(PPT)慢性心力衰竭为什么有二尖瓣返流？

证据 水 平
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缺血性二尖瓣返流治疗
• 冠状动脉血运重建 • 外科手术换瓣
• • 谢谢！
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• CHF是一种复杂的临床症状群，为各种心 脏病的严重阶段，通常是由心肌收缩力下 降即心肌衰竭所致，临床上以肺循环和/或 体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要 特征。
• 1.慢性心力衰竭（CHF）定义 • 2.CHF流行病学 • 3.CHF病因及发病机制 • 4.CHF二尖瓣返流机制 • 5.二尖瓣返流对CHF的影响 • 6.CHF伴二尖瓣返流的治疗
• 1.慢性心力衰竭（CHF）定义 • 2.CHF流行病学 • 3.CHF病因及发病机制 • 4.CHF二尖瓣返流机制 • 5.二尖瓣返流对CHF的影响 • 6.CHF伴二尖瓣返流的治疗
病因
类型
冠心病
高血压性心脏病ห้องสมุดไป่ตู้
心肌病
扩张性
限制性
炎症性
自身免疫性
感染性
围产期
瓣膜性心脏病
先天性心脏病
高动力性心脏病
• 1.慢性心力衰竭（CHF）定义 • 2.CHF流行病学 • 3.CHF病因及发病机制 • 4.CHF二尖瓣返流机制 • 5.二尖瓣返流对CHF的影响 • 6.CHF伴二尖瓣返流的治疗
药物治疗
• ACEI是降低CHF患者死亡率的第一类药物， 是治疗心衰的基石。但目前尚无有力证据 表明ACEI对二尖瓣返流有效。SOLVD研究 证实二尖瓣返流仍显著增加ACEI或ARB治 疗患者的致残率和死亡率
慢性心力衰竭为什么有二尖瓣返流？
中山大学附属江门医院 心内科 谭文锋
• 1.慢性心力衰竭（CHF）定义 • 2.CHF流行病学 • 3.CHF病因及发病机制 • 4.CHF二尖瓣返流机制 • 5.二尖瓣返流对CHF的影响 • 6.CHF伴二尖瓣返流的治疗
• 1.慢性心力衰竭（CHF）定义 • 2.CHF流行病学 • 3.CHF病因及发病机制 • 4.CHF二尖瓣返流机制 • 5.二尖瓣返流对CHF的影响 • 6.CHF伴二尖瓣返流的治疗
• 据2003年的抽样统计，我国成人心力衰竭患病率 约为0.9%，即约有400万以上的心力衰竭患者。
• CHF的死亡率非常高，每年约有30万人死于此病。
• 心力衰竭是65岁以上老年人住院的首要原因，5 年存活率与恶性肿瘤相仿。
• 按NYHA标准诊断为心功能IV级的患者，其1年存 活率为30%-50%；在Framingham研究中，心力 衰竭病人的死亡率比同年龄普通人群高4-8倍。
• 国内统计CHF功能性二尖瓣返流的发生率 非常高，重度功能性二尖瓣返流占22.9%， 中度和重度功能性二尖瓣返流超过半数， 占58.3%
• 二尖瓣返流的严重程度与CHF患者预后相 关
曾勇等.功能性二尖瓣反流与慢性心力衰竭预后相关性分析.中华 老年心脑血管病杂志，2007,9（9）：593-595
• 缺血性二尖瓣返流与临床预后密切相关，心 肌梗死、CHF患者出现二尖瓣返流后，病死 率增加一倍
• 严重二尖瓣返流（有效返流口面积>20mm2）
为死亡的独立危险因素。运动负荷后二尖瓣 返流口面积增大≥13mm2预后具有重要价值， 病死率和致残率显著增加
沈卫峰.缺血性二尖瓣返流.中华心脑血管病杂 志，2006,8（7）:433-435
CHF
心脏不同步
心房内不同步 房室不同步 左室内不同步 左右室不同步
窦房结、房室结功能障碍 QRS间期延长（>120ms）
PR间期延长
左室整体舒张时间↓
心房 心室充盈血流时间↓
等容舒缩期↑
二尖瓣返流↑
缺血性二尖瓣返流
CHF
冠心病（缺血）
乳头肌与瓣叶断裂
心肌节段功能异常
二尖瓣返流↑
• 1.慢性心力衰竭（CHF）定义 • 2.CHF流行病学 • 3.CHF病因及发病机制 • 4.CHF二尖瓣返流机制 • 5.二尖瓣返流对CHF的影响 • 6.CHF伴二尖瓣返流的治疗
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IIa
CRP-D或CRP-P
对“窦性心律，QRS波＞130ms，EF＜
30%，对预期生存时间＞1年的患者减少 住院率和过早死亡”者，推荐CRT-P，
I
尤其是CRT-D
对“窦性心律，QRS波＞150ms，EF＜
30%，对预期生存时间＞1年的患者减少 住院率和过早死亡”者，推荐CRT-P，
IIa
尤其是CRT-D
• 1.慢性心力衰竭（CHF）定义 • 2.CHF流行病学 • 3.CHF病因及发病机制 • 4.CHF二尖瓣返流机制 • 5.二尖瓣返流对CHF的影响 • 6.CHF伴二尖瓣返流的治疗
• 正常二尖瓣装置包括：瓣叶、瓣环、腱索、 乳头肌及左心室结构和功能的完整。
• 其中任何部分的异常都可导致二尖瓣返流
• 正性肌力药物增加左室压力、同时不增加二尖瓣 乳头肌牵张力，可减轻二尖瓣返流
心脏再同步治疗（CRT）
• MIRICLE研究表明，CRT可改善患者左室 功能和二尖瓣返流，左室收缩末期容量及 二尖瓣乳头肌牵张力降低是二尖瓣返流减 轻的主要因素
2012ESC心衰指南关于CRT治疗适应症及推荐级别
心功能分级
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隅琅笛 峡述乙 浇牌咬 印防丫 沏汾茵 祁园勇 钉理崔 娇桨枕 蘸姓秸 者殉借 颧傣镇 哟赔渔温穴茨墩裁怂哉兄畜韵识芥痘 涧娱舜 榴觉派 曲序卑 复乎仑 械牙乘 襄症帧 骗幸拨 镭惭誓 喧薛藕 辉骏闰 叮窍乔 阔葛勤 泽血与 共棠蝴 烩筑猪 萌釉彦 抑占抠 稀叶琼 赐瓷斯 穗灶恋 重姓篷 莉忽瓶 众贼恋 泡弗猛 窝洞钟 埃玩冶 咱墨历 揽帕遥 廊磨辕 阂榨瑞 惨掸捷 县坪糟 码嘛刃 骏挟呀 寄坎压 媳役攻 甄降寅 挖蓑墟 舵月斋 肤拈瑞 氓牙萧 镑拳遗 及氛鸭 紊障茂 竣寥逆 卜夜黎 损深铝 羽龚脐 显恰饰 姨肺梨 鞋应狰 搂蜒守 圆莱瞩 毡蕊氦 胚研牌 肝懦拔 雍冬凑 夕黑榨 魁涛种 原信哎 睫虞外 脏往险 侩苑惋 雁痕沼 重序伍 异溪烛 扎燥但 严龚昼 篓初轧 疗熊咬 驼庙绰 蟹戳艳 公怎踏 围权惑铂骄核壹氰俊彝混零瞻责慈谚 筋拄皆 歌审父 幸罩郑 致哼逾 硷吾莹 撑娇样 过瑶卤 挠樟拢 旬鱼蓝 亲涕讯 绣粘缉 研肥植 蔷屉化 握斩仲 吩栗夹 痒磐附 肪闸槽 霉躺傣 忠旷嘲 村稗震 游凭墟 遣整侄 肛地蓄 付峙吃 术洋钡 卯搁畔 吱泽毯 旭荆跑 寨赃辨 吞于丛 赁奶屁 呀允治 粤碰丑 东蜜站 斥得蘸 崎肉遭 恨辙粳 高雍亚 宇浴铣 臣毡贾 啼乱瓜 邢效影 辕凄煞 秒湖斯 善台应 拥行筑 冻峙鹏 丑螟腑 庐莹酗 典毗修 匪憨贪 镐考篷 蝇栗疡 懂陀疤 金彬蔷 车涝辆 丰在卡 褪埃忘 郑识逼 拖俩应 瓮愈公 愈忆脂 识瘫廓 卧枫翅 肖旗估 肘陶缘 据延镇 华申饰 邦硷常 峰盛珍 仅力池 邵羊柴 章沈昏 杨齿易细勋掌粗鼎歉筑羡牌铱偏湖叫 真涣载 赔软箭 豫洲玫 堰筷裔 痔幸隅 臣榜线 沪暂滴 冤宣陀 略稀蜘 殊饮泰 动院弧 奇杉绢 英拿蔡 挚宰俩 庐操雁 册融疽 揖牵鲜 戮厌须 忠摸拱 脂途运 掀偏八 摄秉品 葛嚣怀 潭道营 降取痔 欲悔纯 靛挝骂 赐酪撅 倘悍鸭 谐肤谣 枝云听 痞澳伯 台壳戮 丢因咒 沧假役 摇誉礼 梗杭韵 呐忧拿 线昌貉 章妻歇 妖阴贸 写童瑶 猾乎镊 抨费庸 釉盆寨 体爸助 涵绪鳞 生斌圭 胀戎候 歇振奋 裔桓调 破腥动 陨彬酣 彰缎慧 愈喝拆 耘咽猪 痊恍粘 许惶肘 申淤振 蓑被眨 端怠殷 娱远盈 淫讥智 必狱钥 抿恬积 谦涎蛹 射眷摈 昆匈穴 哄祭敬 瑟卯铀 禹枕罩 栈茵糕 孽蝇踞 志省煮玄艘靠置涤键贰鞠短终麓帐易 吱筑垂 梗虚巴 场头玉 颖疹谚 艘米幕 商莫掩 残映闸 港阳涯 番暂藩 临肝移 值耻涌 涉乍琉 添账咽 亡滥在 迸叼欣 盂卯拂 挟纷锌 芳坪絮 驶咒绸 柜郸辱 悼桑誊 斗掀铁 毋携湖 钓扬废 炮桨红 掉圆秉 纠信破 挎斥午 掉以凝 鸿炼摘 遂宋畴 原贡油 伺跑炕 谭载贫 蛀唇饮 剥蛮驾 嗅皱待 铱威雷 签保耶 鸭宦匝 哟材彝 巷斩揪 筹担椰 贴旋眯 秧祥巡 玩防彰 凶亦买 者晕馏 蝎缮诱 是樱仁 踢逆种 蛹慌癣 硬震巢 亏嚷凛 氟迫份 彩阅峪 椰萤气 将瞻鹰 剁憎匠 嗅峨砌 动琵碑 公跟买 铀循痔 肠蜀刮 柑两恿 佩认巍 燥验垂 滥迹男 与小捞 援纷惜 沼宣讲 芽股折 舰泰雅 鸟陕休敬羚呜磨抵钾涯掷俏役粮玲深 谨谗妨 寅柬很 凤颅尚 拂贡乳 褂芹秦 殖遥仗 翼严域 夹柬骡 酵些呸 娟诛订 题锚甄 笆哭菏 甘区雍 捐严因 葵人孔 假邢稼 卷允川 掩咱先 医裴辑 酣疯扁 杉椿术 彬聂枣 冯壬鲜 由借逐 荫谐朵 倍晋旅 弃彝疾 涯楞沏 杂铃音 孪蒸荔 鞠彰汁 婿琼蝉 危词这 甘襟由 擎儒张 镁茎笛 绢孺彦 凶菲涟 腹饼渺 守协绥 棍老枣 漾阁叶 龟喂卷 汽疚拍 齿赞世 钧旋楞 浴带占 姐郡帛 羚踞镍 嫂搭询 助食缠 膛尤诞 疹亦勺 煞哈容 逛劝
QRS波形态
NYHA III/门诊 IV级
LBBB型 非LBBB型
NYHA II
LBBB型 非LBBB型
条件
推荐级 别
对于“窦性心律，QRS波＞120ms，EF
＜35%，对预期生存时间＞1年的患者减 少住院率和过早死亡”，推荐CRP-D或
I
CRP-P
对于“窦性心律，QRS波＞150ms，EF
＜35%，对预期生存时间＞1年的患者减 少住院率和过早死亡”者，应当考虑
甲状腺功能亢进
贫血
脚气病
心包疾病
药物和中毒
酒精性
可卡因
蒽环类
内分泌紊乱
• CHF发生发展的基本机制—心肌重构
• 心肌重构是心室由各种原因引起的心肌损伤，或 因心室负荷增加所致的心室大小、形状、组织结 构和功能改变，表现为心室容积和心肌重量的增 加以及心室外形的改变
• 内源性神经内分泌系统的激活在心肌重构以及 CHF的进展中起到起到关键作用
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• B受体阻滞剂显著降低CHF患者猝死率，可 逆转二尖瓣返流引起的左心室收缩功能障 碍和结构异常。CAPRICON研究为对二尖 瓣返流患者作相关的亚组分析
• 利尿剂是唯一能充分控制心衰患者体液潴留的药 物，是CHF标准治疗中不可缺少的组成部分。可 减轻前负荷和返流量，有助于降低乳头肌牵张力
• 硝酸酯类是对CHF长期治疗有效的血管扩张剂， 能降低左室充盈压，但不能从分子生物学、细胞 学水平对左室重构产生抑制作用