监测：如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH、T4/FT4；达标时间越早越好（最好在妊娠8周之内）；TSH达标以后，每6-8周监测一次。

注意：对于妊娠期和哺乳期甲减一定要补充适当的碘以供胎儿和小儿甲状腺所需。碘补充量一般250ug/天，但不要超过2倍即500ug/天。尿碘的理想范围是150-250ug/L。

新生儿甲减

目前认为测定足跟血TSH是最可靠的筛查方法，采集标本时间应当在产后3-5天内。可疑病例的标准是TSH 20-25 mU/L，可疑病例进一步测定血清甲状腺激素水平。新生儿1-4周期间，TSH ＞10 mU/L，TT4＜65ug/dl，常提示甲减的存在。

治疗原则：早期诊断，足量治疗。

剂量的选择：

年龄L-T4剂量（ug/kg/天）

为了保证治疗确切性，达到目标后再测定FT4，使FT4维持在正常值的上1/3范围。

原发性甲减

L-T4替代治疗：①TSH目标值设定为0.2-2.0 mIU/L；②老年人适当提高，建议为0.5-3.0 mIU/L；③孕妇＜2.5 mIU/L；④避免TSH ＜0.1 mIU/L，否则增加骨质疏松和心脏病风险；⑤ATA建议所有原发性甲减的TSH控制在 1.0-2.0 mIU/L，如果TSH正常值是0.4-4.0 mIU/L。

甲状腺激素抵抗综合征

如果临床上遇到患者T3、T4水平增高，但是TSH水平反而正常或增高时，一定要想到甲状腺激素抵抗综合征的可能。

治疗：①L-T3，反馈抑制TSH分泌；②L-T4治疗无效；③三碘甲腺乙酸，无明显增高代谢作用，可反馈抑制TSH分泌；④溴隐亭；

⑤禁用甲亢的处理手段如药物、手术、131I等。

甲状腺结节