垂体瘤

第二章垂体瘤
垂体肿瘤相当常见，约占颅内肿瘤的15%。腺垂体的每一种分泌细胞与其特定的原始
干细胞均可发生肿瘤性病变。从增生、腺瘤到腺癌，可以是一种细胞演变而成，亦可以是
几种细胞演变而来，一种细胞分泌一种激素或几种激素，或几种细胞产生几种激素。在手
术切除的垂体瘤中以分泌生长激素、催乳素和阿片一黑素一促皮质素原(POMC)腺瘤占绝
大多数，催乳素瘤占1/3以上，促性腺激素瘤和促甲状腺激素瘤仅占不到5%。所谓无功
能垂体瘤不分泌具有生物学活性的激素，但仍可合成和分泌糖蛋白激素的a亚单位，血中
有过多a亚单位可作为肿瘤的标志物。
垂体腺瘤的分类根据:①激素分泌细胞的起源，如PRL, GH, ACTH, TSH, Gn/a
亚单位，可为单一激素性或多激素性，②肿瘤大小，可分为微腺瘤(直径<10mm)、大腺
瘤(直径>l0mm)，大腺瘤可向鞍外伸展，破坏蝶鞍和向鞍上浸润;③有无侵袭周围组
织;④免疫组化和电镜特征。无功能垂体瘤和促性腺激素瘤均为大腺瘤。垂体瘤手术切除
标本用免疫细胞化学染色法检测发现，发生率依次为PRL瘤、无功能瘤、GH瘤、GH-
PRL瘤、ACTH瘤、Gn瘤、多激素腺瘤、TSH瘤，绝大多数为微腺瘤。GH分泌瘤所致
肢端肥大症为大腺瘤。转移瘤来自乳腺癌、肺癌和胃肠道恶性肿瘤。
下丘脑位于垂体上方，有垂体柄将下丘脑正中隆起与垂体相连。下丘脑可分泌多
种释放激素(因子)和抑制激素(因子)，影响垂体的功能，在垂体肿瘤发生上起辅
助作用，促进瘤细胞增殖和分化;但大多数垂体瘤主要是单克隆生长，未见腺瘤有细
胞增生，腺瘤切除后症状可完全消失，完全切除后无激素分泌动态异常;复发与未切
除或余瘤有关。
垂体瘤发病机制涉及的因素有:①遗传:如多内分泌腺瘤病-1 (MEN1) , Prop-1过
多、转录因子缺陷，②下丘脑病变:如GHRH或CRH过多、多巴胺缺乏、受体活化可
能;③垂体信号转导突变:如生长因子和细胞因子作用异常;④癌基因活化或细胞周期调
节破坏;⑤抑癌基因丧失，癌基因gsp, Ras突变、PTTG-1;⑥环境因素:放射线作用，
雌激素应用;⑦靶腺(甲状腺、性腺、肾上腺)功能衰竭。
【临床表现】
垂体瘤尤其是具有功能的激素分泌瘤可有两种表现:一为占位病变的扩张作用;二是
激素的异常分泌，或分泌过多，或肿瘤增大压迫正常垂体组织而使激素分泌减少，表现为
继发性性腺、肾上腺皮质、甲状腺功能减退症和生长激素缺乏(表7-2-1).
垂体瘤的占位性病变可影响局部和邻近组织，垂体肿瘤直径大于Icm者一可因压迫鞍隔
而有头痛;若向前上方发展可压迫视神经交叉出现视力减退，视野

缺损，主要为颞侧偏盲
或双颞侧上方偏盲;向上方发展可以影响下丘脑而有尿崩症、睡眠异常、食欲亢进或减
退、体温调节障碍、自主神经功能失常、性早熟、性腺功能减退、性格改变;向侧方发展
则可影响海绵窦，压迫第3, 4, 6脑神经而引起睑下垂、眼外肌麻痹和复视，还可影响第
5对脑神经的眼支和上颌支而有神经麻痹、感觉异常等。在肿瘤发展的基础上可发生垂体
瘤内出血，称为垂体卒中，引起严重头痛、视力急剧减退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、脑
膜刺激征和颅内压增高。
【诊断】
详细病史询问和仔细的体格检查，包括神经系统、眼底、视力、视野检查，对于垂体
瘤的诊断提供重要依据。除垂体大肿瘤破坏蝶鞍骨结构，一般头颅X线检查缺乏特异性和
灵敏度，已被一些先进技术所取代。垂体肿瘤的诊断主要采用影像技术如CT, MRI，无
创伤性，费用低。MRI不仅可发现直径3mm的微腺瘤，而且可显示下丘脑结构，对于临
床判断某些病变有肯定价值。各种垂体激素(GH, PRL, TSH, ACTH, FSH/LH)及
其动态功能试验对诊断和鉴别诊断可提供一定的参考和疗效的判断。最终诊断决定于病理
检查，包括免疫细胞化学检测。，.
[治疗]
垂体瘤的治疗目标:①减轻或消除肿瘤占位病变的影响，②纠正肿瘤分泌过多激素;
③尽可能保留垂体功能。应从肿瘤的解剖、病理生理和患者的全身情况来研究具体治疗
措施。
(一)手术治疗
除催乳素瘤一般首先采用药物治疗外，所有垂体瘤尤其大腺瘤和功能性肿瘤，尤其压
迫中枢神经系统和视神经束，药物治疗无效或不能耐受者均宜考虑手术治疗。除非大腺瘤
已向鞍上和鞍旁伸展，要考虑开颅经额途径切除肿瘤，鞍内肿瘤一般均采取经蝶显微外科
手术切除微腺瘤，手术治愈率为70%-80%，复发率5%一15%，术后并发症如暂时性尿
崩症、脑脊液鼻漏、局部血肿、脓肿，感染发生率较低，死亡率很低(<1%)。大腺瘤尤
其是向鞍上或鞍旁发展的肿瘤，手术治愈率降低，术后并发症增加，较多发生尿崩症和腺
垂体功能减退症，死亡率也相对增加，可达l0%.
（二)放射治疗
垂体肿瘤采用常规放射治疗，外照射如高能离子照射、直线加速器治疗，在缩小肿
瘤、减少激素分泌作用方面的疗效不等，对于需要迅速解除对邻近组织结构的压迫方面并
不满意。放疗后随着时间的迁延，腺垂体的功能减退在所难免(50%- 70%)，依次有
GH, Gn, ACTH, TSH缺乏。放疗常作为手术治疗的辅助，伽玛刀治疗垂体瘤的疗效
待定。副作用有腺垂体功能减退症(需要长期随访并予激素替代治疗)、视神经炎和视力
减退以及

脑萎缩、认知减退。
(三)药物治疗
随着药物治疗的长期深入研究，现已知道催乳素瘤首先考虑溴隐亭((bromocriptine),
可使血中催乳素水平降至正常，肿瘤缩小，疗效优于手术，但停药后可以再现高催乳素血
症和肿瘤增大，故需长期服用。多巴胺D2受体激动剂培高利特(pergolide)和卡麦角林
(cabergoline)也有效。溴隐亭应用迄今未发现胎儿畸形，故对妊娠影响较小，但为安全
考虑，妊娠期仍宜停止应用。生长激素分泌瘤可应用奥曲肽，可使半数患者的血浆GH和
胰岛素样生长因子一1 (IGF-1)恢复正常。奥曲肽亦适用于TSH分泌瘤，可降低血清
TSH水平并缩小肿瘤。对于库欣病药物治疗可参考本篇第十三章。伴有腺垂体功能减退
者可用靶腺激素替代治疗，详见本篇第四章。
[附〕催乳素瘤
催乳素(PRI)分泌细胞占腺垂体细胞总数的15%-25%，妊娠期雌激素可使催
乳素细胞增加到70%，PRL分泌抑制因子为多巴胺，而多巴胺是由弓状核和脑室旁
核所分泌，多巴胺对PRL细胞起着张力性抑制作用。吮吸、应激、睡眠可增加PRL
分泌;原发性甲状腺功能减退症可使TRH增加，刺激PRL细胞分泌PRL;鸦片可刺
激PRL，而鸦片拮抗剂纳洛酮可阻断应激、吮吸和吗啡引起的PRL分泌增加。尸检
中垂体微腺瘤的发生率为6%-24%，而其中40%应用免疫染色法证明为催乳素瘤，
无功能的垂体大腺瘤中70%实为催乳素瘤，瘤体较大者血中PRL水平也较高。
30% -75%闭经一溢乳妇女有催乳素瘤。大约8%阳萎患者和5%不育男性可有高催乳
素血症，且血浆睾酮水平降低。
【临床表现]
催乳素瘤为最常见的垂体肿瘤，术后复发率高提示其发生与下丘脑功能异常有关。催
乳素瘤多见于女性且多为微腺瘤，仅7%-14%可继续生长;而在男性多为大腺瘤且肿瘤
侵袭性较强，男性表现为性欲减退和阳萎，往往比妇女表现月经紊乱要晚15-20年，因
而发现时肿瘤生长已较大，并可压迫正常垂体组织而有甲状腺、肾上腺、性腺功能减退。
高催乳素血症可以抑制排卵或缩短黄体期，引起不育，甚至有的以原发性闭经为表现。妊
娠可促使催乳素瘤生长，故部分催乳素瘤患者在产后才能诊断。高催乳素血症可抑制下丘
脑GnRH及垂体促性腺激素的脉冲式和周期性分泌，并阻断促性腺激素作用于性腺，可
有雌激素减少和骨量减少。男性高催乳素血症可在周围抑制睾酮转化为二氢睾酮，使阴茎
不能勃起。催乳素瘤尤其是大腺瘤可以压迫邻近组织而有视力减退、视野缺损、眼外肌麻
痹等，甚至有颅内高压、头痛、呕吐等。
[诊断】
催乳素瘤患者血清PRL一般>200ug/L，若>300ug/L则可肯定，但<200ug/L时应
检查

有无药物(酚噻嗪、三环类抗抑郁剂、甲氧氧普胺、α甲基多巴、雌激素等)的作
用、原发性甲状腺功能减退症、慢性肾衰竭和下丘脑病变等。应用CT, MRI扫描下丘脑-
垂体区有助于发现微小病变。特发性高催乳素血症应每6月查PRL和CT/MRI，有长期
随访而自然缓解者。
[治疗】
催乳素瘤除了占位性病变的影响外，主要临床表现与高催乳素血症是密切相关
的，通过增强多巴胺的抑制作用可以减少催乳素的分泌。溴隐亭为多巴胺受体激动
剂，可减少催乳素分泌，恢复下丘脑一垂体促性腺激素的周期性分泌，恢复卵巢对促
性腺激素的反应性，消除闭经和不育。嗅隐亭可伴肿瘤缩小。剂量可从每日2.5mg
开始，分2次，进食时服，剂量宜逐渐增加，每周增加不超过1.25-2.5mg/d，直到
临床奏效。一般日剂量为2.5-15mg，分2-3次服用。若月经已来后又出现停经3
天以上，即应检查是否怀孕，并考虑停药。溴隐亭可以缩小垂体瘤达1/2，术前应用
可便于手术切除，而术后长期应用可以预防肿瘤复发和高催乳素血症，应用4-6年
以上并无不良反应;但单独应用药物治疗者，停药后垂体肿瘤可恢复到原来大小。卡
麦角林亦可用。催乳素瘤的自然发展过程尚不清楚，大多数微腺瘤并不发展成为大腺
瘤，但需要长期随访。为解除大腺瘤的压迫症状，宜手术，必要时配合放疗和药物
治疗。
培高利特作用较溴隐亭强100倍，可使肿瘤缩小，月经恢复正常者达3/4以上，开始
药物治疗时应限制运动，避免周围血管扩张而促发直立性低血压。