难治性癌痛综合治疗

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阿片类药物治疗的作用: 抑制中枢敏化，打破恶性循环
突触前抑制 突触后抑制
阿片受体 阿片类药物
● 阿片类药物能减少传 递到脊髓的兴奋信号
● 阿片类药物能抑制过 于敏感的神经细胞
● 阿片类药物能阻碍疼 痛记忆的形成
● 阿片类药物能打破恶性 循环，积极治疗疼痛
Sandkü hler, J.: Pain Memory - Origin, Avoidance, and Removal. Deutsches Ä rzteblatt 422,022702/51-12/71340, 2001
的风险
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癌性疼痛的发生机制
肿瘤压迫神经是疼痛的主要原因 肿瘤浸润神经、血管、肠管 癌骨转移，侵犯脊神经根或肋间神经 癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜 手术和放疗造成疼痛区新的疼痛源。 癌瘤腹腔内种植可产生腹痛， 肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛。
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外周敏化
解-怎么办？ 联合治பைடு நூலகம்理念、多学科交叉研究治疗 介入治疗疼痛并非是代替药物治疗，而是协同药物治疗 减少剂量和疼痛的缓解是微创介入治疗癌痛的目标 改善肢体功能是需要优先考虑治疗
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癌痛分段管理的理念
癌痛需要分段管理和治疗：
◦ 易于控制疼痛-肿瘤科相关医生承担； ◦ 难治性癌痛-疼痛专科医生协同
外周敏化通常表现为受到无害的刺激时也会感觉疼痛 外周敏化也能导致痛觉增敏 炎症介导因子缓激肽、氢离子、组胺、前列腺素E：和神
经生长因子(NGF) 外周敏化是临床疼痛药理学的一个重要靶标。非甾体类抗
炎药是最广泛应用的疼痛疗法 钠离子通道的改变是基础
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NMDA受体
长期的信号传递激活NMDA受体，造成脊髓敏化 产生一系列的不良后果
➢ 不推荐用于癌痛的药物
Ⅹ 丙氧氨酚 Ⅹ 哌替啶 Ⅹ 混合激动-拮抗剂
(地佐辛) Ⅹ 部分激动剂 Ⅹ 安慰剂
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卫生部办公厅文件： GPM——阿片类镇痛药物的使用方法
➢ 维持性癌痛治疗：长效阿片类（吗啡缓释片、羟考酮缓释 片、芬太尼透皮贴剂等）
➢ 突发性疼痛治疗：短效阿片类药物（吗啡即释片、吗啡注 射液等）
坚持口服首选原则, 有效不换药
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联合用药
难治性疼痛
骨转移痛
神经病理性疼痛
阿片类药物+辅助治疗药物
Sinatra RS et al. J Am Acad Orthop Surg.2002;10(2):117-29.
Gammaitoni et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):296-304.
➢ 首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，
合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药
卫生部办公厅文件. 卫办医政发[2011]161号
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控缓释阿片维持治疗
国内阿片药物维持治疗常见问题
— 副作用及晚期患者合并症状控制经验不足 — 药物转换比较随意，转换剂量不准确 — 同时使用两类阿片药物 — 剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量
◦ 拮抗阿片受体 ◦ 神经重塑 ◦ 神经的逆向放电，造成组织损伤 ◦ 疼痛的皮区分布界限紊乱 ◦ 痛觉过敏 ◦ 痛觉异常
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难治性癌痛的特征
神经源性疼痛 爆发痛 难以耐受的副作用 代谢产物导致的异常性疼痛 严重的内脏痛：肠梗阻 中枢痛
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难治性癌痛需要多学科治疗
阿片类药物镇痛的机制
与感觉神经元上 的阿片受体结合， 抑制P物质释放， 阻断痛觉传入大 脑，达到止痛效 果
脊髓镇痛：主要 作用在伤害性传 入纤维的突触前 膜受体，选择性 减少疼痛传入。
脊髓上镇痛：中
脑和脑干是重要
的位点，减少痛
信号的上传，增
加下行抑制。边
缘系统使患者情
绪改善，镇静作
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难治性癌痛综合治疗
癌痛的分类
病因学分类：肿瘤导致的疼痛、抗肿瘤治疗导致的疼 痛、衰弱引起的疼痛、并发疾病
病理生理分类：伤害性疼痛（躯体痛、内脏痛）、神 经源性痛、混合性病理生理疼痛、心理性疼痛
按癌痛的部位分类：头颈部痛、胸壁疼痛、脊柱性痛、 腹部和盆腔疼痛、肢体疼痛
按时间特征分类：急性疼痛、爆发痛、慢性疼痛 按疼痛的程度分类：轻度、中度、重度疼痛
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癌痛是一种疾病
持续不能缓解的疼痛是一种疾病 持续疼痛的病机制复杂，需要专科医生诊治 癌痛是最为复杂的疼痛，引起疼痛的性质恶劣。 癌痛是持续存在，渐进性加重的疾病，癌痛治疗
常常是滞后于癌痛的进展 需要多种治疗技术
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癌痛的特点
是一种疾病 剧烈疼痛是不可忍受的痛苦 随着肿瘤的进展疼痛加重、多变 具有不可预测性、治疗是滞后的、被动的 超过2个月以上的持续疼痛感觉回路发生多元性变化 爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一 持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛
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NCCN指南：合理选择阿片类药物
最佳镇痛药的选择取决于 1. 疼痛强度 2. 现行的镇痛治疗 3. 伴随疾病
➢ 常用阿片类药物
✓ 吗啡
✓ 羟考酮
✓ 氢吗啡酮 ✓ 芬太尼
➢ 阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更 好的平衡
✓ 若副作用明显，可更 换为等效剂量的其他 阿片类药物
✓ 口服和肠外途径给药 之间转换时，必须考 虑相对效能，以免造 成过量或剂量不足
癌痛是病理机制最为复杂的一种疾病 阿片类药物对神经源性疼痛效能低、副作用高 事件性爆发痛缺乏有效药物治疗手段 多学科治疗患者会更受益 联合用药、联合治疗手段是改善难治性癌痛的基本方向 学科间的知识不足是阻碍癌痛治疗的主要障碍之一
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癌痛治疗理念的更新
癌痛分为一般性疼痛，及难治性疼痛 阿片药物为主的药物治疗存在10-20%的癌痛不能有效缓
有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合：
◦ 多种类镇痛药物联合 ◦ 镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合 ◦ 抗肿瘤治疗与镇痛联合 ◦ 镇痛治疗与心理治疗联合
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癌痛的综合治疗
镇痛药物
放疗
癌症
介入治疗
疼痛
化疗
手术
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难治性癌痛药物治疗
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