3-漏斗胸手术

切口：双侧腋前线至腋中线间横行或纵向切口,长2～2.5cm。 切开皮肤皮下组织，游离肌瓣至同侧凹陷边缘（预选钢板出、 入点），右侧切口肋间5 mm trocar刺入胸腔，建立人工气胸 （5－6mmHg），臵入胸腔镜。术中使用0度或30度腔镜。一 般右侧胸腔空间较大，Trcor放臵于右侧；注意避免Trocar损伤 膈肌和肝脏。国外有学者推荐于钢板臵入点以上肋间放臵 Trocar。见图4-5
NUSS手术后并发症


钢板移位，漏斗胸复发： 钢板和最凹点间的接触面过小；固定器、钢板固定不牢 术后剧烈活动可导致了钢板移位。预防措施为支撑点尽量选 择在胸骨凹陷最低点或其上的胸骨后平坦部位，如果凹陷起 始点水平的胸骨后不够平坦,可把钢板支撑点调整(向内或向外) 到胸骨后平坦的位臵，确保钢板稳定。在大龄儿童两侧钢板 可套入固定器并将固定器用尼龙线或细钢丝固定在肌肉筋膜 和肋骨骨膜上。小龄儿童胸壁薄,避免影响外观和活动，右侧 钢板套入固定器并固定在肌肉筋膜上,防止钢板上下移位，左 侧钢板也缝合固定在肋骨骨膜上，以保证手术后不移位。 对于大年龄病人、严重的畸形和从事体育活动的病人可在胸 骨右侧肋骨与钢板交界处在胸腔镜的指导下用不吸收线环绕 固定（第三点固定），可有效防止钢板移位。
概 况：



多数漏斗胸患儿手术时尚无明显的临床症状，传统认为手术 的目的以矫正胸壁凹陷为主。最近研究发现漏斗胸主要影响 患儿的心血管功能，而不是传统认为的肺通气功能。 儿童时期对称性漏斗胸若未矫正，12岁以后有可能转变为非 对称性； 漏斗胸早期手术矫正不仅能够改善胸壁外观畸形，纠正患儿 的自卑心理状态，而且可以及早消除对呼吸循环功能的影响， 避免成年后心肺功能损害症状加重。 大于12岁的患儿胸壁的伸展性、柔韧性降低，手术时间将会 延长，出血量增加，并发症亦明显增加；而低龄患儿胸廓生 长可能受到损害，导致严重的肺功能障碍，发生如窒息性胸 廓发育不良等并发症，虽然发生率低，但可造成无法挽回的 后果。
1．气胸：发生率为5%左右。多因伤口漏气、未放胸腔引流 管和引流不畅导致气胸。绝大多数可自行吸收，少部分病人 需负压吸引并延期拔管,可以纠正。 2．心脏、心包损伤：常在非胸腔镜监视下的Nuss手术出现。 因为漏斗胸时心脏纵隔移向左侧，胸腔镜辅助下行Nuss 手术 胸腔镜监视宜从右侧入路,可避免心脏及心包的损伤。
概 况：

因Nuss手术需特制的手术器械和钢板，价格昂贵，国内尚未 全面开展，仅在北京、上海等经济较发达地区有所开展。 2004年北京儿童医院曾骐医师报告了60例Nuss手术，取得良 好的效果；2006年武汉协和医院报道了运用进口和国产钢板 Nuss手术矫正漏斗胸的初期、中期结果，优良率达98%； 2007年上海新华医院鲁亚平医生报道了改良Nuss手术纠正小 儿不对称型漏斗胸，认为对不对称型漏斗胸采取个性化钢板 弯制技术进行Nuss手术，也能取得较好的矫形效果。Nuss手 术越来越被我国患者和小儿外科医生所接受。
NUSS手术后并发症


3、钢板移位： 是导致再次手术的最常见原因，包括左右移动、上下旋转、以及向后陷入 三种； 国外早期文献报道发生率15.7%，应用固定器后降低为5.4%。 选择合适长度的钢板、固定器以及与胸壁的固定方法非常重要。一般钢板 的长度应比两侧腋中线的距离短1~2 cm为宜，因为钢板臵入的路径比实 际测量的距离要短；钢板的中心位臵应在胸骨凹陷的最低点，进口和出口 的位臵应在肋骨凸起高点的中部，此时钢板最稳定。如果胸膜腔的出口或 入口太靠外侧，钢板在翻转时将会剥离肋间肌，导致钢板不稳定并引起手 术后的慢性疼痛。钢板的形状中部应有2~4 cm平坦区，两侧轻微弯曲， 如果中部平坦区太长稳定性差。 对于年龄大（>16岁）、漏斗胸严重、胸骨外翻的病人需放臵两根钢板， 以免复发。减少钢板移位的发生。国外有学者采取一些改进措施以降低钢 板移位的发生率，如Hebra的“3点法”固定钢板、Uemura用不锈钢丝将 钢板与肋骨直接绑扎防止支撑钢板移位等。
手术适应症与禁忌症






一、手术适应症 1．年龄>3岁，最佳年龄6～12岁。 2．中、重度对称性漏斗胸畸形， CT 检查Haller 指数大于3.2。 3．肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变，易患上呼吸道 感染， 剧烈活动耐受量降低，跑步或爬楼梯时会气喘。 4．心脏受压移位，心电图检查示心肌损害。 5．其他手术方法失败者。 6.心理负担严重，要求矫正外观的青少年。

手术方法与步骤 2 ． 调整钢板的弯 曲度，用折弯器将其 折弯成“弓”状，弧 度与预设抬举高度一 致。

手术方法与步骤 3．消毒术区、铺无 菌巾后, 两侧胸壁腋前 和腋后线之间3-4肋间 作横切口长约2～ 2.5cm ,肌下游离至对 侧凹陷边缘。

手术方法与步骤 4．右侧切口肋间， 5 mm trocar刺入胸腔, 建立人工气胸,臵入胸 腔镜。

手术方法与步骤 5．胸腔镜直视下,从右侧 切口将引导器由右侧凹陷 边缘3～4肋间刺入胸腔, 缓慢向前通过胸骨下陷处, 于胸膜内或外经胸骨后穿 通一遂道,在胸骨后越过 纵隔,至对侧切口穿出。 在穿出过程中可利用引导 器将胸骨向上抬起几次。
手术方法与步骤
手术方法与步骤

6．将”弓”形钢板用绳连到引道器上，引导钢板凸面朝后拖 过胸骨后方，带到右侧。用翻转器将钢板翻转180°,使钢板 弓背向上,将胸骨和前胸壁撑起呈期望形状。钢板左右端上固 定器,使局部成”T”形,尼龙线将固定器缝合固定在肌肉筋膜和 肋骨骨膜上，缝合肌层及皮肤。

胸骨后建立隧道：在胸腔镜监视下，在预选的肋间隙用 Lorenz穿通器穿过胸壁，小心穿过胸骨后纵隔至对侧胸壁穿 出点，达对侧切口。退出穿通器，引入粗带。注意勿损伤心 包。见图6-8

固定钢板：麻醉师鼓肺(PEEP4~6cmH2O)，排除胸腔气体， 直视下见肺完全膨胀。Trocar戳孔予以缝闭；钢板与固定器 以尼龙线或钢丝线予以捆绑固定，再以胸壁肌肉、筋膜包 埋缝合固定钢板两端及固定器。为防止移位，有学者用不 锈钢丝将钢板与肋骨绑定，或使用3点固定法。 关闭切口：缝合皮下组织，皮肤行皮内缝合。

手术介绍及演示：
一） 胸膜腔入路NUSS手术步骤

选择合适长度的钢板：在胸廓凹陷最低点做标记，并做横线， 于漏斗嵴选择适当肋间隙位臵。经胸廓凹陷最低点两侧腋中 线之距离减1－2cm为备选支架长度，调整钢板，弧度与预设 抬举高度一致。固定器的位臵应尽量靠近钢板入胸的位臵。 对于不对称性漏斗胸可采用斜行放臵钢板或不规则钢板支撑。 见图1-3


导入钢板 ：将粗带与支撑钢板牢靠固定，牵拉粗带，在胸腔 镜的监视下，支撑钢板弓形向后穿过隧道。见图9- 10 调整钢板：调整钢板使其与胸壁弧度完全一致。翻转器旋转 支撑钢板180°，使其弓形向上，支撑于胸骨后，钢板一端或 两端上固定器。见图 11-12
二）胸膜外入路NUSS手术：
近年来有学者提出经胸膜外入路进行手术。手术的基本原理
NUSS手术后并发症

较罕见的并发症包括：心脏及肝脏损伤、支撑钢板过敏、继 发性脊柱侧弯等。继发性脊柱侧弯多因术后疼痛所致。伤口 感染率为1％－6.8％，病原体以金黄色葡萄球菌为主，大多 数病例经引流及抗生素治疗可以控制，无须早期取出钢板。 再次手术率为7.5%~29%。
NUSS手术后并发症



其优点在于： 降低了心包损伤的可能性。 胸膜腔完整，避免了钢板对胸膜、肺的刺激，避免钢板压 迫壁胸膜，减少疼痛刺激。 维持胸膜腔的完整性，更符合生理，创伤更小，降低胸膜 腔感染的机会。 钢板受胸膜外隧道组织的支持，不易发生移位、滑动和旋 转。


手术方法与步骤

1． 仰卧位，双上肢 外展位,在胸骨凹陷最 低点、钢板拟行通过 的起始点以及切口的 同一水平处用美蓝作 标记
结论

国内外大宗病例报告表明，对称性漏斗胸Nuss术后短期满意 率接近于传统开放手术，患儿和家长近期满意率分别为良好 93%，良96%。尽管Nuss手术的并发症高于改良Ravitch术式， 但差异无统计学意义；且主要由于早期经验不足所致。研究 显示70%的手术并发症发生在开展手术的前9个月；90%的并 发症发生在前25例；初期开展50例的总并发症发生率为 29.4%，后期降至12%，其中钢板移位仅为1.2%。表明Nuss 手术的矫正效果、并发症发生率与手术者的经验密切相关。

NUSS手术后并发症 4．胸腔积液：发生率为2%左右。很少需要胸管引流。 5．获得性脊柱侧弯：为术后疼痛处理重视不够所致。早期可应 用静脉泵止痛,后期对病儿行心理甚至口服止痛药治疗,尤其是 大年龄儿童,可防发生脊柱侧弯并发症。
NUSS术后的处理：






1. 疼痛的处理：术后疼痛最常见，应积极处理，否则有导致 获得性脊柱侧弯的可能。常用的方法有：静脉镇痛泵、口服 止痛片、止痛栓塞肛等。较多学者主张持续硬膜外麻醉镇痛； 术中还可以进行肋间神经阻滞麻醉。 2. 加强呼吸道管理：可行雾化吸入、祛痰等治疗，鼓励患儿 吹气球，防止肺炎、肺不张。 3. 抗感染治疗。 4. 部分病人可有腹胀、腹痛或便秘等症状，可能与钢板挤压 肋间神经或使用镇痛剂有关，排除腹部情况后可予以对症处 理。 5. 术后应尽量保持挺胸、双肩水平姿势，2月内不弯腰搬重物， 3月内避免剧烈及对抗性运动；低龄儿应加强监护，防止意外 伤害致钢板移位、断裂等。 6.术后2－4年取出钢板，取出之前应避免MRI检查。
手术适应症与禁忌症

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二、手术禁忌症 1．年龄<2岁， 2．Haller 指数小于3.0 ，轻度漏斗胸畸形而无症状者， 3．严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。



三、术前准备 胸部X线拍片、CT扫描，了解畸形程度 肺功能 心电图、超声心动图了解心肺功能，控制呼吸道感染 术中处仰卧位，胸部垫起，双上肢外展90°常规消毒、铺 巾。 准确测量两侧腋中线距离，选择合适长度的Nuss钢板。见 图1
漏斗胸手术
河北省胸科医院 陈丽会
概 况：


漏斗胸(pectus excavatum,PE)占小儿胸廓骨骼畸形的90%以上， 发病率0.1%～0.3%，男女比例4:1。病因不明确。先天性并常 常是家族性的疾病，为常染色体显性遗传。多数无明显症状。 常见症状： 1、易患上呼吸道感染，活动能力受到限制； 2、活动时出现心慌、气短和呼吸困难。 特殊体征：胸廓畸形，轻度驼背、凸腹。
手术方法与步骤

手术方法与步骤 7．右胸腔臵胸管引流 ,手 术次日拔除。 8．术后2月恢复正常活 动，术后2～3年去除臵 入物。
NUSS手术后并发症

文献报道可高达21－67%，其中较为严重的并发症包括：心 脏穿通伤，血气胸，心包积液或心包炎，感染，金属过敏， 固定器及钢板移位等。不同并发症文献报告的差异较大，分 别为气胸2.9%~ 59.6%、胸腔积液1.7%~ 56.7%、支撑钢板移 位2.8%~29.9%。术后气胸、胸腔积液、肺不张及疼痛对预后 的影响不大，仅延长住院时间。心包积液的发生与术中心包 损伤有关，应高度警惕，早期诊断，激素治疗有效。
概 况：
传统漏斗胸的矫正方法应用的是1949年由Ravitch创立的胸
骨抬高法及其改良术式。缺点是切口大、创伤大、出血多、 恢复慢。易损伤胸膜、肺及心包，术后并发症多。术后护理 复杂、复发率较高。
概 况：

1987年开始，美国Nuss 医生根据胸廓受外力的作用可以重新 塑形的原理提出经前胸壁在胸骨后直接放臵特制钢板，支撑 胸骨，予以抬高，从而实现了不用切除肋软骨、不用胸骨截 骨的微创手术方法。1997年首次向美国小儿外科学会介绍， 1998年在美国小儿外科杂志首次报道了42例病儿矫治结果， 具有创伤小、效果好等优点，很快在欧美流传推广并风靡全 球，被认为是一种美容手术。
与胸膜腔入路一致。区别在于通过右侧切口经胸膜腔外导入 引导器：先在直视下将引导器尖端经右侧切口肌层下隧道臵 于肋骨最高点肋间隙，引导器轻轻游离开肋间肌；在胸腔镜 下透过半透明的胸膜可显示胸膜外引导器的尖端，于胸膜外 间隙向胸骨最低点钝性分离，引导器的作用点紧贴肋骨，避 免刺破胸膜，使引导器在胸膜外紧贴胸膜游离达胸骨最低点 后，继续贴胸骨分离至对侧肋间穿出。其余步骤同胸膜腔入 路。因此，Nuss钢板臵于胸膜腔外。