经皮经肝胆道镜检查及治疗

经皮经肝胆道镜检查及治疗

发表时间：2012-12-29T11:22:48.343Z 来源：《中外健康文摘》2012年第39期供稿作者：刘贵堂[导读] 恶心、呕吐胆道镜检查肝内胆管时对Oddi口的刺激或滴注液体过快时均可导致。

刘贵堂（黑龙江省第五医院普外科 150070）【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）39-0313-02 【关键词】经皮经肝胆道镜检查治疗

经皮经肝胆道镜(percutaneou transhepatic cholangioscopy，PTCS)是指先行经皮经肝胆道穿刺引流术(PTCD)，继之进行PTCD窦道扩张术，待窦道被扩张到能容纳胆道镜进入胆道时，再进行纤维胆道镜检查和治疗。随着胆道镜的出现和不断更新发展，改变了胆道系统疾病的诊断和治疗困难的局面。从刚问世时仅能在术中观察胆总管到目前术前、术中、术后的广泛应用，胆道镜已成为胆道疾患的重要诊断和治疗方法。术前PTCS是近年来开展的一项较新的胆道镜技术，该法的主要优点是不需外科手术，通过PTCD瘘道不断扩张后行胆道镜检查或治疗，对不能耐受手术的胆石所致的胆道梗阻病人尤为实用；通过PTCD内置管，使一些已失去手术机会的晚期胆道狭窄梗阻病人获得了较长时间的生存；通过PTCS置气囊导管扩张和激光的应用也增加解除胆道良性狭窄的方法，它是一项具有重要价值的新技术。PTCS 技术是由日本学者高田忠敬于1974年首先开展运用到临床，此后PTCS作为诊断和治疗胆道疾病的手段得到了较广泛应用。国内是由北京大学第一临床学院张宝善教授于1985年率先引进推广。尽管PTCS术比较费时，一般需3～4周，且有一定的结石复发率，但它简单、安全、有效、易重复操作。术前的CT定位及术中的彩超引导，使穿刺一次成功率明显提高，同时现代碎石、取石设备不断更新高效，使PTCS术趋向微创化，PTCS术除能取石外，其更重要的作用是可用气囊和液囊扩张及支撑管支撑治疗胆管狭窄，降低结石复发率，这是手术所无法比拟的。它虽然不能取代传统手术及其他内镜治疗方法，但对于已多次手术及高龄高危患者及其他内镜治疗困难及失败的患者，PTCS是一种非常有前途的补充治疗手段，具有很宽广的发展前景。

一目的

通过经皮经肝胆道镜检查和治疗，减轻患者的胆道疾病。

二胆道的病理生理

胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊及胆总管括约肌等部分。胆道系统具有分泌、输送、贮存与浓缩胆汁等功能。人体每日由肝细胞、肝管分泌胆汁共800～1200ml，其主要包括胆汁酸(盐)、胆固醇、胆色素和磷脂等。胆汁分泌受神经、体液、食物、药物等多种因素影响。一般认为迷走神经兴奋，胆汁分泌则增加；交感神经兴奋，胆汁分泌则减少。体液因素中，某些胃肠道激素如促胰液素、胃泌素、胰高血糖素等可促进胆汁分泌；生长抑制素、胰多肽等则抑制胆汁的分泌。某些药物如氢化可的松、胰岛素、硫酸镁可促进胆汁分泌；而雌激素等则抑制胆汁分泌。胆汁生成后，经胆道流入胆囊和十二指肠。胆总管括约肌的活动是影响胆汁流动的重要因素。括约肌强烈收缩时，胆总管的开口关闭，胆汁就不能流入十二指肠，因而胆道内压力升高，促进胆汁流入胆囊；与此相反，括约肌舒张，胆总管的出口开放，胆汁流入十二指肠，胆道内压下降。胆汁分泌是持续进行的，而胆汁的排放却是随周期进食而断续进行。消化期间，胆管括约肌松弛，约有一半的胆汁进入胆囊，另一半流入十二指肠对脂肪进行消化，帮助脂肪或脂溶性维生素的吸收；在消化期间，胆囊平滑肌松弛，胆管括约肌收缩，胆总管的出口关闭，分泌的胆汁就流入胆囊中贮存。据研究，胆囊每日能贮存400～600ml胆汁，并使胆汁浓缩5～10倍。胆囊炎时，会使浓缩功能减低，并可分泌多量的钙盐，导致胆囊结石形成。

三仪器准备

(一)建立窦道所需物品

1.胆道镜手术包。

2.PTCD19g穿刺套管针。

3.导丝(普通、加硬)。

4.吸引器。

5.器械台，用于摆放内镜仪器及胆道镜治疗中的各种附件。

6.头架，用于消毒铺巾显露患者头部。

7.活检钳。

8.剪刀。

9.冲洗管。

10.7～22f引流管。

11.9～18f探条。

12.窦道扩张管1套。

13.超声装置。

14.生理盐水。

(二)治疗所需物品

1.ehf纤维或电子胆道镜(外径4.9～5.5mm)。

2.大、中、小取石网篮。

3.气囊扩张导管2条：8mm 1条和10mm 1条。

4.液电碎石装置，包括震波发生器(shock-wave generator)、液电导线(ehl probes)、液电电极。

(三)仪器及安装

准备好液电碎石装置液电碎石机有多种品牌，如Olympus、Storz等等。使用前要细读使用说明及掌握使用方法。液电碎石的原理是将贮能电容器中的电能通过同轴电极在液体介质中的瞬间放电，释放出1000～2000V高压电火花并产生冲击波，通过冲击波击碎结石。液电碎石机由巡回护士开机操作，操作规程如下：

(1)首先检查机器外观有无损坏，各连接线有无破损，碎石用电极有无损坏，如有损坏应弃之不用。

(2)将电源插头插入电源插座中，注意一定要有接地线。

(3)将作用电极连接到碎石机上。

(4)准备1个玻璃杯，内盛半杯水，打开机器开关，选择最小功率的输出档，将电极头端放入玻璃杯中，踩下碎石机脚踏开关，如听到“啪啪”的放电声，证明机器工作正常，如听不到此声，应仔细查找原因，如碎石机电源指示灯点亮，说明电路没问题，故障原因可能是作用电极不工作，应更换新电极；如仍不工作，可能为机械故障，应与专门的维修店联系。

(5)将液电碎石的脚踏开关置于医生脚旁。

(四)急救器械准备

包括心电监护仪、各种急救物品及器械。

四操作方法

术前检查血常规及出凝血时间，在B超引导下或X线透视监视下行结石所在经肝穿刺胆道引流术(Percutaneous transhepaic choledrainage，PTCD)，扩张胆管或结石近侧的胆管。7～10d后逐日或隔日用扩张器逐渐扩张PTCD窦道，以后每周1次。一般扩张4次后，可容纳16～18Fr扩张探子进入即可进行胆道镜检查和治疗。扩张后进行PTCS，消毒铺无菌巾，将静脉输液器与胆镜连接，边注水边入镜检查。先检查肝外胆管，然后顺序检查肝内胆管各分支。胆镜自经皮肝窦道进入胆管，先寻找确认肝门部，依次检查肝总管，胆总

管，以及Oddi括约肌开口部，然后检查肝内胆管，有胆道结石可以行网篮取石，对较大的结石行溶石和碎石后取石。

五适应证及禁忌证

(一)适应证

1.已知或可疑胆管残留结石的探查或取石。

2.胆管肿瘤晚期或肿瘤所在部位难以切除，可经胆道镜导入激光气化治疗，也可经胆道镜放置胆道支架，并可进行肿瘤活检。

3.胆管畸形和狭窄，可经胆道镜行球囊导管扩张或支架置放术。

4.胆道出血，可行胆道镜下止血治疗。

5.胆道内异物或寄生虫，可行胆道镜取出。

6.胆总管末端狭窄，可行胆道镜下Oddis括约肌切开。

(二)禁忌证

1.有明显出、凝血功能障碍者。

2.有明显心肺功能障碍者。

3.肝内胆管不扩张者。

4.肝功能衰竭者。

5.恶性肿瘤晚期极度衰竭者。

六并发症的预防及处理

1.出血多为反复插管、进镜、胆镜通过狭窄部或Oddi括约肌开口时暴力操作，造成撕裂出血，一般不需特殊处理，可酌情在局部喷洒、注射止血药物，并补充凝血因子。

2.发热多为一过性低热，保持胆道引流通畅，术后常规应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物，有助于避免发生胆道感染。

3.窦道穿孔多发生在术后过早取石，入镜或取石用力过猛所致，也可因窦道在腹腔过长、扭曲，换管时用较大的引流管所致。预防：胆镜检查应在术后4周以后进行；胆镜取石应在术后6周后进行。轻者可先通过禁食、抗感染观察病情变化，严重者需外科手术。

4.恶心、呕吐胆道镜检查肝内胆管时对Oddi口的刺激或滴注液体过快时均可导致。停止操作可缓解症状。

5.腹泻系检查过程中生理盐水用量过多所致。液体用量应控制在3000 ml左右，不宜过多。

6.其他膈下或肝下积液、取石网被卡或断裂、胆道引流导管脱出、十二指肠穿孔。

参考文献

[1]刘金钢,费洪江,余云;经皮经肝胆道镜治疗胆石症引起的梗阻性黄疸[J];肝胆外科杂志;1997年05期 .

[2]刘汝海,徐红艳,于永礼;经皮经肝胆道镜治疗肝胆管结石的现状[J];中国内镜杂志;2000年03期 .

[3]金斗,刘京山,孙立中,张宝善;经皮经肝胆道镜在治疗术后肝外胆管狭窄中的应用[J];中华肝胆外科杂志;2002年04期.