急性阑尾炎临床路径表单

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小儿急性穿孔性阑尾炎临床路径表单

小儿急性穿孔性阑尾炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性阑尾炎伴穿孔、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎（ICD-10：K35.002/K35.000）；行阑尾切除术或腹腔镜下阑尾切除术（CM-3：47.0902/47.0101）
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天
时间
□凝血全套
□血气分析、电解质
□腹部B超（必要时）
□腹部CT（必要时）
□手术医嘱
□术前0.5h预防性抗生素（二代头孢+甲硝唑）
长期医嘱：
□普通外科护理常规
□二级护理
□禁食
□胃肠减压（必要时）
□记24h出入液量
□心电监护
临时医嘱：
□补液支持
长期医嘱：
□普通外科护理常规
□一级护理
□禁食
□胃肠减压（必要时）
□上级医生查房
□
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□普通外科护理常规
□二级护理
□半流质
□抗生素（同术前）
临时医嘱：
□补液支持
□伤口护理
长期医嘱：
□普通外科护理常规
□二级护理
□半流质
□抗生素（同术前）
临时医嘱：
□复查血常规
□复查腹部B超
□伤口护理
□出院
护理工作
□
□
□
□
□
□
变异
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
护士
签名
住院第1天
（手术日）
术前
住院第1天
手术日
术后
住院第2天
（术后第1天）
诊
疗
工
作

急性阑尾炎临床路径表(腔镜)

□观察患者一般状况，切口情况
□患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气
□饮食指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第4天（术后第2天）
住院第5天（术后第3天）
住院第6-7天
□完成出院记录
□通知出院处
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□Ⅱ级护理
□半流食
临时医嘱：
□复查血常规及相关指标
长期医嘱：
□Ⅲ级护理
□普食
临时医嘱：
□通知出院
主要护理工作
□观察患者一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动，促进肠
功能恢复
□观察患者一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动，促进肠
功能恢复
□协助患者办理出院手续
□出院指导
（术后第4-6天）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□复查血常规及相关生化指标
□完成术后第2天病程记录
□观察患者切口有无血肿，渗血
□进食情况及一般生命体征
□切口换药
□
□完成术后第3天病程记录
□检查及分析化验结果
□检查切口愈合情况与换药
□确定患者出院时间
□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
□开具出院诊断书
主
要
诊
疗

阑尾炎护理路径

急性阑尾炎护理临床路径表
患者姓名：性别：年龄：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日
时间
住院第1天
（急诊手术）
住院第2天
（术后第1天）
住院第3天
（术后第2天）
主要
护理
工作
术前：
□入院护理评估
□监测生命体征
T____℃P____次／分
R____次／分BP____mmHg
□入院介绍：环境、规章制度、主任、护士长、主管医生、责任护士、贵重物品妥善保管、介绍病房设施及其使用方法
□近期避免剧烈运动，避免增加腹压，防止受凉感冒，保持大便通畅
护士
签名
口观察腹痛情况，指导活动时减轻伤疼痛方法
□观察肛门排气情况，肠蠕动恢复后指导患者进流食
□测量生命体征
□执行术后医嘱
□观察伤口敷料
口观察腹痛情况，鼓励下床活动
口观察患者睡眠情况，创造舒适环境
□肠蠕动恢复后进食情况，营养丰富的流质→半流→普食
护士
签名
时间
住院第4、5天
（术后第3-4天）
住院第6-10天
（术后第5-9天）
□遵医嘱给予抗生素、止血剂等药物治疗
□疼痛的护理，报告医生，解释术后疼痛的必然性，密切观察并发症，遵医嘱给予止痛剂
□观察伤口敷料情况
□引流管护理，妥善固定，防止逆流、扭曲、受压，观察颜色、性质、量
□去枕平卧6小时后改半卧位
□测量生命体征
□执行术后医嘱
□观察伤口敷料
□协助下床活动，介绍早期下床活动的重要性
□指导病人禁食水，完成急检血标本的采集
□戴腕带
□完成术前准备（备皮、皮试、更换病号服、术前抗生素的使用、排空膀胱）

急性单纯性(化脓)阑尾炎腹腔镜下手术治疗临床路径与表单(2020年版)

长期医嘱： □ 普外科护理常规 □ Ⅱ级护理 □ 半流食 □ 停用抗菌药物临时医嘱： □ 根据患者情况复查血常规
314
时间
主要护理工作病情变异记录
住院第 1 天（急诊手术日）要时） □ 在全麻腹腔镜下行普外科护理常规 □ 术前应用预防性抗菌药物 □ 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 □ 术前准ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ □ 术前宣教
□无□有，原因： 1. 2.
住院第 2 天（术后第 1 天）
□ 观察患者病情变化 □ 嘱患者下床活动以利
于肠功能恢复
□无□有，原因： 1. 2.
住院第 3 天（术后第 2 天）
□ 观察患者一般状况，切口情况
□ 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气
□ 饮食指导 □无□有，原因： 1. 2.
长期医嘱： □ Ⅱ级护理 □ 半流食临时医嘱： □ 复查血常规及相关指标 □ 观察患者一般状况及切口
情况 □ 鼓励患者下床活动，促
进肠功能恢复
□无□有，原因： 1. 2.
□ 评估术后恢复情况 □ 观察体温 □ 评价切口有无感染 □ 上级医师查房
长期医嘱： □ Ⅲ级护理 □ 普食
□ 观察患者一般状况及切口情况
□无□有，原因： 1. 2.
护士签名
白班
小夜班大夜班
白班
小夜班大夜班
白班
小夜班大夜班
医师签名
316
住院第 1 天
住院第 2 天
（急诊手术日）
（术后第 1 天）
□ 询问病史，体格检查
□ 上级医师查房
□ 书写病历
□ 检查伤口及腹部情况
□ 上级医师查房
□ 完成病程记录

急性阑尾炎(腹腔镜)__临床路径

急性阑尾炎中西医结合临床路径表患者姓名：患者年龄：住院号：病房病床号：入院时间：纳入路径时间：实际住院天数：主管医师：主管护士：住院费用：一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行腹腔镜下阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.诊断明确者，建议手术治疗；2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。

4.（四）标准住院日为≤7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性阑尾炎疾病编码；2.有手术适应证，无手术禁忌证；3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。

1.血常规、尿常规；2.凝血功能、肝肾功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.心电图；5.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

急性单纯性阑尾炎临床路径表单(1)

急性单纯性阑尾炎临床路径表单(1) 时间
住院第1天（急诊手术）
住院第2天（术后第1天）
住院第3天（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史，体格检查
□ 书写病历
□ 上级医师、术者查房
□ 制定治疗方案
□ 完善相关检查和术前准备
□ 交代病情、签署手术知情同意书
□ 通知手术室，急诊手术
□ 上级医师查房
□ 汇总辅助检查结果
□ 完成术后第1天病程记录
□ 观察肠功能恢复情况
□ 观察切口情况
□ 切口换药
□ 完成术后第2天病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ Ⅰ级护理
临时医嘱：
□ 术前禁食水
□ 急查血、尿常规（如门诊未查）□ 急查凝血功能
□ 肝肾功能
□ 感染性疾病筛查
□ 心电图
□ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片长期医嘱：
□ Ⅱ级护理
□ 术后半流食
长期医嘱：
□ Ⅱ级护理
□ 术后半流食。

急性化脓性阑尾炎临床路径表单

2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4天
（术后第3天）
住院第5～7天
（术后第4～6天，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□了解患儿的出入量
□检查患儿的一般情况及腹部情况
□检查伤口换敷料
□检查患儿的一般情况及腹部情况
□检查伤口换敷料
□完成出院小结
□交代患儿家长注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱
□一级护理
□半流质饮食或普通饮食
□抗菌药物
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察记录引流物
□记录尿便情况
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
重
点
医
嘱
长期医嘱
□一级护理
□饮水
□抗菌药物
□生理维持液
□静脉营养（必要时）
□保心肌（必要时）
□保肝（必要时）
□停保留导尿（必要时）要时）
□补充液体及电解质
□纠正酸中毒（必要时）
□止血药（必要时）
长期医嘱
□一级护理
□流质饮食或半流质饮食
□抗菌药物
□生理维持液
□静脉营养（必要时）
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2天
（术后第1天）
住院第3天
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□检查患儿的全身情况及腹部情况

阑尾炎临床路径

急性阑尾炎临床路径一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003）行阑尾切除术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）。

1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。

2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。

3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。

4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，明确有无阑尾周围炎或脓肿形成。

5.鉴别诊断：右侧输尿管结石、妇科疾病等。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）。

1.诊断明确者，建议手术治疗。

2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。

3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）疾病编码。

2.有手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1 天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+镜检；（2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图。

2.根据患者病情可选择检查项目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

急性单纯性阑尾炎临床路径

诊断依据
• 辅助检查腹部立位X片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成 • 鉴别诊断疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊疑似妇科疾病时，请妇科会诊
治疗方案的选择
住院标准日：小于等于七天
进入临床路径标准
术前准备（术前评估）1天，所必须的检查项目
急性单纯性阑尾炎
临床路径表单填写探讨
适用对象
第一诊断为急性单纯性阑尾炎（行急诊阑尾切除术）
诊断依据
• 病史转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）
• 体格检查体温、脉搏、心肺查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验
Байду номын сангаас
• 实验室检查血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶
预防性抗菌药物选择与使用时机
手术日为住院当日
术后住院恢复小于等于7天
出院标准
有无变异及原因分析

阑尾炎的临床路径护理版

八、、医嘱执行
长期医嘱：
□按普外科常规护理
□二级护理
□禁食禁饮
□监测生命体征
□其他医嘱
□临时医嘱：
□急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、指血糖、凝血功能、感染性疾病筛查
□急查心电图、胸片、
□使用抗菌药物
□其他医嘱
长期医嘱：
□观察生命体征及伤口情况
□术后常规护理
□二级护理
□禁食禁饮
□临时医嘱：
□测量生命体征：T:CP:次/分R:次份
BP:/mmHg体重：Kg
□评估病人健康状况（健康史、既往史）：
既往身体健康 □是□否
□术前心理护理
□卫生知识及手术知识宣教
□手木区域皮肤准备
□更换病员服，除去发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等
□核对腕带、手术部位
□填写手术病人交接记录单
□携带术中用物
□行急诊手术
急性单纯性阑尾炎临床路径表单（护理版）
适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术标准住院日：
姓名性别年龄岁科室床号住院号
时间
住院第1天（急诊手术）
术前与术中
术后]
主要护理工作
□建立入院病历，行卫生处置
□入院护理评估并记录，介绍病房环境设施、作息时间、探视制度、护士长及责任护士等
□向患者及家属交代病情观察及术
后注意事项
□术后体位：平卧，去枕6小时
□禁食禁饮
□密切观察患者病情，包括神志、生命体征、伤口敷料、、伤口引流、尿里等
□生活护理（二级护理）：床上擦浴、口腔护理、会阴冲洗
□留置管道护理及指导（伤口引流管、尿管）
□静脉补液。
□术后心理护理（患者及家属）

(小儿外科)急性单纯性阑尾炎临床护理路径表单(内容可编辑)

住院第 1 天住院第2天~术前1天手术日术后第1天~出院年月日年月日年月日年月日1.□建立住院病历 1.围手术期护理： 1.围手术期护理： 1.围手术期护理：2.完成入院评估：1.1级别护理：1.1级别护理：1.1级别护理：□基本情况□压疮□跌倒□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□管道□疼痛□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□生活自理能力 1.2基础护理：1.2基础护理：1.2基础护理：3.身份识别：□晨间午间、晚间护理□晨间、午间、晚间护理□晨间、午间、晚间护理□戴腕带□床头卡 1.3 皮试：1.3术前护理： 1.3 饮食：4.入院宣教：□阴性□阳性□无手术禁忌□普通饮食□治疗饮食□人员□环境□安全 1.4.饮食：□女性患者未在月经期□试验饮食□其他：□管理制度□普通饮食□治疗饮食□生命体征监测 1.4术后护理：5.级别护理：□试验饮食□其他：□术前用药□生命体征监测□特级护理□一级护理□其他：□必要时置管(胃管.导尿□静脉输液□氧疗□二级护理□三级护理 1.5辅助检查：□核对腕带；检查手术野皮肤及手术标识；禁饮、禁食情况；患者去除首饰、义齿、内衣等。

嘱患者勿化妆，排空膀胱□心电监护□防褥疮护理6.□基础护理□腹部X线片□直肠指检□胸片□心电图B超CT其□患者交接(遵照手术患者交接单进行)□管道护理□疼痛护理7.饮食：1.6术前护理：□准备麻醉床□协助生活护理□普通饮食□治疗饮食□标本采集1.4术后护理：□心理护理□试验饮食□其他：□活动、卧位指导□卧位、活动指导 2.专科观察与护理：8.标本采集：□预防压疮护理□生命体征监测□腹痛□便血□排便□排气□血标本□痰标本□营养状况评估□静脉输液□氧疗 3.出院指导：□大小便标本□手术耐受性评估□心电监护□管道护理□用药指导9.辅助检查：□生命体征监测□疼痛护理□心理护理□康复训练及注意事项宣□胸片□心电图□B超□呼吸道准备□术后评估□嘱患者按时换药、拆线□CT□其他：□胃肠道准备2.专科观察与护理：□嘱患者定期复查10.专科观察与护理：□手术区皮肤的准备□腹痛□便血□排便□排气□告知电话回访□腹部压疼□腹部反跳疼□配血准备3. □健康教育指导□协助办理出院□恶心□呕吐□腹泻□心理护理4.有无变异：□有□无 4.□其他：11.□健康教育指导□其他：5. □其他：12.有无变异：□有□无 2.专科观察与护理：13□其他；□腹部压疼□腹部反跳疼□恶心□呕吐3.□健康教育指导4.有无变异：□有□无5.□其他：评价： □完成评价： □完成评价：□完成评价：□完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成签名：签名：签名：签名：（小儿外科）急性单纯性阑尾炎临床护理路径表单（内容可编辑）患者：姓名：性别：年龄：床号：住院号：。

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主要
护理工作
□入院评估：一般情况、营养状况、
心理变化等
□术前准备
□术前宣教
□观察患者病情变化
□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复
□观察患者一般状况、切口情况
□患者下床活动，观察患者是否排气
□饮食指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1、
2、
□无 □有，原因：
1、
2、
□无 □有， Biblioteka 因：1、2、护士
签名
医师签名
□鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复
□协助患者办理出院手续
□出院指导
病情变异记录
□无 □有，原因：
1、
2、
□无 □有，原因：
1、
2、
□无 □有，原因：
1、
2、
护士签名
医师签名
住院第2天
（术后第1天）
住院第3天
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史，体格检查
□书写病历
□ 上级医师、术者查房
□ 制定治疗方案
□ 完善相关检查和术前准备
□向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书
□ 通知手术室，急诊手术
□ 完成手术记录和术后病程记录
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
□上级医师查房
□确定患者出院时间
□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□半流食
临时医嘱：
□复查血常规及相关指标
长期医嘱：
□三级护理
□普食
临时医嘱：
□通知出院
主要
护理
工作
□观察患者一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复
□观察患者一般状况及切口情况
□汇总辅助检查结果
□完成术后第1天病程记录
□观察肠功能恢复情况，酌情开始进食
□观察切口情况
□切口换药
□完成术后第2天病程记录
□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□治疗性抗菌药物使用
临时医嘱：
□术前禁食水
□手术医嘱
□药物过敏试验
□急查血、尿常规、大便常规（如门诊未查）
急性阑尾炎临床路径表单
急性阑尾炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性）（ICD-10:K35.902/K35.101
/K35.003）
行阑尾切除术
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7-10天
时间
住院第1天
（急诊手术）
时间
住院第4天
（术后第3天）
住院第5天
（术后第4天）
住院第6-10天
（术后第5-9天）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□复查血常规及相关生化指标
□完成术后第3天病程记录
□观察患者切口有无血肿、渗血
□观察患者进食情况、生命体征
□观察切口情况，有无感染
□检查及分析化验结果
□检查切口愈合情况与换药
□切口一期愈合，7天可拆线出院；继发切口感染的，可开放切口，局部换药并延长住院时间
□急查凝血功能、肝、肾功能、电解质、血糖
□感染性疾病筛查（术前抽血留标本）
□急查心电图、胸部X光片
□血、尿淀粉酶（必要时）
□腹部B超、立位X光片（必要时）
□术后标本送病理检查
□术中局部渗出物细菌培养及药敏试验（有条件时）
长期医嘱：
□二级护理
□术后半流食
长期医嘱：
□二级护理
□术后半流食
临时医嘱：
□根据患者情况决定检查项目