2017年年度护理不良事件(1)

导管滑脱鱼骨图分析
要因一：导管风险评估、护理观察不到位
加强床头交接班
认真落实风险评估，评估患者有无拔管 倾向 加强巡视
要因二：专业知识及技术缺乏，医疗护理操作不当
措施：掌握防止导管滑脱的方法
妥善固定、明确标识
1
2
严格遵守护理流程：（1）变换体位 （ 2）与导管相关操作
要因三：未合理使用镇静剂
深静脉导管拉脱：共计2例
重症医学科：深静脉导管拉脱（1例） 报告时间：2017年8月26日06:30 事件经过：患者于2017年8月26日06:30自行翻身时， 不慎将右锁骨下深静脉导管拉脱，立即报告医生，给 穿刺点按压至不出血，继续观察穿刺点出血情况。 原因分析：护士责任心欠缺、未协助病人翻身、未在 床旁守护、对意外脱管风险评估不到位、对清醒病人 健康宣教不到位；病人不配合治疗、拒绝使用约束 带；置管时间过长、防护措施不到位、上班护士少。
•A 总结、处理： •护士长定期组织分析讨论会，针对脱管的原 因，制定完善的护理措施及各项规章制度，不 断改进工作方法，提高工作质量，杜绝脱管事 件的发生。护理人员应高度重视导管护理。 • 流程标准化 巡视频繁化 检查经常化 损害最低化
二、跌倒：15例（内一科7例、感染性疾病科3 例、外一科1例、外二科1例、内二科1例、中医 疼痛康复科1例、急诊科1例）
合计 Ⅱ级不良事件
外一科18例、内一科18例、外二科12例、妇产科8例、 儿科8例、内二科7例、感染性疾病科7例、急诊科5例、 重症医学科3例、消毒供应室2例、中医疼痛康复科1例、 手术室1例； 外一科（患者擅自使用热水袋致烫伤）
Ⅳ级不良事件
1例
外一科（患者自杀倾向）
2017年度护理不良事件类型柱形图
• 3.患者知晓导管滑脱预防知识。
• 4.完善导管滑脱防范设施，重点交接。
导管滑脱PDCA循环分析
• D 实施：
• 1. 护士长带领护士学习及考核患者导管滑 脱防范与报告制度。 • 2.护士对患者导管风险进行正确评分。
• 3.加强护士的责任心教育，认真观察引流 管是否通畅，避免受压及扭曲。避免患者 夜间睡觉时因翻身所致的脱管。危重患者 外出检查时妥善固定引流管，避免引流管 因引流瓶（袋）受到牵拉而脱管。
30 26 25
20
例数
15 15 10 10 8 5 5 4 4 8
3
3
2
1
1
0
导管滑脱 系列1 26
跌倒 15
输血、输 查对制度 液不良反 不严 应 10 8
针刺伤 5
收费错误 4
穿刺部位 患者不请 公共设施 皮肤异常 假外出 事件 4 3 3
坠床 2
烫伤 1
医疗设备 其他事件 事件 1 8
2017年度护理不良事件柱形图
导管滑脱PDCA循环分析
• 4.密切观察引流管周围皮肤及敷料情况，及时更换卷边及潮湿的敷 料，更换时注意无菌技术操作，防止感染。对于烦躁患者，适当约束 患者。
• 5.加强医护沟通，与医生探讨妥善的固定方法。
• 6.加强护患沟通，重视宣教患者及陪护人员导管滑脱的重要因素。操 作后要认真向患者及家属讲解持续置管的目的及重要性，下床活动、 突然改变体位、或搬动患者时如何保护引流管，以及一旦导管滑脱时 如何紧急处理并呼叫医护人员。讲解时针对不同接受程度的患者采取 通俗易懂的语言、反复多次，直至患者理解。
整改措施：发现拔脱后立即给用无菌纱布按压穿刺 点，按压8min，无出血；对于意识清醒病人加强健康 宣教，告知约束带及各导管留置的重要性，尽量做到 床旁守护，协助病人翻身，加强巡视，对拒绝使用约
束带患者尽量说服使用。
内一科：深静脉导管拉脱（1例）
报告时间：2017年9月10日09:10 事件经过：患者于06:20自行撕扯右侧颈部深静脉导 管至脱落，伤口无红肿、无活动性出血，无脓点附 着，给碘伏消毒，嘱患者家属按压10min至不出血为 止，继续观察。 原因分析：责任护士宣教不到位、没有交待清楚深静 脉导管的注意事项、巡视病房不到位；家属未照顾好 病人、患者及家属不重视管道护理的重要性；患者烦 躁，意识不清、有异物感，不舒服；深静脉导管留置 时间过长。
20 18 18 16 14 12 12 18
10
8 8 6 4 2 0 外一科 内一科 18 外二科 12 妇产科 8 儿科 8 内二科 7 8 7 7
5
3 2 1 感染性疾 病科 7 重症医学 消毒供应 中医疼痛 科 室 康复科 3 2 1 1
急诊科 5
手术室 1
例数
18
一、导管滑脱：26例（硬膜外镇痛泵自行脱出10例； 深静脉导管拉脱2例；尿管脱出5例；胸腔闭式引流管 脱出1例；胃管脱出5例；心电监护仪导联拔出1例； 留置针自行拔出1例；气管导管脱出1例）
应用人群：躁动、谵妄、不配合、管道不能耐受
措施：护士应密切观察患者的反应，提醒医生根据具体情况调节镇静 剂用量
要因四：健康宣教不到位
介绍导管的重要性，目前的治疗措施及患者需 要如何配合等知识
加上非语言交流方法
关注和分析患者对导管的感受
导管滑脱PDCA循环分析
• P 计划： • 1.护理部、科护士长督导科室学习患者管道滑 脱防范与报告制度、患者导管滑脱的防范措 施、导管滑脱的应急预案。 • 2.患者导管风险因素评估率100%。
2017年度护理不良事件 案例成因分析讨论会
护理部 杨丽明 2018年1月15日
事件类型
2017年度护理不良事件汇总
例数 科室
导管滑脱
跌倒 查对制度不 严
外一科7例、外二科5例、急诊科1例、重症医 26例 学科3例、内一科7例、妇产科1例、感染性疾 病科2例； 外一科1例、外二科1例、内二科1例、急诊科1 15例 例、中医疼痛康复科1例、感染性疾病科3例、 内一科7例； 10例
2017年度护理不良事件汇总
事件类型 例数 科室
患者不请假外出 公共设施事件
3例 3例
感染性疾病科1例、内二科1例、外一科1例； 内二科1例、妇产科1例、儿科1例；
坠床
烫伤
2例
1例
内二科1例、儿科1例；
外一科1例；
医疗设备事件
其他事件
1例
8例 90例 1例
儿科1例；
外一科3例、内二科1例、内一科2例、儿科2例；
整改措施：责任护士做好防脱管相关知识宣教；主管 医生留置胸管时应缝线固定。
胃管脱出：5例（外一科2例、重症医学科1例、内一 科1例、感染性疾病科1例）
外一科 报告时间：2017年4月7日09:00 事件经过：2017年4月7日01:30巡视病房时发现患者 将胃管自行拉脱，报告值班医生，嘱重新给留置胃 管，患者拒绝，经医生劝说无效，已向患者及家属交 待风险。
原因分析：患者不知晓留置胃管的重要性；患者初次 插胃管，感不适，造成心理、生理上痛苦；缺乏对留 置胃管对疾病的必要性的相关知识。 整改措施：加强留置胃管对腹部疾病重要性的宣教。
气管导管脱出：1例（重症医学科）
重症医学科 报告时间：2017年10月25日17:20 事件经过：患者烦躁，于17:20不慎将气管导管拉 出，立即报告值班医生，立即重新留置气管插管，并 给丙泊酚微量泵泵入及加强约束带约束。 原因分析：上班护理人员少、未规范使用约束带、意 外导管风险评估不到位；患者不配合治疗、烦躁不 安、烦躁患者未使用镇静药物。 整改措施：协助医生重新给气管插管；把患者双上肢 重新约束固定；遵医嘱使用丙泊酚注射液微量泵泵入 5ml/h。
输血、输液 不良反应
针刺伤 收费错误 穿刺部位皮 肤异常
妇产科4例、急诊科2例、感染性疾病科2例、 8例 手术室1例；
4例 外一科3例、外二科1例； 5例 外一科2例、外二科2例、妇产科1例；
外二科3例、内一科1例、妇产科1例、儿科2例、 感染性疾病科2例、急诊科1例；
4例 内二科2例、儿科1例、内一科1例；
硬膜外镇痛泵自行脱出：共计10例 2017年2月至5月，外一、外二科陆续发生硬膜外镇痛 泵滑脱，留置时间平均为15小时（正常留置时间为48 小时）。 原因分析：接手术病人时未认真观察胶布固定情况； 健康宣教不到位，以致患者及家属无防范意识；患者 出汗较多导致胶布易掉落。 整改措施：接手术病人时认真观察胶布固定情况，必 要时重新固定；加强对患者及家属防管路滑脱的健康 宣教；与手术室人员进行沟通加强对镇痛泵固定。
感染性疾病科：胸腔闭式引流管脱出（1例）
报告时间：2017年7月26日08:30 事件经过：患者于07:40起床发现右侧胸腔闭式引流 管自行脱出，呼叫医生立即到床旁，查看患者，患者 无特殊不适，穿刺部位完好，告知患者注意事项并交 代卧床休息。 原因分析：护士巡视不到位；固定不牢固；健康宣教 不到位；患者依从性差。
整改措施：加强对危重患者的安全管理；认真做好深 静脉留置导管的健康宣教，加强病房的巡视；交待患 者家属导管脱落会导致的风险，嘱家属照看好患者。
尿管脱出：5例
内一科：尿管脱出（4例） 报告时间：2017年12月11日08:30 事件经过：患者于12月11日04:30出现烦躁不安，不 慎将尿管拉出，拉出后查尿管完整，气囊无凹陷，查 看患者尿道外口无破溃，无出血，报告医生嘱继续观 察排尿情况，暂不做留置尿管处理。 原因分析：护士交待注意事项不全面、巡视病房不到 位、对管道护理的不重视；家属对病人照顾不到位； 患者烦躁不安、有异物感，难以接受；尿管留置时间 长。
整改措施：加强对患者的病情及生命体征的观察，认 真做好交接班记录；组织护士学习不良事件报告的内容 及相关程序；加强对留置尿管病人的巡视及注意事项的 交待。
外二科：尿管脱出（1例）
报告时间：2017年6月11日16:20 事件经过：2017年6月11日16:10护士在巡视病房时发 现1床患者尿管自行脱出，无出血，报告值班医生， 遵医嘱重新留置尿管。 原因分析：尿管固定不牢固；气囊内注水过少；健康 宣教不到位；巡视病房不到位。 整改措施：遵医嘱重新留置尿管；妥善固定，气囊内 注入盐水不少于15ml、加强健康教育、加强巡视。
• 7.增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
导管滑脱PDCA循环分析
•C 检查： •1.护士长或科室质控小组按质控标准检查护 士对患者导管脱管防范措施的落实情况。 •2.护士长考核护士对患者导管脱管风险评分 是否准确。 •3.护理部不定期抽查导管脱管防范措施的执 行情况。
导管滑脱PDCA循环分析
可能造成患者损伤
导 管 滑 脱 的 危 害
重插管率增加
增加院内感染的机会 住院时间延长、患者花费增加 危急患者生命导致死亡
导管滑脱发生的原因
1
2
3
导 管 因 素
医 护 因 素
Hale Waihona Puke Baidu
患 者 因 素
导管因素
1.导管的理化特性 2.导管的置入位置 3.导管置入的固定方法 4.导管的标识
患者因素
1.意识模糊不配合 2.舒适度差
• 在我们每天的护理工作中都要对病人携带的各种 管道进行管理,它们分别具有不同功能。常作为治 疗、观察病情的手段和判断预后的依据,它们被称 为“ 生命的管道 ”。
因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道,
使其各置其位，各司其职，从真正意义上来提高 护理质量。
• 导管滑脱的定义：主要是指胃管、尿 管、引流管、硬膜外镇痛泵管、气管 插管和经外周置入中心静脉导管 （PICC导管）等患者治疗、观察管路 的脱落。
事件发生回顾
病人基本情况介绍
患者，女， 72 岁，于 2017 年 6 月 22 日因尿 检异常 5 年余，近日查血肌酐 220umol/L，为 进一步治疗，门诊以“慢性肾功能不全”收入 院，既往有高血压、冠心病病史18年。 入院时护士评估：跌倒风险评分7分，告知留 家属 1 人陪护，已落实相关入院告知并签字。 防范措施：①使用床栏②起床时有人搀扶③地 面保持无水渍④告知病人穿防滑鞋⑤夜间开地 灯⑥走道无障碍物。
3.无法与医务人员有效沟通
医 护 因素
临床提供的导管 防滑脱知识不充 分 约束器具提供不 足 镇静药品备用不 足
导管风险评估能力不 足 护理观察不到位 交接班不到位 专业知识及技术缺乏 医疗护理操作不当 镇静、约束不当 未能满足患者舒适 宣教沟通不到位
工作过程中受到干 扰导致医疗流程不 规范 护理人员编制不足 ，岗位职责不清 护士培训考核不到 位