临床中医病案分析复习总结.doc

病案1:

一.姓名：XX性别：XX 年龄：XX 职业：儿童婚姻状况：未婚

家住：XX就诊时间：XXXX电话：XXXXX

主诉：咳嗽，吐痰5天。

现病史：5天前因在外而跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵2 次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞, 无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。

问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。

辨症分析：早晨受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛•脉浮紧。所以此证为风寒表实证。

诊断：感冒（风寒表实证）

治法：解表驱寒

方药:麻黄汤加减麻黄10g桂枝10g杏仁10g枳壳10g桔梗15g紫苑10g 陈皮10g荆芥10g防风15g白芷10g廿草5g生姜15g水煎温服。

服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减桂枝10g白芍10g党参10g白术10g茯苓

20g生姜15g大枣15g炙甘草5g蝉蜕10g黄苓10g治愈。

医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不能服用滋补药物。

I矢师签全名：彭双全

主诉：

现病史：咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。舌红苔薄白，脉浮数。

体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。

辅助检查：无

中医诊断：咳嗽

西更诊断：上呼吸感染

治法：

处方：

复诊：

处方: 三诊：患者诉已无症状。

儿童咳嗽咳嗽5天，辨证：风热咳嗽处方：银翘散加减

甘草2g黄苓10g紫苑8g百部8g

牛茅子6g杏仁6g连翘6g薄荷8g

金银花8g桑叶15g枇杷叶6g竹茹10g

蝉蜕6g桔梗6g麻黄3g芦根10g 2付

复诊：鼻塞流涕明显，咳痰减少，干咳，无恶心呕吐，汗出少。舌淡红，苔薄白,

脉浮数。

上方去竹茹、连翘、紫苑，加辛夷6g、罗汉果0.5个2付

三诊：昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。

甘草3g黄苓10g胆南星10g百部10g

牛勞子6g杏仁10g连翘6g薄荷8g

金银花10g桑叶15g枇杷叶10g鱼腥草15g

蝉蜕10g桔梗6g连翘10g芦根10g

辛夷6g罗汉果0. 5个2付

鼻塞流涕好转，现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金养麦

15g> 竹茹10g2付

随访咳嗽缓解。

病案2老年女性受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳嗽咯痰好转，鼻塞好转，易半身汗出，受压部位明显，咯少量黄痰。舌淡苔薄白, 脉浮稍弱。

辨证为气虚感冒

处方：参苏饮加减

党参30g紫苏梗15g陈皮15g枳壳15g

前胡15g法半夏15g葛根15g甘草6g

桔梗15g茯苓15g6芍15g桂枝10g

竹茹10g胆南星30g 杏仁15g紫苑15g3付

复诊：咳嗽咳痰好转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大便不成形

党参30g甘草6g白芍15g法半夏15g

紫苑15g麻黄6g杏仁15g陈皮15g

枳壳15g细辛6g紫苏梗15g竹茹10g

桂枝10g 茯苓15g 胆南星30g 桔梗15g 3付

随访诸症缓解。

病案3咳嗽

咳嗽3月余，于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁, 干咳为主，白天夜间均咳嗽，闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。咳后汗出，自觉身疲乏。舌淡红苔薄白，脉浮

辨证为外感咳嗽，表邪未尽

处方：三拗汤加止嗽散

麻黄6g 杏仁15g 紫苑15g款冬花15g

百部15g

白前15g 牛劳子15g 蝉 蜕15g 五味了 10g 黄 苓30g 甘 草6g 仙鹤草30g

诃 子10g 桔 梗15g 徐长卿15g 南沙参30

g 3

付

二诊：咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显， 无咯痰，干咳为主，1天咳嗽10余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡 眠差，舌淡有齿痕，苔薄白，咳嗽时伴有流清涕。

咳嗽好转，痰难咳，易感疲乏，睡眠差，无流涕，原方去徐长卿，儿茶加陈皮15g, 法半夏15g 3付 随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。 病案4：咳嗽儿童

诉咳嗽5天，干咳，食则宜干呕，夜啼，犬便偏稀，带泡沫，精神较差，近2 口轻微发热，家属自测体温波动37. 2-37. 8°C 。舌红苔薄口，指纹紫。

病案5感冒女性

诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，无口苦，小便 黄，既往大便偏稀，现大便正常，素有过敏性鼻炎病史，月经量少，周期正常。 舌淡红苔薄白，脉浮细。 辨证：感冒气虚感冒 处方：桂枝加玉屏风汤

口芍15g 大枣15g 徐长卿15g 黄苓30g 黄罠30g 白 术15g 地肤:子15g 慧攻仁30g 廿 草6g

病案6咳嗽自诉感冒1月余，前期发热，最高体温38.3°C,输液治疗后好转, 现症见：痰多，咳黄痰，咳嗽时牵扯胸部疼痛，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿 4-5次/夜，无汗出。舌质红苔稍黄腻，脉浮滑。

辨证为痰热咳嗽予以清金化痰汤加减

杏仁3g 甘草2g 黄苓6g 桔梗3g 菊花6g

连翘3g

桑叶6g

法半夏2g

竹茹3g 建曲6g 焦山楂6g 陈皮3g 2付

复诊：药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少， 大便不成形,

蝉蜕3g 苦杏仁3g 建曲6g 陈皮陀 法半夏5g 茯苓8g 廿草2g 黄苓6g

焦山楂6g 桔梗3g

桑叶6g

蜜枇杷叶3g

2付

辨证：风热咳嗽处方: 桑菊饮加减

睡眠可

南沙参30 口

前 15g

五味子10 僵蚕15g 徐长卿15g

g 甘草6g 黄 紫苑15g 黄精30g g 牛劳子15g 杏 蝉蜕15g 桔梗15g 儿茶15g 3付 茂30g

黄苓30g 百部15g 仁15g 款冬花15g 仙鹤草30g 桂枝15g 辛夷10g 防风10g

仙鹤草50g 党参30g 补骨脂15g

鹅不食草15g 3付

随访未再有流涕、

怕冷明显减轻。