护理个案追踪检查记录

×××医院

护理个案追踪检查记录

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护理个案追踪检查记录

× × × 医院护理个案追踪检查记录日期：科室：检查者签名：选择一名患者床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：查阅患者病历 □各种评估、记录符合要求 □评估、记录不全护理记录是否符合要求具体存在问题：责任护士信息姓名：工作年限：职称：层级：对所管患者的主要病情掌握 : □优 □良 □一般 □差问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治对所查患者病情知晓程度： □好 □良 □一般 □差疗、饮食了解病情掌握欠缺地方： □病房管理到位 □病房管理不符合要求：（）看病房环境管理及床头卡信息 □护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范 □床头卡信息不符合要求：（） □满意 □一般 □不满意问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理服务不满意地方：病感受（听服务评价，了解护理缺陷）房问疾病、饮食、药物、安全、心理现场查等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长评估能力： □优 □良 □一般 □差看查看护士现场护理评估能力沟通能力： □优 □良 □一般 □差访评判性思维：□优 □良 □一般 □差谈查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）操（有什么考什么：评估、查对、沟作通、隐私保护、操作流程、安全、考宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）核全面性： □优 □良 □一般 □差规范性： □优 □良 □一般 □差患者现存护理问题掌握情况

中班幼儿个案跟踪观察记录

幼儿个案跟踪观察记录苏州市实验小学幼儿园刘倩2014-06 观察对象：姓名：袁晨昀年龄：6岁性别：女家庭状况：昀昀和哥哥、爸爸、妈妈生活在一起。她的爸爸妈妈工作比较忙，所以常常很早就送到幼儿园。昀昀有个哥哥，在读小学一年级。昀昀的爸爸是个不拘小节的人，常常做事的时候有些马虎；妈妈是个体经营户，平时因为要做生意的原因，所以比较忙碌。观察背景：昀昀是个活泼可爱的女生，常常扑闪着大眼睛吐吐舌头，样子可爱极了。她的开心的事，就是画画和好朋友游戏，每当快乐的时候，昀昀总会忍不住咯咯笑出声。可是，昀昀也有苦恼的地方，学习习惯比较松散，做事的专注力比较差；加上先天口齿不清（平翘舌部分、清晰度低），虽然昀昀也会和小朋友进行交往，但是好朋友往往仅限在小组中固定的几个小朋友，昀昀存在着与人交流的心理障碍，特别是当听到别的小朋友说‘我听不懂你说什么’的时候。昀昀的家长是如何看待昀昀的缺点？如何提高昀昀的专注力和自信呢？带着这些疑问，我选择了昀昀作为观察对象。观察目的： 1．改善交往的数量：提高同伴交往的频率，扩大同伴交往的范围。 2．从喜好的绘画入手，提高与同伴交往的自信，同时改善自身做事不专心的学习习惯。3. 及时了解昀昀的语言发展状况，并在日常生活中矫正错误的发音。观察记录一：观察时间：3月1日观察地点：晨间区域观察内容：在区域活动开始后，如果没有老师跟随指导的话，昀昀比较喜欢各个区转悠，由于不太喜欢与别人交流，加上老师常常在一个组指导，昀昀似乎不太喜欢从同伴的交流中了解这一组

的要求，所以基本不能定定心心的坐下来玩一样区域。在老师的陪同下，比较喜欢玩美工区和美术区，因为昀昀在绘画涂色和美工方面还是不错的，之前有一次美工区是用各种种子来贴画，她比较喜欢，区域一开始，自己就坐在位子上，先探索了一下应该怎么玩，然后望望我，想得到提示，在我告诉她怎么制作之后，是能够按照要求来贴画，贴画的水平与正常儿童持平，在贴画的过程中也会努力的进行字节的发音，但讲的还是比较的模糊，听不太懂，在整个过程中需要老师时刻陪在旁边，贴完一条之后也在尝试与同伴进行交流，还想教其他小朋友该怎么贴，边喊边指图“这里”“这里”！这次区域昀昀坚持到了最后，保持了较长的时间。分析与措施：从开学以来这段时间来看，昀昀在玩区域和其他游戏时一定需要有老师在旁边陪同，而且她有与小朋友共同交流的欲望，但是还讲的不太清楚，还是要在日常生活的中请她多讲讲，每一句话要讲清楚，并且，还需要训练她的常规意识，在活动中集中注意力，美工区和美术区对于她的动手操作是有益的，但是对她的语言与交流并不促进，在老师多同她交流的同时，也要多发挥小朋友和“爱心使者”的作用。观察记录二：观察时间：3月30日观察地点：晨间区域、日常人际交往观察内容：本月，昀昀的常规意识不太好，常常自己分心，举手明显没有中班上学期那么积极，所以其它小朋友都不太愿意和昀昀一起玩，从昀昀的角度出发，可能是想和小朋友一起玩，但是由于表达不清，又不知道用什么方式。通过观察我发现，昀昀很喜欢当图书管理员，只是每次都会很凶，小朋友稍微说了一些话就马上把书收掉了。在区域活动中，昀昀还是没有很明显的选择意识，区域开始后，就到每一个地方转转看看，看看其它小朋友是怎么玩的，如果有兴趣会坐下来玩一玩，或者继续转转看看，在老师的指导下比较喜欢去美术区，这次美术区正好是画大马路上的东西，在给她讲清楚要求后，能够定心的坐下来画一画。昀昀妈妈也很重视孩子口齿不清的问题，因此在园外报名了语言培训课。语训课的主题正好是汽车，所以她画起来也相对熟练，画完以后还涂色，边涂还讲

幼儿个案跟踪观察记录一图文稿

幼儿个案跟踪观察记录一集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

幼儿个案跟踪观察记录一观察教师：幼儿姓名：志高幼儿情况：志高小朋友极其好动，上课两三分钟注意力就会转移，容易受身边的事物所影响，窗外的脚步声就能转移他的注意力。好奇心强，自控能力差，并常伴有某种习惯性小动作，如咬指甲、吸手指、抠鼻子等，做什么事大都半途而废，有头无尾。有点口吃，与老师小朋友语言交流有障碍。个案观察记录： 2013年5月10日上课在上分享阅读课时，小朋友都积极举手回答问题。志高老是站起来，咬着手指头，一下又望望黑板，一下又望望其他小朋友，或是望着地板，神情游离不定，又像关注某个东西，又似在沉思，但他什么也没做，也不说一句话。其他小朋友在朗读时他并没有读，而且常常被外面其他事物所吸引，总把一只腿搭在旁边小朋友的椅子上，一下又去与旁边的小朋友嬉戏，或是打扰其他小朋友，当我提醒以后他才停止嬉戏，但眼神还是没有关注老师和黑板。 2013年5月15日---- 2013年5月18日就餐志高吃饭比较快，但是喜欢做些小动作，例如用勺子靠近旁边陈卓立的头发，有时把不爱吃的东西放在别人的碗里，他还是习惯性地到处望来望去，饭粒经常掉到桌子上、衣服上、地上。 2013年6月9日----2013年6月12日游戏

志高喜欢和其他小朋友一样做游戏，但是常常注意力不集中，一下就到处望望，打扰其他的小朋友。在玩玩具时，其他小朋友都是安静的靠墙坐着玩，他总是喜欢一个人站着在窗前把玩具摆上去。每次收玩具时他从不会主动交过来，而且老师叫了很多次他就是不肯交，后来不想玩了他就随便乱放个地方跑了。分析研究： 1．小动作多，为手脚不停让其安静下来难度较大。 2．情绪不稳定自我控制能力差，举止行为缺乏思考和判断，意识不到到处乱跑的危险性。 3．存在着一定程度的学习困难，还有语言障碍—-口吃，讲话少。教育对策： 1．对父母的指导方案：孩子多动不是有意的顽皮而是对自己的行为难以控制，因此要对孩子有耐心，对缺点要反复帮助改正，对优点要及时表扬巩固。不管工作多忙都不能忽视对孩子的教育，平时不仅要关心孩子的生活学习，也要关心孩子其他各方面的教育，尤其是个性发展、心理健康方面。要营造一种温馨、祥和的家庭氛围让孩子的心理产生安全感。同时及时的与老师联系多了解孩子的在校情况听取老师的意见。 2．对教师的指导方案：老师的教育应以表扬和鼓励为主，仔细耐心的帮助他，对他微小的进步要加以肯定。不时的鼓励会让他对自己充满自信，也会渐渐感受到老师的关心与爱心，这样会让他慢慢与老师和小朋友接触，也会逐渐知道做任何事都要顾及到周围人，而不会孤僻行事，任自己乱动乱跑，最后在老师的监督下能约束自己的行为。在教育时最重要的一点就是要多创造与其他小朋友交流合作的机会，多鼓励他去自由的交谈，这样他的语言表达能力也会得到提高。

个案研究法43086

个案研究法个案研究法就是以单一人对象进行深入研究的方法。个案研究的对象可以是个人，也可是一个组织或机构。前者如对一个或几个优等生或差生进行个案分析；后者如对某个先进班级或学校进行个案研究。个案研究用于教育领域，主要还是对学生而施。例如，有的学生才能特别优异或极端低劣，以常用的教学方法无助于其发展或进步；或者有的学生行为和情绪与一般学生不同，一般的教育方法不能改变其行为或性格。凡此等等都需要予以单独而深入的研究，以了解学生的实际情况或问题症结所在，诊断形成问题的原因，确定矫正的适当方法，以便使学生得到正常的发展。由于个案研究一般是对研究对象的一些典型特征作全面而深入的考察与分析，其过程与解剖麻雀相似，因此，人们还将个案研究法称为“解剖麻雀法”。另外，由于个案研究往往需要较长的时间对研究对象进行连续不断的追踪调查研究，故个案研究法，又称为“个案追踪法”。个案研究的基本方法教育个案研究可以根据不同的目的、内容和对象选择不同的方法来进行。现介绍几种基本的个案研究方法，供研究者选择使用。 1．追踪法所谓追踪法，就是指在较长的一段时间里，对某一研究对象进行有意识的跟踪，收集相关资料，揭示其发展变化的

情况和趋势的研究方法。追踪研究短则数月，长则几年或更长的时间。我国著名幼儿教育家和儿童心理学家陈鹤琴先生从他的第一个孩子出生之时起，就逐日对其身心变化和各种刺激反应进行周密的观察，用日记方式作出详细的文字记载，并拍摄了大量珍贵的追踪照片，连续追踪808天，积累了大量的研究资料，据此撰写了我国儿童心理学领域中的名著<《儿童心理之研究》。中国科学院心理研究所也曾采用个案追踪的方法，以智能超常的儿童少年进行了研究，证实了这些孩子绝大多数都受过优越的早期教育，遗传素质的差异只为他们的超常发展提供了可能性，而优良的教育和环境影响则是使这种可能性转化为现实性的最为重要的因素。这项个案研究为我国婴儿教育的开发与实践提供了科学的依据。个案追踪法主要适用于三种研究情境。一是探索发展的连续性。因为追踪法一般以相同的对象作长期的研究，通过追踪可以掌握研究对象的发展连续性。二是探索发展的稳定性。例如，研究智力测验分数的稳定性问题，即可从幼儿开始测量直至成年，由此可以看出智商是否具有稳定性。三是探索早期教育对以后其他教育现象的影响。总之，个案追踪是对相同的个案进行长期而连续性的研究，研究者能真实而直接获得研究对象发展变化的第一手资料，能深入了解个人或某一教育现象的发展情况，弄清发展过程中的个别差异现象。它对于研究青少年学生身心发展的顺序性、阶段性、成熟期、关键期，以及研究复杂教育现象的发展变化、某一教育理论的验证、某一教育措施的实施、某一新方法的探索、某些教育现象之间前后发展的关系等都

个案追踪检查方法

一、检查方法：个案追踪二、检查对象：选择一名住院时间长、治疗、护理、检查多的，重点的糖尿病或合并糖尿病的病人三、检查路径 1、查阅病人资料，了解相关医疗信息（病情、病程的发展、用药、护理） 2、访谈病人：了解护理评估、护理措施（用药管理）、风险管理、健康教育的落实情况 3、访谈管床护士：了解对病人病情的掌握情况（姓名、病情、病程的发展、用药、护理、当天重点的护理问题） 4、抽考操作（现场有时） 5、查看培训、考核记录，检查落实情况糖尿病专科护理检查指引一、检查方法：个案追踪二、检查对象：选择一名住院时间长、治疗、护理、检查多的，重点的糖尿病或合并糖尿病的病人四、检查路径 1、查阅病人资料，了解相关医疗信息（病情、病程的发展、用药、护理） 2、访谈病人：了解护理评估、护理措施（用药管理）、风险管理、健康教育的落实情况 3、访谈管床护士：了解对病人病情的掌握情况（姓名、病情、病程的发展、用药、护理、当天重点的护理问题） 4、抽考操作（现场有时） 5、查看培训、考核记录，检查落实情况

一、检查方法：个案追踪二、检查对象：选择一名住院时间长、治疗、护理、检查多的，重点的糖尿病或合并糖尿病的病人五、检查路径 1、查阅病人资料，了解相关医疗信息（病情、病程的发展、用药、护理） 2、访谈病人：了解护理评估、护理措施（用药管理）、风险管理、健康教育的落实情况 3、访谈管床护士：了解对病人病情的掌握情况（姓名、病情、病程的发展、用药、护理、当天重点的护理问题） 4、抽考操作（现场有时） 5、查看培训、考核记录，检查落实情况糖尿病专科护理检查指引一、检查方法：个案追踪二、检查对象：选择一名住院时间长、治疗、护理、检查多的，重点的糖尿病或合并糖尿病的病人六、检查路径 1、查阅病人资料，了解相关医疗信息（病情、病程的发展、用药、护理） 2、访谈病人：了解护理评估、护理措施（用药管理）、风险管理、健康教育的落实情况 3、访谈管床护士：了解对病人病情的掌握情况（姓名、病情、病程的发展、用药、护理、当天重点的护理问题） 4、抽考操作（现场有时） 5、查看培训、考核记录，检查落实情况

幼儿园个案跟踪观察记录表

幼儿园个案跟踪观察记录表班级小（5）班姓名曹可欣性别女观察日期12.6-12.12 记录老师王晓红实况记录曹可欣小朋友吃饭不专心，速度很慢。很多时候需要老师多次提醒，或者直接老师喂饭。对于自己不喜欢吃的菜，就会扒在一边不碰。情况分析与曹可欣妈妈沟通后了解到，在家里吃饭，一般都是奶奶喂。在家的时候，小朋友吃饭吃的慢，奶奶就很主动的喂饭。导致现在孩子在园吃饭需要老师多提醒，不会主动把饭放进嘴巴里，不会自己很认真的吃完一顿饭。措施与方法对于吃饭问题，我也及时的与曹可欣妈妈沟通。妈妈很配合，说在家会鼓励孩子自己吃饭，拒绝奶奶喂饭。在园，老师也会在与孩子单独沟通的情况下，多鼓励孩子自己吃饭，鼓励孩子不挑食。

实况记录吴翼飞常常小便小在身上，这都是由于吴翼飞小朋友的爸爸、妈妈、奶奶、爷爷平日里对吴翼飞太过宠爱，在家中什么事情都不让他做，都由他爸爸、妈妈、爷爷、奶奶来帮她做，导致才会出现吴翼飞小朋友这些不良情况。又由于，他们家周围没有和他同龄的幼儿，所以，吴翼飞妍朋友性格比较内向的一个因素。情况分析该幼儿是一个性格比较内向的小男孩，平时和小朋友之间很少交流，总是一个人玩耍，不爱和其他小朋友们一起玩。在学习方面比其他小朋友接受新事物的能力要较差，所以其他小朋友也就不太爱和他玩耍，这也使得他更加内向，不爱说话了。在日常的生活方面吴翼飞的生活自理也比较弱，吃饭时不愿吃完午餐，到最后总是要老师来喂他吃饭。午睡时，也不能独立的穿脱自己的衣裤，总是需要同伴们的帮助。天气冷了，小便时常要小在身上，而且不愿意告诉老师。措施与方法教育措施： 1、加强家园联系，让孩子的家长树立科学的育儿观念。 2、通过与幼儿家长的交流，让幼儿家长与我们老师相互配合，共同正确引导幼儿。效果反思通过两个月的适应，他渐渐融入这个集体的生活了，在平时生活中尽量让他自己动手。在园老师可以用自己的特殊身份在生活中像一位妈妈一样引导她、关心她。也要保持老师的理智。发现引导他改进不足。促进他各方面健康的发展提高生活的自理能力等。如生活中多一点安抚、也不妨对他的进步以亲亲额头、脸蛋予以鼓励。对他的错误也应该认真、严肃指出。

护理个案范本

护理个案学生姓名班级学号实习医院科室个案名称腮腺肿瘤指导老师口腔系

Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科室病室床号住院号民族籍贯宗教婚姻职业文化程度入院日期时间通知医生时间入院诊断记录腮腺多形性腺瘤时间入院方式步行从何处入院门诊二、护理病史病史简述【主诉】发现右侧耳垂肿物4年余，近1月增大【现病史】 4年前发现右耳垂前1.0cm直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012年11月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT提示：右腮腺占位，即收入院治疗。【既往史】平素健康状态：一般曾患疾病：胆囊炎传染病史：否认疫水接触：否认手术外伤史：子宫全切重要药物应用史：否认过敏史：否认输血史：否认【个人史】出生地：上海曾居住于/长期居住生活在：上海从事何种工作：无业嗜烟：无嗜酒：无冶游史：无【婚育史】已婚：结婚年龄：24岁配偶：体键患有疾病：无

生育史：妊娠：3次顺产：1胎早产：0胎死产：0胎流产：2胎难产急病情：无【月经史】已闭经【家族史】父：已故母：健在家族同样疾病史：无遗传病史：无子女及其他：育有1子，体健三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养：牙齿：正常口腔黏膜：完整营养状况：良好嗜好：无排泄情况：大便：正常小便：正常肢体：正常活动方式：卧床自理：全部活动：正常体位：自主睡眠/舒适：正常个人/家庭：对疾病的认识：部分认识态度：重视心理社会：焦虑就业状态：无业住院顾虑：无四、护理体检生命体征：T：36.℃P ：72次/分R：20次/分BP：132/87mmHg 意识：清醒定向力：准确语言表达：正常视力：正常听力：正常呼吸：正常皮肤：完整性：完整颜色：正常其他：无脱水：无

幼儿园个案追踪记录(共16篇)

2012-2013学年度第一学期大（1）班个案追踪记录观察个案背景：幼儿姓名：徐xx性别：男年龄：5岁情况分析：从孩子的阿姨那里了解到，孩子从小由外婆一个人照顾。爸爸妈妈已经离婚。孩子在婆婆的这种教育下也渐渐形成了任性、爱打人、脾气暴躁等一些不良的行为习惯。随着孩子的成长，妈妈担心孩子的这些坏习惯会影响孩子的健康成长。希望能通过老师的帮助，改掉这些坏习惯，帮助孩子愉快而正常的参与活动，形成良好的个性品质。跟踪时间：2012年9月现象记录：在自由活动时，孩子们总是带来自己喜欢的玩具，徐许杰最喜欢玩玩具了，只要一有空，总是围在玩具柜前张望、摆弄着。今天吃完饭，突然间听到一声响亮的声音，“这是我的汽车，不是你的。”我扭头看去，只见徐许杰一手把汽车拿在手里，藏在身后，而一边的龙龙心急的叫着。“徐许杰，你的玩具呢？”他对我的问题不作答，其他小朋友连忙说：他没有带玩具的。是啊！我这才想起来：徐许杰今天都没有带玩具来，于是，我问他：“你是不是最喜欢玩汽车呀？那你也把你最喜欢的玩具带来幼儿园，和大家一起玩，好吗？”看他不说话，我继续说：“这是龙龙的汽车，如果你想玩，应该对龙龙说什么呢？”在大家的帮助下，徐许杰不仅把玩具还给了龙龙，而且还对龙龙说：“我和你一起玩，好吗？”分析与措施： 1、与爸爸妈妈，家园一致地帮助徐许杰，教会他一些与同伴友好交往的技能技巧，如：想玩别人的玩具，要先对同伴说一句有礼貌的话：“把你的玩具借给我玩一玩好吗？”等等。 2、让爸爸妈妈为他准备一样喜欢的玩具带到幼儿园，满足孩子玩的愿望。跟踪时间：2012年10月现象记录：大型玩具是孩子最喜欢玩的游戏，每次游戏前，我都要提醒他们听到信号及时来排队，比比谁的动作快。可是，总有几个孩子要贪玩一会儿。记得徐许杰就是其中的一个，叫人头疼。今天，当我一拍手，示意孩子排队时，没想到徐许杰确是第一个，他还兴奋的提醒我：“我是第一个排队的。”可还没等我来得及高兴时，他却又走开了，走到队伍的后面和其他孩子玩了分析与措施： 1、肯定徐许杰能够控制自己的行为，赞同他及时排队的表现，增加他对自己的自豪感。让他进一步知道自己今后的努力方向。 2、及时与爸爸妈妈联系，请爸爸妈妈关注徐许杰能否控制自己这方面的情况，能及时加以引导和鼓励跟踪时间：2013年11月现象记录：镜头一：在集体活动时，孩子们都按老师的要求在动手操作，徐许杰却像疯了似的满教室到处跑，还破坏其他孩子的操作成果，使得那些孩子手足无措。镜头二：班里一位小朋友带来了一个熊宝宝的玩具，徐许杰非常想玩，但是由于很多孩子都不愿意和他一起玩，他只好一个人做在旁边。等了一会儿，他有点等不及了，就伸出手一把抢过来，结果把熊宝宝玩具扯坏了。带玩具的小朋友气愤地骂他：“你干什么呀？我不给你玩了。”

幼儿个案追踪观察记录表

幼儿个案追踪观察记录表班别大三班观察人（教师）何青观察日期 2011.10.18 幼儿基本情况幼儿姓名欧子睿家庭基本情况父亲学历高中幼儿年龄 5 母亲学历高中观察记录欧子睿在班里算是一个比较有个性和有攻击性强的幼儿，经常捣乱，小朋友告状对象最多的是幼儿之一就是他。为了找到减少其捣乱的次数的办法，我一直在观察他。今早他在图书区活动时，因为人多，他就和彭程拿着一本书到自己位置上看。看了大概五分钟，欧子睿便拿起书斜立起来，靠在椅背上，接着用手钻到书和椅背之间构成的三角体里，同时还哈哈笑起来。彭程见到后，也拿着自己的书立直，把欧子睿的书打开并放到自己的书上，他们的屋子就建起来了。以往，对欧子睿来说，只有他拿别人的东西，没有别人拿他东西的可能。可这次，他和彭程能友好的拿着书一起“盖房子”，刚好体现了他的进步。观察分析欧子睿在图书区人多的时候知道拿着书到自己的位置上和小朋友一起看，说明他学会了迁让；当他同意彭程拿他的书一起“盖房子”说明他愿意跟小朋友分享；而他们那书来“盖房子”则体现了再孩子眼里，书不仅拿来看，还可以拿来玩；在孩子的世界里，任何东西都有可能可以构建出他们所见过的经历过的。由此可见，幼儿的关键经验帮助幼儿构建其新的经验，从而成就了幼儿的成长。教育措施拟采取何种经观察发现，欧子睿捣乱的原因之一就是觉得无聊，如果他沉浸于他感兴趣的事，自然就不会去捣乱，因此解决他捣乱的办法是让他进行他感兴趣的活动。而他跟其他小朋友发生冲突的大部分原因是争抢玩具，其根本原因是没掌握好友好的交往技巧。其解决的办法是教会他友好的交往技巧，同时让他体验到跟其他小朋友友好相处的快乐，如以上案例。

护理个案查房

主要病情：患者于由轮椅推入病房，患者家属代诉于在家中睡眠时，患者因吸入过量煤烟，出现昏迷，立即送往红兴隆中心医院住院治疗（给予改善循环、高压氧治疗等对症治疗），40天后患者意识不清，四肢肌张力增高，骶尾部大面积压疮，前往住院治疗（具体用药不详），1个月后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高。7 月1日患者在家中无明显诱因，出现抽搐，家人立即将其送往我院神经内科住院治疗，6天后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高,骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，为进一步改善肢体功能障碍来我院，门诊以“一氧化碳中毒”收入我科。查体：T:37.2°C P:88次/分R：21次/分BP：120/70mmHg 既往史：有“胸腺瘤”手术史3年，“一氧化碳中毒”病史3个月。辅助检查：胸部CT示：右肺下叶炎症，胸骨固定术后。心电图示：窦性心动过速血回报示：白细胞：10.48*10^9/L↑ 治疗经过：入院后给予二级护理、低盐低脂饮食、运动疗法、病人发热，给予抗炎对症治疗，密切观察病情变化。现病情：病人入院第3天，T：38.2°C P：90次/分 R：30次/分 BP：130/70mmHg，现患者反应迟钝，四肢肌力3级，肌张力增高，双侧巴氏征阳性，自带尿管，骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，表面有渗出，未露骨组织，给予气垫床，每日涂抹生肌膏于压疮处，纱布覆盖，护士每两小时翻身一次，保持床单位清洁、干燥，嘱患者家属加强陪护，防止患者坠床。目前继续给予康复训练及抗炎对症治疗。

现治疗： 0.9%氯化钠 100ml头孢西丁钠2.0一日两次静点 0.9%氯化钠250ml，庆大霉素16晚单位一日一次膀胱冲洗患者现存的问题： 1.体温升高：与细菌引起肺部感染有关。 2.皮肤完整性受损：与长期卧床，被动体位有关。 3.躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。 4、潜在并发症：尿路感染责任护士希望解决的问题：压疮愈合病人的要求：自行站立行走问题一体温升高：与细菌引起肺部感染有关。主管护师： 1.患者应卧床休息，补充富含蛋白质，高热量，高维生素的清淡易消化饮食，鼓励多饮水。 2.高热寒战时适当增加被服，应用暖水袋等保暖（防止烫伤），高热者（38.5℃ 以上）于头部，腋下，腹股沟等处放置冰袋、头部凉毛巾冷敷等物理降温，或酒精擦浴降温，或遵医嘱给小剂量退热药，同时需补充液体，以防虚脱。 3.注意观察病情，遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。告知病人及家人高热常在抗菌药物治疗后24小时内消退，或数日内逐渐下降，使患者主动

小班个案追踪

2009学年度第一学期个案追踪小（1）班观察对象：许佳莹情况分析：许佳莹性格沉闷，胆小害羞，特别不自信。表现为对于老师的询问，总是以最简单的言语回答，更多的时候是通过掉头或摇头表示的；小朋友欺负她了，她会一整天闷闷不乐，却不敢向老师和小朋友说；上课时不爱举手发言，大家都高兴地做游戏，她却在一旁远远观看，不敢也不愿意积极参与；在孩子身上应该体现的好奇爱问，爱动手在她身上表现的不明显，对周围的事物缺少兴趣，在班级中她更多的是一名观望者而不是一名参与者。而且她动作也不灵活，走路走楼梯似乎都比别人慢。对老师的要求也领悟的比较慢。许佳莹虽然生活在看似完整的家庭，但是她们家庭关系并不怎么和谐，爸爸妈妈总是不再身边，主要照顾她的是奶奶和爷爷，但二人文化程度不高，在孩子的教育上也缺乏方式方法，对孩子过分溺爱和包办代替。培养目标： 1、鼓励她能融入集体中，乐意、愉快地与同伴共同游戏、学习、生活。 2、帮助她树立信心，愿意与同伴交往，感受与人交往的乐趣。 3、愿意在集体中较自然、大胆的表现，做事情灵活。个案分析1 一、跟踪时间：二月份二、观察记录：镜头一：有一个午间活动的时候，小朋友们都结伴在看书，折纸。许佳莹用完餐后就搬了小椅子过去，坐在一旁，静静的看着，有时剥指甲。加入的孩子也越来越多，都在投入地在玩，慢慢地我也发现佳莹一直在旁边观望，看到小朋友看着故事书有说有笑的，她也开始露出了不一样的表情,有时跟着她们一起笑，有时跟着她们一起伤心。镜头二：户外运动时，佳莹也一直扮演观众的角色，我们在做游戏，她总是原地站着，

叫了她她动一动，但一会过去又做了观众。就这样，佳莹总是沉默的站在一边…… 三、情况分析：许佳莹这种现象从小班开始已经出现了，我们也做了观察。出现这种情况原因很多：家庭原因，可能在家里总是与爷爷奶奶在一起，缺少父母的关爱，而且在家里也没有同龄的伙伴。个人原因：幼儿能力相对其余幼儿较弱，幼儿没有自信，不敢于人交流，所以她不愿意主动的融入群体一起游戏。但从孩子的表情可以看出，其实佳莹很想能加入她们，孩子们玩时的欢声笑语和行动已经感染了她，可是她不知道自己该用何种方式参加，也没有孩子们的主动邀请，她也不确定同伴们是否会接纳和喜欢她，所以她选择了观望。四、采取措施： 1、鼓励幼儿积极地参与其中，体验和同伴一起游戏的快乐。 2、教师有意识地邀请幼儿参与游戏，多给幼儿机会。 3、进行手拉手活动，让比较开朗的孩子带着她玩，让她不觉得孤单。 4、进行家园互动，鼓励家长对孩子进行正面引导，并提供机会让幼儿接触同龄同伴。五、取得成效：由于对佳莹的关注，和为她提供特别的机会，她慢慢地开始接受这个集体，并和个别幼儿开始交流，但范围并不是很大，只是偶尔看到她和几个小朋友一起说笑。我们还是要采取措施，让佳莹变的开朗，自信一些。不过现在的她有时不只是一个旁观者了，她也开始慢慢地参与到同伴的活动中。个案分析2 一、跟踪时间：三月份二、观察记录：镜头一：起床了，孩子们都自己穿好衣服，开始叠被子了，只有许佳莹慢吞吞地，终于等到把衣服穿好了，别的小朋友都出去了，她还摸索着，不知道怎么叠好被子，观察了一会，我一步一步地教给她。第二天，又是起床了，许佳莹还是和前天一样，不会叠被子。

幼儿个案跟踪观察记录

幼儿个案跟踪观察记录一观察教师：幼儿姓名：彤彤幼儿情况：彤彤小朋友极其好动，上课两三分钟注意力就会转移，容易受身边的事物所影响，窗外的脚步声就能转移他的注意力。好奇心强，自控能力差，并常伴有某种习惯性小动作，如咬指甲、吸手指、抠鼻子等，做什么事大都半途而废，有头无尾。有点口吃，与老师小朋友语言交流有障碍。个案观察记录： 2013年5月10日上课在上分享阅读课时，小朋友都积极举手回答问题。彤彤老是站起来，咬着手指头，一下又望望黑板，一下又望望其他小朋友，或是望着地板，神情游离不定，又像关注某个东西，又似在沉思，但他什么也没做，也不说一句话。其他小朋友在朗读时他并没有读，而且常常被外面其他事物所吸引，总把一只腿搭在旁边小朋友的椅子上，一下又去与旁边的小朋友嬉戏，或是打扰其他小朋友，当我提醒以后他才停止嬉戏，但眼神还是没有关注老师和黑板。 2013年5月15日---- 2013年5月18日就餐彤彤吃饭比较快，但是喜欢做些小动作，例如用勺子靠近旁边陈卓立的头发，有时把不爱吃的东西放在别人的碗里，他还是习惯性地到处望来望去，饭粒经常掉到桌子上、衣服上、地上。 2013年6月9日----2013年6月12日游戏彤彤喜欢和其他小朋友一样做游戏，但是常常注意力不集中，一下就到处望望，打扰其他的小朋友。在玩玩具时，其他小朋友都是安静的靠墙坐着玩，他总是喜欢一个人站着在窗前把玩具摆上去。每次收玩具时他从不会主动交过来，而且老师叫了很多次他就是不肯交，后来不想玩了他就随便乱放个地方跑了。分析研究： 1．小动作多，为手脚不停让其安静下来难度较大。 2．情绪不稳定自我控制能力差，举止行为缺乏思考和判断，意识不到到处乱跑的危险性。 3．存在着一定程度的学习困难，还有语言障碍—-口吃，讲话少。教育对策： 1．对父母的指导方案：孩子多动不是有意的顽皮而是对自己的行为难以控制，因此要对孩子有耐心，对缺点要反复帮助改正，对优点要及时表扬巩固。不管工作多忙都不能忽略

幼儿个案追踪观察记录表格模板

××幼儿园个案追踪观察记录表 2016学年第二学期班级大二班观察时间3月—4月观察对象SYY 观察者朱观察背景近期SYY小朋友较为调皮，喜欢“出谋划策”一些活动，引领一些小朋友玩危险游戏。老师向家长了解原因，及时沟通，及时作出反应，但是SYY 进步并不大，为了更好的知道他近期情绪以及行为变化的真实情况，我们开始对他展开了为期一个月的观察。观察目的 1、了解SYY小朋友的兴趣点，能从兴趣点入手，让其能静心。 2、找到近期变化的原因，及时和父母沟通，改正缺点。观察描述1 分析与策略这段时间爸爸不在家，SYY妈妈晚来接了，只有两个女孩子和SYY在一起，两个女孩子在玩贴贴纸，SYY从植物角回来，跑到女孩子面前说：“我们来玩捉迷藏吧！”女孩子刚开始兴趣缺缺，他又说：“随便哪里都能躲的，看谁躲的最好”女孩子听了心动了，陈孜绮首先说：“好”，然后就开始在教室里东躲西藏、跑来跑去。1、通过他和女孩子的对话，我们可以看出他很善于表达，而且非常聪明。因为这两位女孩子不够有原则，才会最后SYY的游戏被采纳。这时候同伴的监督和引导很重要，需要找一些稍微有原则的孩子和 SYY一起玩。 2、到处奔跑，表现出SYY精神处在亢奋时候，控制不住自己。老师可以安排一些活动给孩子。观察描述2 分析与策略区域时间到了，SYY选择了美工区，和几个男孩子一起做美工作品，他跟随着王家恒拿了一个纸芯和一张彩纸，先用彩纸包裹了纸芯，多余的用剪刀剪掉了，然后画了两个眼睛，就完成了。这时候王家恒还在制作，他左看右看，第三组走走，第四组走走，显得无所事事…… 1、从一开始选择美工区但是需要其他孩子带领可以看出SYY在艺术方面缺少想法，创造力不够。 2、从作品上来看，彩纸剪的坑坑洼洼，表示他的剪工并不是很好，手腕和手指力量还不能自己控制。需要多加练习。观察描述3 分析与策略盥洗活动，孩子们陆续去如厕、洗手，很多孩子现在洗手很随意洗手，甩手基本上就是随手甩两下，根本不看有没有旁人，所以经常地上弄得很湿。SYY洗手先打湿，关水龙头打肥皂，搓手冲净低低甩手，最后擦毛巾。步骤很对，有一次偷偷观察，他也是正确洗手。 1、从洗手方面来看，洗手不需要老师监督，说明他已经洗手养成了习惯。 2、这时候老师可以扩大他的优点，让他做洗手领头人，带领孩子一起正确洗手。

幼儿园个案追踪记录(共16篇).

2020年个案追踪观察记录范文汇编

个案追踪观察记录【一】观察时间：一、情况摘述王其森是我班的一个小朋友，在园时总是低着头，不肯说话，在幼儿园很少与小朋友交谈。针对这种情况，我们对他进行了如下观察：观察1：自选图书时，王其森总是总在小椅上，不肯去选图书，只是吸手指头。观察2：吃饭时，王其森把最爱吃的炸肉吃没了，可能还想要点，他瞪着眼睛注视着老师，老师问他，他只简单的重复了一句“要炸肉”。二、成因分析王其森的父母因都忙着自己的事业，无暇照顾孩子，王其森从小跟着爷爷长大，爷爷没文化，不会说普通话，教育的方法也不好，少了一份与孩子交流沟通的机会，久而久之，孩子的语言能力也不强，孩子的学习能力明显不如同龄的孩子，在同伴的眼里已是个被冷落的人，无法交谈的人，而他偶尔说一句话，还会招来一阵耻笑，时间一长，他更加难以启齿了。三、教育策略 1、利用多种资源，缩短与教师的距离。首先向他介绍了班上的三位老师，我们多给他创造与老师接近的机会，并让老师多于他交流，来园时牵牵他的小手，一段时间后，我发现他眼神里有了光彩，早晨来到班上时不再扭扭捏捏了，不再拉着妈妈不放了，有时还能看见他高兴的笑脸。 2、创造条件，让王其森多开口说话。一段时间以来，偶尔王其森冒出的一两句话，仿佛成来孩子的笑料，有的小朋友还特意模仿他的话语，经过一番情感渗透，孩子们的笑声减少了，为了能让他多说话，老师抓住与他接触的任何机会，多和他说话，“其森，你会自己穿衣服了”。王其森说：“妈妈教我穿的。”“其森，你和小朋友牵牵手做游戏吧。”王其森说：“我想和林岗牵手。”只要老师说一句，他就会顺着你的语气说，话语明显比以前多了许多。四、启示一个月来，王其森的性格变得活泼开朗了许多，每天来园不再哭哭啼啼了，有时还会闹一闹呢，语言交流的次数与数量明显增强，还能主动的参与集体活动。我想，在以后的日子里，我们会更加多对他引导，让他快快长大。个案追踪观察记录【二】一、情况描述：经过一个月的教育，王其森进步较明显，但他有一个坏习惯，极

护理个案查房

护理个案查房记录表

问题二皮肤完整性受损：与长期卧床、被动体位有关护士： 1.勤翻身协助卧床病人1-2小时翻身一次，以减轻对局部的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。 2.勤擦洗注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。 3.勤按摩每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再用双手或一手蘸少许75%酒精按摩。骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌肉。 4.勤整理床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。 5.勤更换及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。问题三躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。主管护师： 1 保持病人舒适体位。 2 翻身拍背，每2小时1次。 3 做好生活护理，定时喂饮食，大小便后及时清洁肛周及会阴。

4 躁动、意识障碍病人使用床栏、约束带，以防坠床。 5 保持肢体功能位置，并行肢体按摩。 6 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。问题四潜在并发症：尿路感染主管护师： 1.。 2.插管之前必须检查导尿包的有效期、气囊质量，以免在正常充盈范围内因质量问题而造成气囊破裂致膀胱黏膜损伤，要做好患者行为监管，避免患者不适或无意强行拉脱导管而造成尿道黏膜损伤。 3.严格无菌操作，动作轻柔，操作过程中始终保持一个无菌区域，不慎污染及时更换，切忌拔出的导尿管重新插入，以免感染。 4.导尿前首先清洗患者会阴部，特别是四肢瘫痪、大小便失禁者，反复冲洗以减少尿道微生物的数量。 5.在引流过程中发生脱落及渗尿，应采取无菌操作进行处置，并更换已脱落导管，保持床单清洁，集尿袋应放置在膀胱水平之下，注意在排放前后洗手防止逆行感染。护士长总结： 1.今天对105—17杨彩燕护理查房，患者此次以一氧化碳中毒迟发性脑病入院，伴压疮住院治疗护理。责任护士护理措施、健康教育到位，各班护士要按等级护理巡视病房，及早发现病情变化，及时报告医生，及时处理。 2、加强护理告知、健康宣教及疾病知识讲解，以保证患者得到高质量的护理，提高患者满意度。

个案追踪观察记录大班个案追踪记录20篇

个案追踪观察记录大班个案追踪记录20篇个案追踪观察记录观察时间：一、情况摘述王其森是我班的一个小朋友，在园时总是低着头，不肯说话，在幼儿园很少与小朋友交谈。针对这种情况，我们对他进行了如下观察：观察1：自选图书时，王其森总是总在小椅上，不肯去选图书，只是吸手指头。观察2：吃饭时，王其森把最爱吃的炸肉吃没了，可能还想要点，他瞪着眼睛注视着老师，老师问他，他只简单的重复了一句“要炸肉”。二、成因分析王其森的父母因都忙着自己的事业，无暇照顾孩子，王其森从小跟着爷爷长大，爷爷没文化，不会说普通话，教育的方法也不好，少了一份与孩子交流沟通的机会，久而久之，孩子的语言能力也不强，孩子的学习能力明显不如同龄的孩子，在同伴的眼里已是个被冷落的人，无法交谈的人，而他偶尔说一句话，还会招来一阵耻笑，时间一长，他更加难以启齿了。三、教育策略 1、利用多种资源，缩短与教师的距离。

首先向他介绍了班上的三位老师，我们多给他创造与老师接近的机会，并让老师多于他交流，来园时牵牵他的小手，一段时间后，我发现他眼神里有了光彩，早晨来到班上时不再扭扭捏捏了，不再拉着妈妈不放了，有时还能看见他高兴的笑脸。 2、创造条，让王其森多开口说话。一段时间以来，偶尔王其森冒出的一两句话，仿佛成来孩子的笑料，有的小朋友还特意模仿他的话语，经过一番情感渗透，孩子们的笑声减少了，为了能让他多说话，老师抓住与他接触的任何机会，多和他说话，“其森，你会自己穿衣服了”。王其森说：“妈妈教我穿的。” “其森，你和小朋友牵牵手做游戏吧。” 王其森说：“我想和林岗牵手。” 只要老师说一句，他就会顺着你的语气说，话语明显比以前多了许多。四、启示一个月来，王其森的性格变得活泼开朗了许多，每天来园不再哭哭啼啼了，有时还会闹一闹呢，语言交流的次数与数量明显增强，还能主动的参与集体活动。我想，在以后的日子里，我们会更加多对他引导，让他快快长大。年十月：一、情况描述：经过一个月的教育，王其森进步较明显，但他有一个坏习惯，极爱吸手指。他不仅在睡觉的时候吸手指，就是在平时学

子宫肌瘤个案追踪

知识点：一、子宫肌瘤定义：是发生于子宫平滑肌以及纤维结缔组织的良性肿瘤，是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，多见于育龄妇女，是卵巢激素依赖于肌瘤二、子宫肌瘤分类：按生长部位分：子宫体部肌瘤、子宫颈部肌瘤按肌瘤和子宫肌层的关系分：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤三、临床表现：①经量增多，经期延长：见于大的肌壁间肌瘤和粘膜下肌瘤②腹部包块：膀胱充盈时可扪及③白带增多④腹痛、腰酸、下腹坠胀⑤ 压迫症状⑥不孕或流产⑦贫血：长期经量增多引起四、贫血分度：分4度：极重度：Hb＜30g/L 重度：Hb 30-60g/L 中毒：Hb 60-90g/L 轻度：＞90g/L 女性常见缺铁性贫血

五、治疗方案：①随访观察：适用于肌瘤小，症状不明显，或已近绝经期者②药物治疗：适用于肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状不明显或者较轻者③手术治疗：肌瘤切除术：适用于年轻，有生育要求者子宫切除术：适用于肌瘤大，症状明显，保守治疗效果不佳，无生育要求者六、妇科术前护理常规：（一）观察与监测1．新入院病人，应立即测体温、脉搏、血压、体重，并记录，每日测体温、脉搏二次，连续三天。2．做好入院评估，女性病人评估月经来潮日期。（二）护理措施1．术前常规检查：完善各项术前检查、检验：如血、尿、粪常规，出凝血时间、输血常规、血型及肝、肾、心、肺功能等检查,以了解病情及身体器官的功能状态。2、术前准备：(1) 皮肤准备：术前一日沐浴、理发剃须（必要时）、修剪指甲等，并根据手术部位准确备皮。(2) 药物过敏试验：根据医嘱做好药物过敏试验并记录。过敏试验阳性应在病历上做醒目标记，并通知主管医生。(3) 胃肠道准备：术前一日通知病人禁食，禁水（一般手术前12小时禁食，术前4～6小时禁饮）；按手术部位,范围及麻醉方式，根据医嘱给予不同的肠道准备，并进行反馈记录。(4) 配血：根据不同手术情况，按医嘱备血。(5)术前健康教育：如练习床上大小便、深呼吸有效咳嗽排痰等，评价落实执行情况。告知麻醉方式以及手术后的注意事项，对手术可能留置的氧气导管，引流管,胃肠减压管，胸腔引流管等的重要性均作详细介绍(6) 休息：保证病室安静，各项治疗操作动作轻柔，为病人创造良好的休息睡眠环境，睡眠欠佳者可遵医嘱应用镇静安眠药。 3、心理护理：了解病人的心理问题，细致解释病人提出的问题，以通俗易懂得语言，结合病人的病种，做好解释工作。七、全麻护理常规：（一）观察与监测：1．监测脉搏、血压、脉氧，每30分钟一次，直至平稳（至少4次），并详细记录。2．观察神志、呼吸及恶心、呕吐情况，有异常及时汇报。3．保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。（二）护理措施：1．卧位：病人未清醒前，去枕平卧，头偏向一侧,使口腔中分泌物或呕吐物易于流出，清醒后根据病情取合理卧位。2．饮食：术后禁食6小时（消化道手术例外），清醒后按医嘱给予饮食。 3．躁动护理：麻醉恢复清醒过程中，病人可能出现躁动，应注意各种引流管、输液管的固定，防止滑脱或肢体受伤。拉起病床护栏，必要时使用约束带。4．根据医嘱吸氧。八、止痛泵使用注意事项：1. 密切观察患者呼吸，循环等生命体征。2. 注意液路的通畅，三通是否连接正确。3. 患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵，并实施相应的抢救措施。4. 患者有恶心，呕吐等副作用时暂时关闭镇痛泵，待症状好转后再开启。5．患者切口仍有疼痛时，按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。如果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛，与主管医师或麻醉科联系，并向患者做好相应解释。九、监护仪报警参数设置方法：