脑梗死标准病历病程记录出院记录

脑梗死标准病历病程记

录出院记录

SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

病史记录

科室：内3 病区：床号：住院号：1

姓名：Ⅹ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：ⅩⅩ出生地：Ⅹ

住址：Ⅹ

病史陈述者：患者本人

可靠程度：供参考

入院日期： 2012-01-17，09：30 记录日期： 2012-01-17，15：30

主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天

现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。

既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查

T ℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、

瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

病史记录

科室：内3 病区：床号：住院号：1 染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦

区、乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不

肿大。颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压

痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清

音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音

界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹

部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝

脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关

节无红肿、压痛，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，

眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口

角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四

肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反

射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。脑

膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。

辅助检查

头颅CT：患者拒绝检查（已签字）。

血常规（2012-01-17）：白血球×109/L，中性，血红蛋白150g/L，血小板

118×109/L。

心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。

B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。

入院诊断：脑梗塞

高血压病2级（极高危）

胆囊结石

心律失常——窦性心律不齐

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病史记录

科室：内3 病区：床号：住院号：1 2012-03-17 09：50 首次病程记录

患者ⅩⅩ，Ⅹ，Ⅹ岁，家住ⅩⅩ，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”于

2012-01-17 09：30入院。

病史特点：

1、患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅

CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时

自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。

7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上

述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门

诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发

热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，

无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无

夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。

2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血

压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结

石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会

程序进行。

3、体检：T ℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，神志清，头颅无畸

形、压痛。眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性

分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心率

71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统：神志清

楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵

敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛

咳。两侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射

存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基

征：阴

性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴

性。

4、辅助检查：

血常规（2012-01-17）：白血球×109/L，中性，血红蛋白150g/L，血