妊娠合并急性胰腺炎诊疗

妊娠合并急性胰腺炎诊疗指南

急性胰腺炎是由于胰腺消化酶被激活对胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。它不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。

随着人们饮食结构的改变，近年本病发病有上升趋势，常与胆结石伴发。急性胰腺炎可发生于整个妊娠期，以妊娠晚期及产褥期较多。重症急性坏死性胰腺炎发病急、病情重，威胁母婴生命。妊娠期急性胰腺炎产妇死亡率为33.3%，非孕期死亡率为22.2%。

1病因

急性胰腺炎的病因很多，胆道疾病最为多见，约占50%，其中胆石症占67%～100%。此病还可能与妊娠剧吐、增大的子宫机械性压迫致胰管内压增高、妊娠期高血压疾病、胰腺血管长期痉挛、感染、甲状旁腺功能亢进诱发高钙血症、噻嗪类利尿药及四环素等药物的应用、酒精中毒等有关。

不同程度的水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。根据病变程度的轻重，胰腺炎分成急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎两类。

2临床表现

1.腹痛

为本病主要临床症状，腹痛剧烈，起于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，并放射至背部。累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛，常在饱餐后12～48小时发病。疼痛可轻重不一，呈持续性，进食可加剧。水肿型腹痛数天后即可缓解。出血坏死型病情发展较快，腹部剧痛持续时间长，并可引起全腹痛。

2.恶心呕吐

呕吐剧烈而频繁，呕吐后腹痛不见减轻。

3.腹胀

以上腹为主，早期为反射性肠麻痹，严重时为炎症刺激所致。腹腔积液时腹胀更明显，肠鸣音减弱或消失，排便、排气停止，并可出现血性或脓性腹水。

4.腹膜炎体征

水肿型胰腺炎时，压痛只限于上腹部，常无明显肌紧张。妊娠期宫底升高，胰腺位置相对较深，使腹膜炎体征出现迟，且常不明显。出血坏死型胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广，且延及全腹。

5.发热

38℃左右，合并胆管炎时可有寒战、高热。胰腺坏死伴感染时，高热为其主要症状之一。胆源性胰腺炎可见黄疸，重症胰腺炎患者可出现脉搏细速，血压下降，低血容量乃至休克。伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促、困难和发绀，也可有精神症状、胃肠道出血（呕血和便血）。重症胰腺炎多有水、电解质及酸碱平衡紊乱和多脏器功能衰竭。少数重症患者左腰部及脐周皮肤有青紫色斑（Grey-Turner征和Cullen征）。

6.受胰腺坏死及炎性渗液的刺激

引起宫缩致流产、早产。胰腺炎症坏死组织及消化酶通过血循环及淋巴管进入体内各脏器，可致子宫胎盘血液循环障碍，导致胎儿严重缺氧或死胎。

3检查

血、尿淀粉酶异常。超声检查胰腺水肿。

4诊断

诊断同非孕期。对于妊娠期任何上腹部疼痛的病人均应考虑到急性胰腺炎的可能。根据临床症状和体征，结合血、尿淀粉酶异常以及影像学检查，有助于本病的诊断。

5鉴别诊断

妊娠期急性胰腺炎的诊断较非孕期困难。常会将其误诊为妊娠剧吐、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肝炎、肠梗阻及妊娠高血压等，须认真加以鉴别。

6治疗

妊娠期急性胰腺炎来势凶猛，病情进展迅速，预后极差，是妊娠期母婴死亡率较高的疾病之一。早期确诊重症胰腺炎是减低母儿死亡率的关键。

1.保守治疗

（1）禁食、胃肠减压。

（2）补液防休克。

（3）解痉止痛。

（4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂：药物虽能通过胎盘，但病情危重时仍须权衡利弊使用。

（5）抗生素。

2.产科处理

（1）预防早产早产率可达60%。

（2）密切监护胎儿宫内情况。

（3）对终止妊娠及手术时机、指征的选择：多数妊娠晚期重症胰腺炎可以用非手术方法治愈，待病情基本控制（约3～8.5天）后再终止妊娠。病情危重时亦可考虑立即剖宫产，终止妊娠，以抢救母儿生命。在治疗期间应严密观察宫缩情况，如孕妇已临产可自然分娩，如死胎可引产，胎儿窘迫但有生存能力应及时剖宫产。