第二章 消化系统实验室检查(1)

第二章消化系统实验室检查（1）

消化系统常用实验室检查主要包括粪便常规和隐血试验、肝脏生化指标、胰腺外分泌酶、肝炎病毒指标和肿瘤标志物等实验室检查，有助于对消化系统疾病的筛查、诊断、疗效观察及预后判断。

在消化系统实验室检查中，肝脏生化实验结果异常是临床上非常常见的患者求诊原因。临床医师如果对其认识不足，可能会遗漏潜在的肝脏疾病，而对其过度解读及随后的进一步评估检查，可能会给患者及家庭带来不必要的心理压力和经济负担。

第一节肝脏生物化学实验

肝脏生化实验（Liverchemistries）或称肝功能实验（Liverfunctiontests），是判断有无肝脏损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要临床检验指标。本节直接从异常肝脏生物化学实验入手，提供了肝脏生化实验异常诊断及评估的思路和应对策略，旨在帮助临床医师和医疗服务人员解决临床实际问题。

1血清酶检查

㈠血清转氨酶

氨基转移是氨基酸代谢中基本的生化反应之一，在机体内存在着多达60多种的氨基转移酶（amiontransferases），简称转氨酶（transaminase）。

丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）是其中最重要的两种。

【正常值参考范围】ALT 10～40U/L，AST 10～45U/L，AST/ALT=1~1.15（37℃）。

【临床意义】血清转氨酶升高是目前最敏感、最常用的肝细胞损伤标志酶。然而，血清转氨酶升高是非特异性的，解读其临床意义的要点如下：

1. 丙氨酸氨基转移酶升高状况：

（1）引起ALT升高的病理因素（升高程度及持续时间与细胞受损害程度及数量绝大多数情况下成正比）

1) 急性肝细胞损伤：急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性药物或毒物性

肝损害时，血清转氨酶明显升高，常常高于正常值上限的10倍以上。

2) 阻塞性黄疸伴有胆道感染（特别是化脓性胆管炎）时，转氨酶可明显

升高，也可高于正常值上限的10倍以上。阻塞解除后常在1～2周内恢复。

3) 慢性迁延性肝炎此血清转氨酶轻至中度升高；而慢性活动性肝炎，血

清转氨酶异常升高的程度较慢性迁延性肝炎明显，转氨酶常持续或反复升高。

4) 肝硬化活动期，血清转氨酶常有轻度或中度升高。

5) 自身免疫性肝炎

6) 脂肪肝

7) 体内多种疾病也可以出现转氨酶升高。如急性心肌梗死、多发性肌炎、

急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、胰头癌、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、流感、疟疾，甲状腺功能亢进，挤压综合征等。

（2）非病理情况是标本溶血，剧烈运动，油腻饮食或营养不良、饮食结构不合理，酗酒等，也会导致血清转氨酶升高。因此，遇单项转氨酶升高时，还要结合其它反映肝功能的指标(如血清胆红素、胆碱酯酶、白蛋白等)和肝胆脾B超检查结果综合判定是否有肝脏损害。

2. 血清天门冬氨酸氨基转氨酶升高

肝内的天门冬氨酸氨基转氨酶（AST）有2种同工酶，分别存在于肝细胞的线粒体（mAST）和胞浆内（sAST）。在肝细胞轻度病变时，仅sAST 释放入血；而当病变严重时，mAST也会相继释放入血。故血清AST活性随肝细胞损害的程度增高。

(1)病理性升高：

1) 各种肝病AST可增高，肝病早期和慢性肝炎增高不明显，AST/ALT

比值小于1。严重肝病和肝病后期增高，AST/ALT比值>1；由于酒精对肝细胞线粒体有特异性损害作用，以致血清中m-AST的升高较其他肝病更有特征性， AST/ALT比值常>2。m-AST与γ-谷氨酰基转移酶（GGT ），可共同反映酒精对肝的损害。

2) 由于AST在心肌细胞中含量最高，当心肌细胞受到损伤，AST会大

量释放到人体血液中。典型的征象是：心肌梗塞发病6～12小时显著升高，增高的程度可反映损害的程度，并在发作后48小时达到最高值，约3～5天恢复正常；

3) 其他疾病如心肌炎、肾炎及肺炎等AST也轻度升高

（2）AST非病理性升高：与ALT生理性影响因素类似，运动，进食，饮酒，熬夜等，都可引起AST升高，尤其剧烈运动后AST升高比例较高，需要加以甄别。非病理情况是标本溶血，剧烈运动，油腻饮食或营养不良、饮食结构不合理，酗酒等，也会导致血清转氨酶升高。

3.根据转氨酶升高的程度缩小诊断范围

虽然转氨酶水平高低与肝损害的严重程度并不平行，但划分转氨酶升高程度有利于缩小病因诊断的范围。根据转氨酶升高的程度，目前国际指南将转氨酶异常分为<2ULN、2~5ULN、5~15ULN、>15ULN和ALT>10000IU/L五种情况，并且提供了每种情况下的诊断流程。

首先，应进行病史采集和体格检查，停用肝损伤药物及戒酒。对于转氨酶小于5ULN者，应评估脂肪性肝病和病毒性肝炎的危险因素。对于转氨酶大于5ULN者，需评估急性肝衰竭风险。如果ALT大于10000U/L时，则需要评估中毒、缺血和横纹肌溶解的可能。

随后进行肝病相关的化验和检查，包括全血细胞计数、肝脏生化实验相关指标（AST/ALT、碱性磷酸酶、总蛋白、白蛋白、PT/INR）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型）、铁代谢组合套餐和腹部超声检查。转氨酶大于5ULN 时，需进一步查铜蓝蛋白、抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）和γ球蛋白。当转氨酶大于15ULN时，需进一步查单纯疱疹病毒（HSV）、EB 病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、抗肝肾微粒体抗体、IgG、血清药物和尿毒物。

如果上述检查不能确诊，转氨酶小于5ULN时可以选择复查。如果转氨酶仍持续升高，应进一步查ANA、SMA、γ球蛋白、铜蓝蛋白、α1抗胰蛋

白酶表型及可考虑基于病史进一步检查（如查乳糜泻、蜱媒传染病、甲状腺疾病和肌肉疾病）。如果仍不能确诊，考虑肝活检。当转氨酶大于5ULN 时，在病情稳定的情况下应考虑行肝活检。总之，应根据转氨酶升高的程度，采取不同的策略，遵循从常见病到少见病，从无创性检查到有创性检查的原则，循序渐进。见图1

图1 血清转氨酶轻、中度升高的检查流程

（二）碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）

碱性磷酸酶（ALP或AKP）是广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织经肝脏向胆外排出的一种酶。

【正常值参考范围】成年男性：20～115U/L，成年女性：20~105 U/L （动力学法，30℃）。

【临床意义】临床上测定ALP主要用于骨骼、肝胆系统疾病的诊断和鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。对于不明原因的血清ALP升高，可测定同工酶以协助明确其器官来源。

1.生理性增高

儿童在生理性的骨骼发育期，碱性磷酸酶活力可比正常人高1～2倍。处于生长期的青少年，以及孕妇和进食脂肪含量高的食物后均可以升高。

2.病理性升高

（1）骨骼疾病如佝偻病、软骨病、骨恶性肿瘤、恶性肿瘤骨转移等；

（2）肝胆疾病如肝外胆道阻塞、肝癌、肝硬化、毛细胆管性肝炎等；

（3）其他疾病如甲状旁腺机能亢进。