2011年美国胸科学会成人呼吸及重症监护患者真菌感染的治疗指南简介

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ICU真菌感染早期采用氟康唑经验性治疗效果观察

ICU真菌感染早期采用氟康唑经验性治疗效果观察吴荣莲【摘要】目的:探讨ICU真菌感染患者早期采用氟康唑经验性治疗效果.方法:选取ICU收治92例危重患者,随机分为研究组、对照组.研究组早期给予氟康唑经验性治疗,对照组患者经临床诊断,确诊为真菌感染后用氟康唑进行抗真菌治疗.比较两组真菌清除率、治疗效果及药物不良反应发生率.结果:研究组患者真菌清除率、治疗总有效率均高于对照组(88.89％比47.73％,97.83％比84.78％,P＜O.05).两组药物不良反应发生率比较无统计学意义(P＞0.05).结论:ICU真菌感染患者早期采用氟康唑经验性治疗可提高真菌清除率和治疗效果,具有较高的安全性.【期刊名称】《华夏医学》【年(卷),期】2017(030)003【总页数】4页(P96-99)【关键词】真菌感染;氟康唑;重症监护室;经验性治疗【作者】吴荣莲【作者单位】南宁市第八人民医院,广西南宁530001【正文语种】中文【中图分类】R519ICU为危重症患者治疗场所，为医院特殊科室。

临床研究指出，ICU患者由于病情严重，加之抵抗力差，极易发生感染，而真菌感染为常见感染类型之一［1］。

真菌感染具有治疗效果差、治疗时间长、不良反应明显的特点，增加患者治疗痛苦，影响患者康复，严重者可导致死亡。

临床中抗真菌药物多在获得明显真菌感染依据下使用，而真菌检测并培养需要较长时间，一定程度上可延误患者病情治疗［2］。

本次研究采用美国弗吉尼亚大学IFI危险因素对患者进行评分，将评分＞40分患者分为研究组，研究组早期经验性给予氟康唑治疗，而常规组在获得明确诊断感染依据后给予氟康唑治疗，通过比较两组患者疗效差异，探讨早期经验性给予氟康唑治疗的效果。

现报告如下。

1.1 一般资料2014年3月至2015年11月选择我院ICU收治92例危重患者为研究对象，随机分为研究组46例，对照组46例。

研究组按照美国弗吉尼亚大学IFI危险因素评分系统每天进行评分，评分＞40分接受抗真菌治疗，研究组早期给予氟康唑经验性治疗，对照组患者经临床诊断，确诊为真菌导致的下呼吸道或泌尿系统感染后开展抗真菌治疗。

美国胸科学会(ATS)肺部真菌感染治疗指南

抗真菌药物●多烯类：对于重症真菌感染，脱氧胆酸两性霉素B仍是治疗首选，其脂质制剂（脂质体两性霉素B和两性霉素B脂质复合物）肾毒性较小（AⅡ），推荐用于肾功能不全或同时应用多种肾毒性药物患者（DⅡ）。

●三唑类：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，因易与其他药物发生相互作用，故对于接受该类药物治疗患者，应监测血药浓度（AⅡ），且对于肾功能不全患者，氟康唑剂量减半（BⅢ）。

●棘白菌素类：为全新的抗真菌药物，主要通过抑制1,3-β-葡聚糖合成酶活性进而破坏真菌细胞壁而起效。

目前临床可用的包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。

组织胞浆菌病● 对于免疫健全者，不推荐对肺内结节和多数支气管结石行抗真菌治疗（DI和BⅢ），若合并咯血等可行支气管镜或手术干预（BⅡ）；对于患纤维化性纵隔炎者，可予伊曲康唑（200 mg，bid）治疗12周（CⅢ），若有改善，可延长治疗至12个月（CⅢ），不推荐予抗纤维化药物或全身性糖皮质激素（DⅡ），若有并发症建议放置血管内支架（BⅡ）、行支气管成形术和（或）放置支气管内支架（BⅢ）。

●对有症状及病情呈进展性患者，予伊曲康唑（200 mg，bid）治疗12周（BⅢ）。

对于严重肺组织胞浆菌病患者，建议予两性霉素B 0.7 mg/（kg·d）至症状好转或累积剂量达2 g（BI）；其后予伊曲康唑（200 mg，bid)≥12周（BⅡ）。

对于伴弥漫性肺部浸润或大量肉芽肿性纵隔炎的重症患者，予全身性糖皮质激素辅助治疗（CⅡ）。

●对于免疫缺陷宿主，轻中度患者予伊曲康唑（200 mg，tid），3天后改为200 mg，bid,治疗12个月（CI）；重度进展播散性患者，予两性霉素B 0.7~1.0 mg/（kg·d）至症状好转或累积剂量达2 g（BⅡ），其后予伊曲康唑（200 mg，bid）≥12个月（CI）。

●对于伴进展播散性组织胞浆菌病的艾滋病患者，在12个月伊曲康唑治疗后，继续伊曲康唑（200 mg，bid）至有效免疫重建（CD4 细胞>200个/μl）（C Ⅱ），并每年多次检测尿及血组织胞浆菌多糖抗原水平（BⅢ）。

《抗菌药物临床合理应用》继续教育考试题答案.

61. A BC D61.使用抗菌药物的疗程应根据不同感染而异，一般宜用至体温正常，症状消退后： A.24h B.36hC.48hD.72h62. A BC D62.败血症应首选： A.利福平 B.苯唑西林 C.万古霉素 D.头孢氨苄63. A BC D63.关于肠球菌的形态和培养特性，以下说法错误的是： A.肠球菌为革兰阴性球菌 B.兼性厌氧，最适生长温度35℃ C.无芽孢和荚膜，个别菌种有稀疏鞭毛 D.琼脂平板上生长的细菌呈球杆状64. A BC D64.甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染引起的喉炎，应选用： A.阿莫西林 B.万古霉素或去甲万古霉素 C.第1代头孢菌素 D.第2代、第3代头孢菌素65. A BC D65.对于肺真菌病，试验性治疗一般应用几天，若不见效，应停止试验治疗： A.3～5天 B.5～10天 C.10～15天 D.15～20天66. A BC D66.盆腔感染或盆腔炎症性疾病最常见的是： A.输卵管炎 B.子宫内膜炎 C.输卵管卵巢脓肿 D.盆腔腹膜炎67. A BC D67.以下属于盆腔感染的宜选药物的是： A.阿莫西林+多西环素 B.头孢噻肟+多西环素C.克拉维酸+多西环素D.氟喹诺酮类+甲硝唑68. A BC D68.对轻、中度脱水病人，ORS 用量在最初6h ，成人每小时： A.500ml B.750mlC.1000mlD.1250ml69. A B CD69.艾滋病患者发生弓形体感染首选的治疗方案为： A.克林霉素+复方磺胺甲唑B.克林霉素+磺胺嘧啶C.复方磺胺甲唑+磺胺嘧啶 D.乙胺嘧啶+磺胺嘧啶70. A BC D70.最有效的杀阿米巴包囊的药物是： A.双碘喹啉B.二氯尼特C.氯喹D.吐根碱 71.链球菌对红霉素的耐药性较高，我国的耐药率高达：A.50％B.60％C.70％D.80％72. A BC D72.沙门菌属O 抗原刺激机体产生的抗体以什么为主： A.IgG B.IgAC.IgDD.IgM73. A BC D73.军团菌属临床首选治疗药物为： A.红霉素等大环内酯类 B.SMZ-FMP 和多西环素C.氨基糖苷类和青霉素类D.氟喹诺酮类74. A BC D 74.1987年问世的第1个抗艾滋病病毒的药物是： A.扎西他滨 B.拉米夫定C.齐多夫定D.安扎那韦75. A BC D75.痢疾菌培养的急诊报告，不含药敏结果报告时间应为： A.24h B.48hC.72hD.96h76. A BC D76.引起血液病相关性感染的革兰阴性杆菌以什么最常见： A.痢疾杆菌、伤寒杆菌 B.大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌C.变形杆菌、绿脓杆菌D.百日咳杆菌、流感嗜血杆菌77. A BC D77.手术部位感染约占全部医院感染的： A.15％ B.20％C.25％D.30％78. A BC D78.骨与关节结核最常见的发病部位是： A.脊柱 B.膝关节C.髋关节D.腕关节79. A BC D79.脊髓灰质炎瘫痪期最常见的是： A.脊髓型麻痹 B.延髓型麻痹C.脊髓延髓型麻痹D.脑型麻痹80. A BC D80.预防麻疹的根本性措施是： A.避免到人多的地方 B.减毒活疫苗主动免疫C.注意防止感冒D.保持清洁卫生 81.最早应用于临床的青霉素类抗菌药物是：A.青霉素HB.青霉素VC.青霉素GD.青霉素B82. A BC D82.关于不动杆菌属的生物学特性，以下说法错误的是： A.为革兰阳性杆菌 B.多为球杆状，常见成对排列，可单个存在，有时形成丝状或链状 C.为专性需氧菌 D.最适生长温度为35℃，但有些菌株可在42℃生长83. A BC D83.志贺菌属最适生长温度为： A.31℃ B.33℃ C.35℃ D.37℃84. A BC D84.妊娠期尿路感染病人宜选用的抗菌药物是： A.四环素类 B.氯霉素 C.阿莫西林 D.喹诺酮类85. A BC D85.对于尿路感染患者，如果药物选择得当，在24小时内病人症状即可好转，如多长时间仍无改善，则应考虑换药： A.36小时 B.48小时 C.60小时 D.72小时86. A BC D86.中重型AAD 患者多表现为假膜性肠炎（PMC ），而几乎所有的PMC 均由什么引起： A.金黄色葡萄球菌 B.铜绿假单胞菌 C.艰难梭菌 D.链球菌87. A BC D87.一般公认的最适宜的围手术期预防用抗菌药物是： A.喹诺酮类 B.头孢菌素类C.大环内酯类D.四环素类88. A BC D88.大多数移植后感染一般发生在术后： A.30天内 B.60天内C.120天内D.180天内89. ABC D89.危及流行性乙型脑炎病人生命的三种主要症状是： A.呕吐、惊厥及意识障碍 B.高热、抽搐及呼吸衰竭C.呕吐、高热及意识障碍D.头痛、呕吐及意识障碍90. AB C D90.急性出血性眼结膜炎是由什么为最主要病原体引起的急性传染病： A.新型肠道病毒68型 B.新型肠道病毒69型C.新型肠道病毒70型D.新型肠道病毒71型91.异烟肼口服吸收迅速，生物利用度可达： A.60％B.70％C.80％D.90％92. A BC D92.鼠疫是我国法定传染病中的： A.甲类传染病 B.乙类传染病C.丙类传染病D.丁类传染病93. A BC D93.按照WHO 有关合理用药的标准，医院抗菌药物平均使用率应该低于： A.10％ B.20％C.30％D.40％94. A BC D94.儿童CMV 感染的一线用药是： A.左氧氟沙星 B.更昔洛韦C.万古霉素D.美洛培南95. AB C D 95.根据2007年美国感染性疾病学会/美国胸科学会制定的成人CAP 管理共识指南，以下属于主要标准的是： A.呼吸频率≥30次/min B.多肺段浸润C.意识模糊/定向障碍D.有创性机械通气96. AB C D 96.中华医学会呼吸病学分会1999年制定的HAP 诊断标准不包括： A.新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 B.发热C.肺实变体征和/或湿性啰音D.白细胞>4×109/L ，或<2×109/L97. A BC D97.感染性心内膜炎如不治疗，死亡率为： A.40％ B.60％C.80％D.100％98. A BC D98.引起尿路感染的致病微生物以什么最为常见： A.细菌 B.病毒C.支原体D.衣原体99. AB C D 99.预防用抗菌药物的给药时机极为关键，β内酰胺类药物应在切开皮肤前多长时间开始给药： A.30min B.60minC.90minD.120min100. A BC D100.化脓性关节炎约有一半发生于几岁以下患儿： A.2岁 B.3岁 C.5岁D.8岁 1.金刚烷胺和金刚乙胺主要用于哪种病毒感染的预防和治疗：A.甲型流感病毒B.呼吸道合胞病毒C.单纯疱疹病毒D.乙型肝炎病毒2. A BC D2.在假单胞菌属的感染中铜绿假单胞菌的感染占： A.70％ B.60％ C.50％ D.40％3. A BC D3.最常见的引起毛细支气管炎的病毒是： A.流感病毒 B.副流感病毒 C.腺病毒 D.呼吸道合胞病毒4. A BC D4.CMV 感染的危险因素最重要的是： A.异基因移植 B.移植前供受者CMV 的血清学状态 C.是否出现GVHD D.患者的免疫系统的抑制程度5. A BC D5.对于真菌菌血症患者治疗疗程一般是： A.3～6个月 B.2～3个月 C.3～6周 D.2～3周6. A BC D6.创伤或手术后脑脓肿，病原菌主要是： A.链球菌 B.大肠埃希菌 C.金黄色葡萄球菌 D.铜绿假单胞菌7. A BC D7.有厌氧菌参与的胆道感染多见于曾接受过胆道手术的患者，厌氧菌中以哪种细菌占多数： A.单胞菌B.不动杆菌C.梭菌D.拟杆菌8. A BC D8.化脓性关节炎最常见的来源是： A.血行感染 B.继发于关节创伤、手术及穿刺的感染 C.密切接触感染D.由邻近部位感染蔓延9. A BC D9.脊髓灰质炎前驱期持续： A.2～3天 B.3～4天 C.4～5天D.5～6天10. A BC D10.流行性出血热发热期发生毛细血管损害，出现“三痛”，即： A.头痛、腰痛和眼眶痛B.头痛、胸痛和腹痛C.头痛、腹痛和下颌痛D.头痛、胸痛和下颌痛 11.新生儿使用哪种抗菌药物时可导致灰婴综合征：A.青霉素B.庆大霉素C.氯霉素D.万古霉素12. A BC D12.埃希菌属包括5个种，其中最常见的临床分离菌是： A.大肠埃希菌 B.弗格森埃希菌C.伤口埃希菌D.赫尔曼埃希菌13. A BC D13.志贺菌属中最常见且抗原结构最复杂的是： A.A 群 B.B 群C.C 群D.D 群14. A BC D14.沙雷菌属中的哪种细菌是引起肠道外感染的主要病原菌： A.液化沙雷菌 B.气味沙雷菌C.无花果沙雷菌D.黏质沙雷菌15. A BC D15.最常见的与人类疾病有关的军团菌是： A.米克戴德军团菌 B.长滩军团菌C.波兹曼军团菌D.嗜肺军团菌16. A BC D16.普通感冒和急性病毒性上呼吸道感染具有自限性，一般病程在： A.3～5天 B.5～7天C.7～10天D.10～14天17. A BC D17.机械通气患者并发VAP 的最重要途径是： A.先前使用过抗菌药物 B.上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸C.慢性阻塞性肺疾病D.营养与免疫状况低下18. A BC D18.发生CRI/CRBSI 的危险性顺序正确的是： A.锁骨下静脉<颈内静脉<股静脉 B.锁骨下静脉<股静脉<颈内静脉C.颈内静脉<锁骨下静脉<股静脉D.股静脉<颈内静脉<锁骨下静脉19. AB C D 19.闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏者发生脑膜炎常由什么细菌感染引起： A.肺炎链球菌和嗜血流感杆菌 B.李斯特菌和革兰阴性杆菌C.表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌D.肠道杆菌和痤疮丙酸杆菌20. AB C D 20.MOF 病人的死亡率随着受累器官或系统数目的增多而升高，二个器官功能衰竭死亡率为： A.30％B.60％C.85％D.100％21.卷曲霉素须采取的给药方法为：A.口服给药B.肌内注射C.皮下注射D.静脉注射22. A BC D22.败血症应首选： A.利福平 B.苯唑西林 C.万古霉素 D.头孢氨苄23. A BC D23.鼠疫中最为严重的临床类型是： A.腺鼠疫 B.败血型鼠疫 C.肺鼠疫 D.肠鼠疫24. A BC D24.以下属于浓度依赖性药物的是： A.林可霉素类 B.β内酰胺类 C.大环内酯类 D.氨基糖苷类25. A BC D25.对于不耐RFP 的患者，强化期和巩固期治疗时间为： A.强化期2个月，巩固期4～6个月 B.强化期4个月，巩固期4～6个月 C.强化期6个月，巩固期6～9个月 D.强化期6个月，巩固期9～12个月26. A BC D26.由于利福平、丙硫异烟胺的致畸作用，故禁止在妊娠几个月以内应用： A.1个月 B.3个月 C.5个月 D.7个月27. A BC D27.近年来肠球菌引起的血流感染有明显增高的趋势，以什么为主： A.坚韧肠球菌 B.鸟肠球菌 C.屎肠球菌 D.粪肠球菌28. A B C D 28.流行性乙型脑炎的主要传染源是：A.鼠B.兔C.牛D.猪29. A B C D29.伤寒的传播途径为：A.粪-口途径传播B.呼吸道飞沫传播C.密切接触传播D.虫媒传播30. A B C D30.白喉根据病变部位，分四种类型，其中最常见的是：A.喉白喉B.咽白喉C.鼻白喉D.耳白喉31.志贺菌属最适生长温度为：A.31℃B.33℃C.35℃D.37℃32. A B C D 32.哪种疫苗的使用已消灭了小儿麻痹症：A.风疹疫苗B.脊髓灰质炎疫苗C.麻疹疫苗D.乙型脑炎疫苗33. A B C D 33.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于几天的用量：A.1天B.2天C.3天D.4天34. A B C D 34.慢性心包炎的病程超过：A.6周B.3个月C.6个月D.9个月35. A BC D35.中枢神经系统感染应首选： A.β内酰胺类 B.大环内酯类C.四环素类D.克林霉素36. A BC D36.引起尿路感染的致病微生物以什么最为常见： A.细菌 B.病毒C.支原体D.衣原体37. AB C D 37.粪便的菌群分析常用球菌和杆菌比例法，成人球杆菌比例大于多少为肠道菌群失调： A.1/3 B.1/4C.1/5D.1/638. A BC D38.肝脏外科感染以什么最常见： A.手术后肝脓肿 B.血行性肝脓肿C.胆源性肝脓肿D.创伤后肝脓肿39. A BC D39.特异性骨与关节感染主要是： A.人工关节感染 B.内固定植入物的感染C.结核菌感染D.慢性化脓性骨髓炎40. A BC D40.疟疾病原治疗首选： A.氯喹 B.哌喹C.磷酸哌喹D.羟基哌喹 41.卡他莫拉菌引起的中耳炎常发生在：A.儿童B.青年人C.中年人D.老年人42. A BC D42.感染沙门菌后最为常见的临床症状是： A.菌血症 B.胃肠炎 C.肠热症 D.败血症43. A BC D43.目前所知在无生命培养基上生长繁殖的最小微生物是： A.真菌 B.衣原体 C.支原体 D.立克次体44. A BC D44.出生20天后各年龄期小儿CAP 的首位病原菌是： A.肺炎链球菌 B.流感嗜血杆菌 C.金黄色葡萄球菌 D.卡他莫拉菌45. A BC D45.儿童CMV 感染的一线用药是： A.左氧氟沙星 B.更昔洛韦 C.万古霉素 D.美洛培南46. A BC D46.喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于多少岁以下的未成年人： A.6岁 B.12岁 C.16岁 D.18岁47. A BC D47.肾功能不全时乙胺丁醇半衰期延长至： A.48h B.36hC.20hD.10h48. AB C D 48.肝胆系统感染时合理选用抗菌药物应符合的基本原则不包括： A.致病菌对所用的抗菌药物敏感 B.只选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的抗菌药物，不能使用其他抗菌药物C.药物的毒副作用小D.尽可能经济实惠49. AB C D49.霍乱患者静脉补液量宜根据失水程度决定，以第一个24h 计，轻型者补液量为： A.1000～2000ml B.2000～3000mlC.3000～4000mlD.4000～5000ml50. A BC D50.在出生后几岁内出现症状的称为早期胎传梅毒： A.1岁B.2岁C.3岁D.4岁 51.真菌感染诊断的“金标准” 是：A.抗体检测B.在组织中证实真菌成分的存在C.血清学试验D.分子生物学方法52. A BC D52.以下属于非核苷类HIV 逆转录酶抑制剂的是： A.去羟肌苷、司坦夫定 B.奈韦拉平、地拉韦定C.齐多夫定、扎西他滨D.拉米夫定、阿巴卡韦53. A BC D53.WH0推荐的肺结核的初治标准化疗方案为： A.2EHRZ/4HR B.2SHRZ/4HRC.2HRZES/6HRED.2HRZ/4HR54. A BC D 54.妊娠期尿路感染病人宜选用的抗菌药物是： A.四环素类 B.氯霉素C.阿莫西林D.喹诺酮类55. A BC D55.艾滋病于哪一年在美国首先发现： A.1973年 B.1981年C.1986年D.1989年56. A BC D56.成人及青少年HIV/AIDS 病人的HAART 一线推荐方案为： A.AZT （或d4T ）+3TC+EFV （或NVP ） B.AZT （或d4T ）+3TC+IDVC.ddI+d4T+EFV （或NVP ）D.AZI+ddI+EFV （或NVP ）57. A BC D57.10岁以下禽流感患儿金刚烷胺用药剂量为5mg/（kg?d ），每日总量不超过： A.100mg B.150mgC.200mgD.250mg58. AB C D 58.流行性出血热是由汉坦病毒属某些病毒引起的以什么为传染源的自然疫源性疾病： A.兔类 B.恙虫C.蜱虫D.鼠类59. A BC D59.躁狂型狂犬病最常见，病程一般不超过： A.5天 B.7天C.10天D.14天60. A BC D60.新生儿破伤风解痉治疗首选： A.氯丙嗪 B.地西泮C.10％水合氯醛D.苯巴比妥 61.血管神经性水肿大多由哪种抗菌药物引起：A.四环素类B.青霉素C.链霉素D.氯霉素62. A BC D62.二重感染的常见病原菌不包括： A.葡萄球菌属 B.革兰阴性杆菌 C.革兰阳性杆菌 D.真菌63. A BC D63.异烟肼口服吸收迅速，生物利用度可达： A.60％ B.70％ C.80％ D.90％64. A BC D64.由痢疾志贺菌引起的菌痢特别严重，死亡率可高达： A.10％ B.20％ C.30％ D.40％65. A BC D65.单纯疱疹病毒主要侵犯什么部位的皮肤黏膜： A.颜面和生殖器 B.胸前 C.四肢 D.手足66. A BC D66.水痘带状疱疹病毒引起的带状疱疹常常在造血干细胞移植多少天后出现： A.50天 B.100天 C.150天 D.200天67. A BC D67.幼儿急性血源性骨髓炎的主要致病菌是： A.大肠埃希菌 B.溶血性链球菌 C.假单胞菌属 D.金黄色葡萄球菌68. A BCD68.成人化脓性关节炎最常见的致病菌是： A.溶血性链球菌 B.金黄色葡萄球菌 C.淋球菌D.革兰阴性杆菌69. A BC D69.通常在烧伤休克期开始应用抗菌药物并延续至第一次切痂植皮后，首次应用： A.1～3天 B.3～5天 C.5～7天 D.7～10天70. AB C D70.成人伤寒患者首选的经验用药是： A.四环素类 B.头孢菌素 C.氟喹诺酮类 D.青霉素类71.弧菌属主要引起：A.血流感染B.肠道感染C.尿路感染D.皮肤软组织感染72. A B C D72.替考拉宁的主要排泄部位为： A.肺部 B.肾脏 C.皮肤 D.肠道73. A B C D73.MSSA 骨髓炎应首选： A.万古霉素+利福平 B.奈呋西林或苯唑西林 C.双氯西林或头孢氨苄 D.加替沙星或左氧氟沙星74. A B C D74.嗜麦芽窄食单胞菌感染后，临床治疗首选： A.磺胺类 B.头孢他啶 C.氟喹诺酮类 D.多西环素75. A BCD75.1987年问世的第1个抗艾滋病病毒的药物是： A.扎西他滨 B.拉米夫定 C.齐多夫定D.安扎那韦76. A BC D76.血液培养的合格标准是： A.申请单和标本瓶检号不一致 B.原培养瓶盖被打开C.疑似感染患者首次血培养至少一套，包括一瓶需氧瓶及一瓶厌氧瓶D.非无菌标本种入血培养瓶77. A BC D77.骨关节结核的化疗疗程推荐为： A.3个月 B.6个月C.9个月D.12个月78. A BC D78.麻疹皮疹的出现有顺序性，最早出现在： A.面部、颈部前后侧、上肢、上胸部皮肤 B.发际、耳后和颈部侧面皮肤C.躯干和下肢皮肤D.手心、脚心皮肤79. A BC D79.新生儿破伤风的死亡率几乎为： A.70％ B.80％C.90％D.100％80. A BC D80.布鲁菌病传染源主要为病畜，以什么为主： A.牛 B.猪C.羊D.马 81.抗菌药物的联合应用指征不包括：A.病原菌未查明的严重感染B.单一抗菌药物即能有效控制的严重感染C.单一抗菌药物不能有效控制的混合感染D.病情需较长期用药，但长期用药可能产生耐药性者82. A BCD82.肝功能减退时不需调整剂量的抗菌药物有： A.庆大霉素、青霉素、头孢唑啉 B.氨苄西林酯化物、异烟肼、四环素类 C.磺胺药、酮康唑、咪康唑、两性霉素BD.氯霉素、利福平、红霉素酯化物83. A BC D83.制霉菌素属于哪种类型的抗真菌药： A.多烯类 B.咪唑类 C.棘白菌素类 D.三唑类84. A BC D84.B 群链球菌感染首选： A.青霉素或氨苄西林 B.克林霉素或红霉素 C.双氯西林或头孢唑啉 D.阿奇霉素或克拉霉素85. A BC D85.以下属于灭活疫苗的是： A.脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗 B.乙型脑炎疫苗 C.风疹疫苗、腮腺炎疫苗 D.甲型肝炎疫苗、流行性出血热疫苗86. A BC D86.HAP 的定义为病人入院时未患有，也不处于感染潜伏期，而于入院多长时间后罹患的由病原菌引起的肺实质性炎症： A.12h B.24h C.48h D.72h87. A BC D87.以下哪种链球菌引起的血流感染最为多见： A.肺炎链球菌 B.溶血链球菌 C.草绿色链球菌 D.牛链球菌88. A BC D88.最常见的引起的脑脓肿的真菌是： A.念珠菌B.曲霉C.毛霉菌D.隐球菌89. A BC D89.麻疹前驱期末在口腔颊黏膜上可见到白色或灰白色斑点，最多见于： A.第二磨牙对应的颊黏膜部位 B.尖牙对应的颊黏膜部位C.上下唇粘膜表面D.上下龈颊沟90. A BC D90.我国疟疾主要在南方流行，以哪种类型为主： A.卵形疟 B.三日疟C.恶性疟D.间日疟 91.克雷伯菌属是条件致病菌，临床感染中以哪种细菌多见：A.产酸克雷伯菌B.肺炎克雷伯菌C.催娩克雷伯菌D.枸橼酸杆菌92. A BC D92.人类艾滋病病毒和肝炎病毒只能感染： A.人类和黑猩猩 B.小鼠和豚鼠C.人类和家兔D.人类和雪貂93. A BC D93.关于血液标本的采集方法，以下说法错误的是： A.不要与血气和血沉标本一起采血 B.不推荐静脉血直接入瓶C.不宜在静脉导管或静脉留置口采血D.不推荐血入瓶前换针头94. A BC D94.导管相关性感染的病原菌多为皮肤常驻菌，最常见的病原菌为： A.金黄色葡萄球菌 B.念珠菌属C.肠球菌属D.凝固酶阴性葡萄球菌95. A BC D95.甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌首选： A.万古霉素或去甲万古霉素 B.夫西地酸或利奈唑胺 C.苯唑西林或氯唑西林D.利奈唑胺或奎奴普丁96. A BC D96.化脓性关节炎约有一半发生于几岁以下患儿： A.2岁 B.3岁C.5岁D.8岁97. A BC D97.急性淋巴结炎多继发于四肢化脓性感染病灶，什么部位最常见： A.腹股沟部位和腋窝 B.颜面部和颈部C.背部和臀部D.胸腹部98. AB C D 98.有严重的中毒症状，持续高热不退，经对症治疗5天以上最高体温仍超过多少度可考虑应用糖皮质激素： A.38℃ B.38.5℃C.39℃D.39.5℃99. A BC D99.狂犬病从临床发病到死亡的平均持续时间为： A.5天 B.7天C.10天D.14天100. A BC D100.麻风最常见和最早期出现的表现是： A.眼部损伤和睾丸炎 B.肝、脾、淋巴结肿大 C.肾炎、骨关节畸形D.皮肤和周围神经损害您回答的以下题不正确：1.MSSA 骨髓炎应首选：2.败血症应首选：3.在假单胞菌属的感染中铜绿假单胞菌的感染占：4.感染沙门菌后最为常见的临床症状是：5.由痢疾志贺菌引起的菌痢特别严重，死亡率可高达：6.志贺菌属中最常见且抗原结构最复杂的是：7.鼠疫中最为严重的临床类型是：8.以下属于非核苷类HIV逆转录酶抑制剂的是：9.关于血液标本的采集方法，以下说法错误的是：10.以下属于浓度依赖性药物的是：11.WH0推荐的肺结核的初治标准化疗方案为：12.对于不耐RFP的患者，强化期和巩固期治疗时间为：13.肾功能不全时乙胺丁醇半衰期延长至：14.慢性心包炎的病程超过：15.以下哪种链球菌引起的血流感染最为多见：16.CMV感染的危险因素最重要的是：17.肝胆系统感染时合理选用抗菌药物应符合的基本原则不包括：18.化脓性关节炎约有一半发生于几岁以下患儿：19.成人化脓性关节炎最常见的致病菌是：20.骨关节结核的化疗疗程推荐为：21.有严重的中毒症状，持续高热不退，经对症治疗5天以上最高体温仍超过多少度可考虑应用糖皮质激素：22.脊髓灰质炎前驱期持续：23.流行性乙型脑炎的主要传染源是：24.白喉根据病变部位，分四种类型，其中最常见的是：25.布鲁菌病传染源主要为病畜，以什么为主：。

ba及危重患者肺部真菌感染治疗指南(续一)

圆援员摇多烯类抗真菌药摇
系统性念珠菌病，以及一些严重的组织细胞质菌病、芽生菌病、
组成员讨论达成共识。虽然粤栽杂和美国传染病学会（陨阅杂粤）最指南的作者们对各主要建议的审查，仍是根据美国预防医学工作组制定的证据基础分级（表员，圆），即按照以前的准则进行分基础上，对文献中尚无结论的具有挑战性的临床情况给出了专家解读。为方便读者，文末列出罕见术语定义的词汇表。所有编写委员会成员声明：不存在任何利害冲突；专家组主席竭尽努力公平审定，以确保指南的推荐与任何利益无关。级。本文中各个节段，在粤栽杂真菌感染工作组成员充分商榷的
医药导报圆园员员年员园月第猿园卷第员园期
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（粤皂藻则蚤糟葬灶栽澡燥则葬糟蚤糟杂燥糟蚤藻贼赠，粤栽杂）发布了新版《成年人及危重患者肺部真菌感染治疗指南》（以下简称《指南》）。《指南》员怨愿愿年版《指南》仅覆盖匀陨灾感染者，加上近年来一些新抗真菌药纷纷上市，因此该版《指南》几乎为全新内容。本刊推出指南全文的译文，希望能对感兴趣的读者有所帮助。译者水平所限，错误在所难免，恳请读者原谅与指正。全面介绍近年来的新药、新治疗手段及新发现的真菌，为员怨愿愿年粤栽杂《肺部真菌感染指南》发布以来的首次更新。由于
孕耘栽、支气管镜、纵隔镜及影像辅助胸腔活检等诊断技术的发展，提高了真菌感染的诊断率。圆园员员年初，美国胸科学会
蚤皂皂怎灶燥凿藻枣蚤糟蚤藻灶糟赠增蚤则怎泽，匀陨灾）感染者外，器官移植后接受免疫抑制药或患自身免疫性疾病的患者亦日益增多。同时，悦栽、
［编者按］摇近年来，肺部真菌感染的发病率、诊断率及临床严重程度均显著增加，除人类免疫缺陷病毒（澡怎皂葬灶

《抗菌药物临床合理应用》继续教育考试题答案

《抗菌药物临床合理应⽤》继续教育考试题答案61. A B C D 61.使⽤抗菌药物的疗程应根据不同感染⽽异，⼀般宜⽤⾄体温正常，症状消退后：A.24hB.36hC.48hD.72h62. A B C D 62.败⾎症应⾸选：A.利福平B.苯唑西林C.万古霉素D.头孢氨苄63. A B C D 63.关于肠球菌的形态和培养特性，以下说法错误的是：A.肠球菌为⾰兰阴性球菌B.兼性厌氧，最适⽣长温度35℃C.⽆芽孢和荚膜，个别菌种有稀疏鞭⽑D.琼脂平板上⽣长的细菌呈球杆状64. A B C D 64.甲氧西林耐药⾦黄⾊葡萄球菌感染引起的喉炎，应选⽤：A.阿莫西林B.万古霉素或去甲万古霉素C.第1代头孢菌素D.第2代、第3代头孢菌素65. A B C D 65.对于肺真菌病，试验性治疗⼀般应⽤⼏天，若不见效，应停⽌试验治疗：A.3～5天B.5～10天C.10～15天D.15～20天66. A B C D 66.盆腔感染或盆腔炎症性疾病最常见的是：A.输卵管炎B.⼦宫内膜炎C.输卵管卵巢脓肿D.盆腔腹膜炎B.头孢噻肟+多西环素C.克拉维酸+多西环素C.1000mlD.1250ml69. A B C D 69.艾滋病患者发⽣⼸形体感染⾸选的治疗⽅案为：A.克林霉素+复⽅磺胺甲唑B.克林霉素+磺胺嘧啶C.复⽅磺胺甲唑+磺胺嘧啶D.⼄胺嘧啶+磺胺嘧啶70. A B C D 70.最有效的杀阿⽶巴包囊的药物是：A.双碘喹啉B.⼆氯尼特C.氯喹D.吐根碱71.链球菌对红霉素的耐药性较⾼，我国的耐药率⾼达：A.50％B.60％C.70％D.80％72. A B C D 72.沙门菌属O抗原刺激机体产⽣的抗体以什么为主：A.IgGB.IgAC.IgDD.IgM73. A B C D 73.军团菌属临床⾸选治疗药物为：A.红霉素等⼤环内酯类B.SMZ-FMP和多西环素C.氨基糖苷类和青霉素类D.氟喹诺酮类74. A B C D 74.1987年问世的第1个抗艾滋病病毒的药物是：C.齐多夫定D.安扎那韦75. A B C D 75.痢疾菌培养的急诊报告，不含药敏结果报告时间应为：A.24h76. A B C D 76.引起⾎液病相关性感染的⾰兰阴性杆菌以什么最常见：A.痢疾杆菌、伤寒杆菌B.⼤肠埃希⽒菌、肺炎克雷伯菌C.变形杆菌、绿脓杆菌D.百⽇咳杆菌、流感嗜⾎杆菌77. A B C D 77.⼿术部位感染约占全部医院感染的：A.15％B.20％C.25％D.30％78. A B C D 78.⾻与关节结核最常见的发病部位是：A.脊柱B.膝关节C.髋关节D.腕关节79. A B C D 79.脊髓灰质炎瘫痪期最常见的是：A.脊髓型⿇痹B.延髓型⿇痹C.脊髓延髓型⿇痹D.脑型⿇痹80. A B C D 80.预防⿇疹的根本性措施是：A.避免到⼈多的地⽅B.减毒活疫苗主动免疫C.注意防⽌感冒D.保持清洁卫⽣81.最早应⽤于临床的青霉素类抗菌药物是：A.青霉素HC.青霉素GD.青霉素B82. A B C D 82.关于不动杆菌属的⽣物学特性，以下说法错误的是：A.为⾰兰阳性杆菌B.多为球杆状，常见成对排列，可单个存在，有时形成丝状或链状D.最适⽣长温度为35℃，但有些菌株可在42℃⽣长83. A B C D 83.志贺菌属最适⽣长温度为：A.31℃B.33℃C.35℃D.37℃84. A B C D 84.妊娠期尿路感染病⼈宜选⽤的抗菌药物是：A.四环素类B.氯霉素C.阿莫西林D.喹诺酮类85. A B C D 85.对于尿路感染患者，如果药物选择得当，在24⼩时内病⼈症状即可好转，如多长时间仍⽆改善，则应考虑换药：A.36⼩时B.48⼩时C.60⼩时D.72⼩时86. A B C D 86.中重型AAD患者多表现为假膜性肠炎（PMC），⽽⼏乎所有的PMC均由什么引起：A.⾦黄⾊葡萄球菌B.铜绿假单胞菌C.艰难梭菌D.链球菌87. A B C D 87.⼀般公认的最适宜的围⼿术期预防⽤抗菌药物是：A.喹诺酮类B.头孢菌素类C.⼤环内酯类D.四环素类88. A B C D 88.⼤多数移植后感染⼀般发⽣在术后：A.30天内B.60天内C.120天内D.180天内89. A B C D 89.危及流⾏性⼄型脑炎病⼈⽣命的三种主要症状是：B.⾼热、抽搐及呼吸衰竭C.呕吐、⾼热及意识障碍D.头痛、呕吐及意识障碍90. A B C D 90.急性出⾎性眼结膜炎是由什么为最主要病原体引起的急性传染病：A.新型肠道病毒68型B.新型肠道病毒69型C.新型肠道病毒70型D.新型肠道病毒71型91.异烟肼⼝服吸收迅速，⽣物利⽤度可达：A.60％B.70％C.80％D.90％92. A B C D 92.⿏疫是我国法定传染病中的：A.甲类传染病B.⼄类传染病C.丙类传染病D.丁类传染病93. A B C D 93.按照WHO有关合理⽤药的标准，医院抗菌药物平均使⽤率应该低于：A.10％B.20％C.30％D.40％94. A B C D 94.⼉童CMV感染的⼀线⽤药是：A.左氧氟沙星B.更昔洛韦C.万古霉素D.美洛培南95. A B C D 95.根据2007年美国感染性疾病学会/美国胸科学会制定的成⼈CAP管理共识指南，以下属于主要标准的是：A.呼吸频率≥30次/minB.多肺段浸润C.意识模糊/定向障碍D.有创性机械通⽓A.新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛B.发热C.肺实变体征和/或湿性啰⾳D.⽩细胞>4×109/L，或<2×109/L97. A B C D 97.感染性⼼内膜炎如不治疗，死亡率为：A.40％B.60％C.80％D.100％98. A B C D 98.引起尿路感染的致病微⽣物以什么最为常见：A.细菌B.病毒C.⽀原体D.⾐原体99. A B C D 99.预防⽤抗菌药物的给药时机极为关键，β内酰胺类药物应在切开⽪肤前多长时间开始给药：A.30minB.60minC.90minD.120min100. A B C D 100.化脓性关节炎约有⼀半发⽣于⼏岁以下患⼉：A.2岁B.3岁C.5岁D.8岁1.⾦刚烷胺和⾦刚⼄胺主要⽤于哪种病毒感染的预防和治疗：A.甲型流感病毒B.呼吸道合胞病毒2. A B C D 2.在假单胞菌属的感染中铜绿假单胞菌的感染占：A.70％B.60％C.50％D.40％A.流感病毒B.副流感病毒C.腺病毒D.呼吸道合胞病毒4. A B C D 4.CMV感染的危险因素最重要的是：A.异基因移植B.移植前供受者CMV的⾎清学状态C.是否出现GVHDD.患者的免疫系统的抑制程度5. A B C D 5.对于真菌菌⾎症患者治疗疗程⼀般是：A.3～6个⽉B.2～3个⽉C.3～6周D.2～3周6. A B C D 6.创伤或⼿术后脑脓肿，病原菌主要是：A.链球菌B.⼤肠埃希菌C.⾦黄⾊葡萄球菌D.铜绿假单胞菌7. A B C D 7.有厌氧菌参与的胆道感染多见于曾接受过胆道⼿术的患者，厌氧菌中以哪种细菌占多数：A.单胞菌B.不动杆菌C.梭菌D.拟杆菌8. A B C D 8.化脓性关节炎最常见的来源是：密切接触感染由邻近部位感染蔓延9. A B C D 脊髓灰质炎前驱期持续：～3天～4天～5天～6天10. A B C 流⾏性出⾎热发热期发⽣⽑细⾎管损害，出现“三痛”，即：头痛、腰痛和眼眶痛头痛、胸痛和腹痛头痛、腹痛和下颌痛头痛、胸痛和下颌痛11.A.青霉素B.庆⼤霉素C.氯霉素D.万古霉素12. A B C D 12.埃希菌属包括5个种，其中最常见的临床分离菌是：A.⼤肠埃希菌B.弗格森埃希菌C.伤⼝埃希菌D.赫尔曼埃希菌13. A B C D 13.志贺菌属中最常见且抗原结构最复杂的是：14. A B C D 14.沙雷菌属中的哪种细菌是引起肠道外感染的主要病原菌：A.液化沙雷菌B.⽓味沙雷菌C.⽆花果沙雷菌D.黏质沙雷菌15. A B C D 15.最常见的与⼈类疾病有关的军团菌是：A.⽶克戴德军团菌C.波兹曼军团菌D.嗜肺军团菌16. A B C D 16.普通感冒和急性病毒性上呼吸道感染具有⾃限性，⼀般病程在：A.3～5天B.5～7天C.7～10天D.10～14天17. A B C D 17.机械通⽓患者并发VAP的最重要途径是：A.先前使⽤过抗菌药物B.上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸C.慢性阻塞性肺疾病D.营养与免疫状况低下18. A B C D 18.发⽣CRI/CRBSI的危险性顺序正确的是：A.锁⾻下静脉<颈内静脉<股静脉B.锁⾻下静脉<股静脉<颈内静脉C.颈内静脉<锁⾻下静脉<股静脉D.股静脉<颈内静脉<锁⾻下静脉19. A B C D 19.闭合性脑外伤或伴有颅⾻⾻折、脑脊液漏者发⽣脑膜炎常由什么细菌感染引起：A.肺炎链球菌和嗜⾎流感杆菌B.李斯特菌和⾰兰阴性杆菌C.表⽪葡萄球菌和⾦黄⾊葡萄球菌D.肠道杆菌和痤疮丙酸杆菌20. A B C D 20.MOF病⼈的死亡率随着受累器官或系统数⽬的增多⽽升⾼，⼆个器官功能衰D.100％21.卷曲霉素须采取的给药⽅法为：A.⼝服给药B.肌内注射C.⽪下注射D.静脉注射B.苯唑西林C.万古霉素D.头孢氨苄23. A B C D 23.⿏疫中最为严重的临床类型是：A.腺⿏疫B.败⾎型⿏疫C.肺⿏疫D.肠⿏疫24. A B C D 24.以下属于浓度依赖性药物的是：A.林可霉素类B.β内酰胺类C.⼤环内酯类D.氨基糖苷类25. A B C D 25.对于不耐RFP的患者，强化期和巩固期治疗时间为：A.强化期2个⽉，巩固期4～6个⽉B.强化期4个⽉，巩固期4～6个⽉C.强化期6个⽉，巩固期6～9个⽉D.强化期6个⽉，巩固期9～12个⽉26. A B C D 26.由于利福平、丙硫异烟胺的致畸作⽤，故禁⽌在妊娠⼏个⽉以内应⽤：A.1个⽉B.3个⽉C.5个⽉D.7个⽉27. A B C D 27.近年来肠球菌引起的⾎流感染有明显增⾼的趋势，以什么为主：A.坚韧肠球菌28. A B C D 28.流⾏性⼄型脑炎的主要传染源是：A.⿏B.兔C.⽜D.猪29. A B C D 29.伤寒的传播途径为：A.粪-⼝途径传播B.呼吸道飞沫传播C.密切接触传播D.⾍媒传播30. A B C D 30.⽩喉根据病变部位，分四种类型，其中最常见的是：A.喉⽩喉B.咽⽩喉C.⿐⽩喉D.⽿⽩喉31.志贺菌属最适⽣长温度为：A.31℃B.33℃C.35℃D.37℃32. A B C D 32.哪种疫苗的使⽤已消灭了⼩⼉⿇痹症：A.风疹疫苗B.脊髓灰质炎疫苗C.⿇疹疫苗D.⼄型脑炎疫苗33. A B C D 33.紧急情况下临床医师可以越级使⽤⾼于权限的抗菌药物，但仅限于⼏天的⽤量：A.1天B.2天C.3天D.4天34. A B C D 34.慢性⼼包炎的病程超过：A.6周35. A B C D 35.中枢神经系统感染应⾸选：A.β内酰胺类B.⼤环内酯类C.四环素类D.克林霉素36. A B C D 36.引起尿路感染的致病微⽣物以什么最为常见：A.细菌B.病毒C.⽀原体D.⾐原体37. A B C D 37.粪便的菌群分析常⽤球菌和杆菌⽐例法，成⼈球杆菌⽐例⼤于多少为肠道菌群失调：A.1/3B.1/4C.1/5D.1/638. A B C D 38.肝脏外科感染以什么最常见：A.⼿术后肝脓肿B.⾎⾏性肝脓肿C.胆源性肝脓肿D.创伤后肝脓肿39. A B C D 39.特异性⾻与关节感染主要是：A.⼈⼯关节感染B.内固定植⼊物的感染C.结核菌感染D.慢性化脓性⾻髓炎40. A B C D 40.疟疾病原治疗⾸选：A.氯喹B.哌喹C.磷酸哌喹D.羟基哌喹41.卡他莫拉菌引起的中⽿炎常发⽣在：D.⽼年⼈42. A B C D 42.感染沙门菌后最为常见的临床症状是：A.菌⾎症B.胃肠炎C.肠热症D.败⾎症43. A B C D 43.⽬前所知在⽆⽣命培养基上⽣长繁殖的最⼩微⽣物是：A.真菌B.⾐原体C.⽀原体D.⽴克次体44. A B C D 44.出⽣20天后各年龄期⼩⼉CAP的⾸位病原菌是：A.肺炎链球菌B.流感嗜⾎杆菌C.⾦黄⾊葡萄球菌D.卡他莫拉菌45. A B C D 45.⼉童CMV感染的⼀线⽤药是：A.左氧氟沙星B.更昔洛韦C.万古霉素D.美洛培南46. A B C D 46.喹诺酮类抗菌药对⾻骼发育可能产⽣不良影响，应避免⽤于多少岁以下的未成年⼈：A.6岁B.12岁C.16岁D.18岁47. A B C D 47.肾功能不全时⼄胺丁醇半衰期延长⾄：A.48hB.36hC.20hD.10h48. A B C D 48.肝胆系统感染时合理选⽤抗菌药物应符合的基本原则不包括：A.致病菌对所⽤的抗菌药物敏感B.只选能在肝、胆组织和胆汁中形成较⾼浓度的抗菌药物，不能使⽤其他抗菌药物C.药物的毒副作⽤⼩D.尽可能经济实惠49. A B C D 49.霍乱患者静脉补液量宜根据失⽔程度决定，以第⼀个24h计，轻型者补液量为：C.3000～4000mlD.4000～5000ml50. A B C D 50.在出⽣后⼏岁内出现症状的称为早期胎传梅毒：A.1岁B.2岁C.3岁D.4岁51.真菌感染诊断的“⾦标准”是：A.抗体检测B.在组织中证实真菌成分的存在C.⾎清学试验D.分⼦⽣物学⽅法52. A B C D 52.以下属于⾮核苷类HIV逆转录酶抑制剂的是：A.去羟肌苷、司坦夫定B.奈韦拉平、地拉韦定C.齐多夫定、扎西他滨D.拉⽶夫定、阿巴卡韦53. A B C D 53.WH0推荐的肺结核的初治标准化疗⽅案为：A.2EHRZ/4HRB.2SHRZ/4HRC.2HRZES/6HRED.2HRZ/4HR54. A B C D 54.妊娠期尿路感染病⼈宜选⽤的抗菌药物是：A.四环素类B.氯霉素C.阿莫西林D.喹诺酮类55. A B C D 55.艾滋病于哪⼀年在美国⾸先发现：A.1973年B.1981年C.1986年D.1989年56. A B C D 56.成⼈及青少年HIV/AIDS病⼈的HAART⼀线推荐⽅案为：A.AZT（或d4T）+3TC+EFV（或NVP）D.AZI+ddI+EFV（或NVP）57. A B C D 57.10岁以下禽流感患⼉⾦刚烷胺⽤药剂量为5mg/（kg?d），每⽇总量不超过：A.100mgB.150mgC.200mgD.250mg58. A B C D 58.流⾏性出⾎热是由汉坦病毒属某些病毒引起的以什么为传染源的⾃然疫源性疾病：A.兔类B.恙⾍C.蜱⾍D.⿏类59. A B C D 59.躁狂型狂⽝病最常见，病程⼀般不超过：A.5天B.7天C.10天D.14天60. A B C D 60.新⽣⼉破伤风解痉治疗⾸选：A.氯丙嗪B.地西泮C.10％⽔合氯醛D.苯巴⽐妥61.⾎管神经性⽔肿⼤多由哪种抗菌药物引起：A.四环素类B.青霉素C.链霉素D.氯霉素62. A B C D 62.⼆重感染的常见病原菌不包括：A.葡萄球菌属B.⾰兰阴性杆菌C.⾰兰阳性杆菌D.真菌63. A B C D 63.异烟肼⼝服吸收迅速，⽣物利⽤度可达：A.60％D.90％64. A B C D 64.由痢疾志贺菌引起的菌痢特别严重，死亡率可⾼达：A.10％B.20％C.30％D.40％65. A B C D 65.单纯疱疹病毒主要侵犯什么部位的⽪肤黏膜：A.颜⾯和⽣殖器B.胸前C.四肢D.⼿⾜66. A B C D 66.⽔痘带状疱疹病毒引起的带状疱疹常常在造⾎⼲细胞移植多少天后出现：A.50天B.100天C.150天D.200天67. A B C D 67.幼⼉急性⾎源性⾻髓炎的主要致病菌是：A.⼤肠埃希菌B.溶⾎性链球菌C.假单胞菌属D.⾦黄⾊葡萄球菌68. A B C D 68.成⼈化脓性关节炎最常见的致病菌是：A.溶⾎性链球菌B.⾦黄⾊葡萄球菌C.淋球菌D.⾰兰阴性杆菌69. A B C D 69.通常在烧伤休克期开始应⽤抗菌药物并延续⾄第⼀次切痂植⽪后，⾸次应⽤：A.1～3天B.3～5天C.5～7天D.7～10天70. A B C D 70.成⼈伤寒患者⾸选的经验⽤药是：C.氟喹诺酮类D.青霉素类71.弧菌属主要引起：A.⾎流感染B.肠道感染C.尿路感染D.⽪肤软组织感染72. A B C D 72.替考拉宁的主要排泄部位为：A.肺部B.肾脏C.⽪肤D.肠道73. A B C D 73.MSSA⾻髓炎应⾸选：A.万古霉素+利福平B.奈呋西林或苯唑西林C.双氯西林或头孢氨苄D.加替沙星或左氧氟沙星74. A B C D 74.嗜麦芽窄⾷单胞菌感染后，临床治疗⾸选：A.磺胺类B.头孢他啶C.氟喹诺酮类D.多西环素75. A B C D 75.1987年问世的第1个抗艾滋病病毒的药物是：A.扎西他滨B.拉⽶夫定C.齐多夫定D.安扎那韦76. A B C D 76.⾎液培养的合格标准是：A.申请单和标本瓶检号不⼀致B.原培养瓶盖被打开C.疑似感染患者⾸次⾎培养⾄少⼀套，包括⼀瓶需氧瓶及⼀瓶厌氧瓶D.⾮⽆菌标本种⼊⾎培养瓶77. A B C D 77.⾻关节结核的化疗疗程推荐为：A.3个⽉C.9个⽉D.12个⽉78. A B C D 78.⿇疹⽪疹的出现有顺序性，最早出现在：A.⾯部、颈部前后侧、上肢、上胸部⽪肤B.发际、⽿后和颈部侧⾯⽪肤C.躯⼲和下肢⽪肤D.⼿⼼、脚⼼⽪肤79. A B C D 79.新⽣⼉破伤风的死亡率⼏乎为：A.70％B.80％C.90％D.100％80. A B C D 80.布鲁菌病传染源主要为病畜，以什么为主：A.⽜B.猪C.⽺D.马81.抗菌药物的联合应⽤指征不包括：A.病原菌未查明的严重感染B.单⼀抗菌药物即能有效控制的严重感染C.单⼀抗菌药物不能有效控制的混合感染D.病情需较长期⽤药，但长期⽤药可能产⽣耐药性者82. A B C D 82.肝功能减退时不需调整剂量的抗菌药物有：A.庆⼤霉素、青霉素、头孢唑啉B.氨苄西林酯化物、异烟肼、四环素类C.磺胺药、酮康唑、咪康唑、两性霉素BD.氯霉素、利福平、红霉素酯化物83. A B C D 83.制霉菌素属于哪种类型的抗真菌药：A.多烯类B.咪唑类C.棘⽩菌素类D.三唑类84. A B C D 84.B群链球菌感染⾸选：A.青霉素或氨苄西林D.阿奇霉素或克拉霉素85. A B C D 85.以下属于灭活疫苗的是：A.脊髓灰质炎疫苗、⿇疹疫苗B.⼄型脑炎疫苗C.风疹疫苗、腮腺炎疫苗D.甲型肝炎疫苗、流⾏性出⾎热疫苗86. A B C D 86.HAP的定义为病⼈⼊院时未患有，也不处于感染潜伏期，⽽于⼊院多长时间后罹患的由病原菌引起的肺实质性炎症：A.12hB.24hC.48hD.72h87. A B C D 87.以下哪种链球菌引起的⾎流感染最为多见：A.肺炎链球菌B.溶⾎链球菌C.草绿⾊链球菌D.⽜链球菌88. A B C D 88.最常见的引起的脑脓肿的真菌是：A.念珠菌B.曲霉C.⽑霉菌D.隐球菌89. A B C D 89.⿇疹前驱期末在⼝腔颊黏膜上可见到⽩⾊或灰⽩⾊斑点，最多见于：A.第⼆磨⽛对应的颊黏膜部位B.尖⽛对应的颊黏膜部位C.上下唇粘膜表⾯D.上下龈颊沟90. A B C D 90.我国疟疾主要在南⽅流⾏，以哪种类型为主：A.卵形疟B.三⽇疟C.恶性疟D.间⽇疟91.克雷伯菌属是条件致病菌，临床感染中以哪种细菌多见：A.产酸克雷伯菌。

卡泊芬净联合复方磺胺甲噁唑治疗艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床观察__

㊃论著㊃通信作者:张宏伟,E m a i l :h o n gw e i 9988@m s n .c o m 卡泊芬净联合复方磺胺甲噁唑治疗艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床观察李爱新,汪雯,张彤,吴昊,张宏伟(首都医科大学附属北京佑安医院感染科,北京100069) 摘要:目的探讨卡泊芬净联合复方磺胺甲噁唑(TM P -S M Z )治疗艾滋病合并肺孢子菌肺炎(P C P )的临床疗效㊂方法采集我科收治的102例接受卡泊芬净联合TM P -S M Z 治疗的艾滋病合并P C P 患者的临床资料,同时选取102例年龄㊁性别和入院病情相匹配的单独使用TM P -S M Z 治疗的患者作为对照,分析两组治疗效果㊂结果经抗P C P 治疗后,联合组动脉氧分压(P a O 2)㊁血浆真菌β-(1,3)-D -葡聚糖和血清乳酸脱氢酶(L D H )的变化分别为(13.4ʃ7.9)mmH g (1mmH g =0.133k P a )㊁(123.9ʃ84.6)n g/L 和(104.5ʃ58.9)U /L ,而单药组分别为(10.2ʃ6.7)mmH g ㊁(98.6ʃ83.7)n g/L 和(87.3ʃ63.4)U /L ,两组比较差异具有统计学意义(P =0.002㊁0.033㊁0.046),两组白细胞计数㊁肝肾功能比较差异无统计学意义(P >0.05);联合组治疗有效率高于单药组(93.1%v s82.4%,P =0.034)㊂结论卡泊芬净联合TM P -S M Z 在艾滋病合并P C P 治疗中疗效优于单独使用TM P -S M Z ,值得在临床工作中进一步验证和推广㊂关键词:获得性免疫缺陷综合征;肺炎;磺胺甲基异恶唑;卡泊芬净中图分类号:R 512.91 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)02-0163-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.02.011C l i n i c a l o b s e r v a t i o no f c a s p o f u n g i n c o m b i n e dw i t h t r i m e t h o pr i m -s u l f a m e t h o x a z o l e i n t r e a t m e n t o fA I D S c o m p l i c a t e dw i t h p n e u m o c ys t i s p n e u m o n i a L iA i x i n ,W a n g W e n ,Z h a n g T o n g ,W uH a o ,Z h a n g H o n g w e i D e p a r t m e n t o f I n f e c t i o n ,B e i j i n g Y o u 'a n H o s p i t a l ,C a p i t a lM e d i c a lU n i v e r s i t y ,B e i j i n g 100069,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g H o n g w e i ,E m a i l :h o n gw e i 9988@m s n .c o m A B S T R A C T :O b j e c t i v e T o e v a l u a t e e f f i c a c y o f c a s p o f u n g i n c o m b i n e dw i t h t r i m e t h o p r i m -s u l f a m e t h o x a z o l e (TM P -S M Z )i nt r e a t m e n to fA I D Sc o m p l i c a t e d w i t h p n e u m o c y s t i s p n e u m o n i a (P C P ).M e t h o d s T h es t u d y en r o l l e d102A I D S p a t i e n t s c o m p l i c a t e dw i t hP C Pw h ow e r e t r e a t e dw i t h c a s p o f u n gi n c o m b i n e dw i t hTM P -S M Z .I n t h em e a n t i m e ,102p a t i e n t s t r e a t e d w i t h TM P -S M Za l o n ea n d m a t c h e d w i t ha g e ,ge n d e ra n da d m i s s i o nc o n d i t i o n w e r es e l e c t e da s c o n t r o l g r o u p .T h e t h e r a p e u t i c ef f i c a c y w a s a n a l y z e d b e t w e e n t w og r o u p s .R e s u l t s A f t e r a n t i -P C P t r e a t m e n t ,c h a n g e s o fP a O 2,p l a s m a β-(1,3)-D -g l u c a na n ds e r u m L D H i nc o m b i n a t i o nt r e a t m e n t g r o u p w e r e (13.4ʃ7.9)mmH g (1mmH g =0.133k P a ),(123.9ʃ84.6)n g /La n d (104.5ʃ58.9)U /L ,r e s p e c t i v e l y ,a n dt h o s e i nc o n t r o l g r o u pw e r e (10.2ʃ6.7)mmH g ,(98.6ʃ83.7)n g /L a n d (87.3ʃ63.4)U /L ,r e s p e c t i v e l y .T h e r e w e r es i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e sb e t w e e n t w o g r o u p s (P =0.002,0.033a n d0.046,r e s p e c t i v e l y ).T h e r ew e r en os i gn i f i c a n t d i f f e r e n c e i n W B Cc o u n t ,l i v e r a n dk i d n e y f u n c t i o nb e t w e e n t w o g r o u p s (P >0.05).E f f e c t i v e r a t ew a s s i g n i f i c a n t l y h i gh e r i n t h e c o m b i n e d g r o u p t h a n t h a t i n c o n t r o l g r o u p (93.1%v s 82.4%,P =0.034).C o n c l u s i o n C a s p o f u n gi nc o m b i n e dw i t h TM P -S M Z i sm o r e e f f e c t i v e t h a nTM P -S M Za l o n e i nA I D S p a t i e n t s c o m p l i c a t e dw i t hP C P ,w h i c h i sw o r t h y o f f u r t h e r c l i n i c a l v a l i d a t i o n .K E Y W O R D S :a c q u i r e d i mm u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e ;p n e u m o n i a ;s u l f a m e t h o x a z o l e ;c a s p o f u n gi n 肺孢子菌肺炎(p n e u m o c ys t i s p n e u m o n i a ,P C P )是由耶氏肺孢子菌(p n e u m o c y s t i s J i r o v e c i ,P C )感染引起的呼吸系统机会性感染,是艾滋病的指征性疾病,是导致艾滋病患者死亡的常见原因[1-2]㊂目前复方磺胺甲噁唑(t r i m e t h o p r i m -s u l f a m e t h o x a z o l e ,T M P -S M Z )仍是治疗P C P 的首选药物[3],但是存在磺胺药物过敏㊁年老体弱者有使用禁忌㊁重症P C P 感染治疗效果不佳等问题,且近些年来T M P -S M Z 的耐药率也在不断上升,而二线治疗药物如戊烷眯㊁阿托伐醌等在国内很多医院亦无法获得㊂因此,探寻新的抗P C P 治疗药物是目前临床有待解决的重要问题㊂卡泊芬净作为棘白素类抗真菌药物,通过抑制β-(1,3)-D -葡聚糖合成,从而影响真菌细胞壁的形成而起到杀菌的作用[4]㊂2006年至今,国内外已有文献报道卡泊芬净临床应用于P C P 的治疗,并取得了良好的效果[5-7]㊂现就我院感染科自2010年1月至㊃361㊃‘临床荟萃“ 2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 5,2017,V o l 32,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.2016年5月收治的艾滋病合并P C P 患者的临床资料,回顾性分析卡泊芬净联合T M P -S M Z 治疗艾滋病合并P C P 的疗效,为艾滋病合并P C P 的临床治疗提供新的思路,现报道如下㊂1 资料与方法1.1 病例选择 2010年1月至2016年5月期间在首都医科大学附属北京佑安医院感染科住院的艾滋病合并P C P 患者204例,其中男191例,女13例,年龄22~65岁,平均(39.2ʃ11.8)岁㊂传播途径主要为同性性传播(139/204,68.1%)㊂C D 4计数0~433个/μl ,中位数17个/μl ㊂接受卡泊芬净联合T M P -S M Z 治疗的患者(联合组)102例,单独使用T M P -S M Z 治疗的患者(单药组)102例㊂所有患者入院前均未启动高效抗反转录病毒治疗(H A A R T )㊂排除自动出院未能观察到临床结局以及临床资料不完整的患者㊂1.2 诊断标准艾滋病参照2011年卫生部‘艾滋病诊疗指南“中的诊断标准[8],所有患者均经酶联免疫吸附试验(E L I S A )初筛及蛋白印迹试验(W B )确证抗人类免疫缺陷病毒1(H I V -1)抗体阳性㊂P C P 诊断标准参照既往文献[9],具体诊断标准为:①起病隐匿或亚急性,干咳,气短和活动后加重,可有发热㊁紫绀,严重者发生呼吸窘迫;②肺部阳性体征少,或可闻及少量散在的干湿啰音㊂体征与疾病症状的严重程度往往不成比例;③胸部X 线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润,有时呈毛玻璃状阴影;④血气分析示低氧血症,重度P C P 患者动脉氧分压(P a O 2)<50mmH g (1mmH g =0.133k P a );⑤血乳酸脱氢酶常升高;⑥确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子虫的包囊或滋养体㊂1.3 方法单药组给予T M P -S M Z 治疗(规格:磺胺甲噁唑400m g ,甲氧苄啶80m g ),4片/次,3次/d ㊂联合组在应用T M P -S M Z 的同时给予注射用醋酸卡泊芬净治疗,首日剂量70m g,自第2天起50m g/d ,1周后停用卡泊芬净,T M P -S M Z 继续单用2周,疗程共21天㊂两组均给予吸氧㊁一般抗感染及相应对症支持治疗㊂全部患者均在抗P C P 治疗结束后开始启动抗病毒治疗㊂1.4 观测指标采集所有患者一般资料㊁病程㊁临床特点以及临床检测指标,比较两组临床疗效,并分析血气分析㊁血清L D H 水平和血浆真菌β-(1,3)-D -葡聚糖的改善情况,以及对血常规㊁肝功能㊁肾功能的影响,包括p H 值㊁P a O 2㊁二氧化碳分压(P C O 2)㊁血清L D H ㊁血浆真菌β-(1,3)-D -葡聚糖㊁白细胞计数(W B C )㊁丙氨酸转氨酶(A L T )㊁天冬氨酸转氨酶(A S T )㊁血清白蛋白(A L B )㊁尿素氮(B U N )㊁血肌酐(C R E )㊂1.5 临床疗效评定符合以下条件者判断为有效:①临床症状及体征明显减轻或消失(包括体温㊁咳嗽咳痰㊁喘憋等症状和肺部啰音);②影像学表现肺部炎症明显吸收或消失;否则判为无效㊂1.6 统计学方法应用S P S S20.0软件进行统计分析㊂计数资料采用率表示,组间比较采用卡方(χ2)检验;计量资料正态分布数据采用均数ʃ标准差(x -ʃs)表示,组间比较采用t 检验,非正态分布数据采用中位数四分位数M (Q 1,Q 3)表示,组间比较采用M a n n -W h i t r e yU 检验,P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结果2.1 两组基线情况比较两组性别㊁年龄㊁病程㊁实验室检查等方面比较差异无统计学意义(P >0.05),见表1㊂2.2 两组治疗后临床指标变化比较两组P a O 2㊁血浆真菌β-(1,3)-D -葡聚糖和血清L D H 的变化比较差异有统计学意义(P <0.05),而W B C ㊁肝肾功能变化等差异无统计学意义(P >0.05),见表2㊂2.3 两组临床疗效比较抗P C P 治疗后,单药组有效率为82.4%,联合组有效率为93.1%,两组比较差异有统计学意义(χ2=4.482,P =0.034)㊂表1 两组基线情况比较组别例数性别(例)男女年龄(岁)病程(d)pH 值P C O 2(mmH g)P a O 2(mmH g)血浆真菌β-(1,3)-D -葡聚糖(n g/L )单药组10297538.4ʃ12.527.5(11.0,49.0)7.41ʃ0.0437.1ʃ11.860.7ʃ13.0206.4(36.8,698.0)联合组10294840.2ʃ11.325.5(10.0,40.0)7.42ʃ0.0535.5ʃ10.959.3ʃ14.9226.7(33.7,636.6)统计值χ2=0.342t =1.079Z =-0.087t =1.577t =1.006t =0.715Z =-0.077P 值0.5580.2820.9300.1160.3160.4750.938组别例数C D 4计数(个/μl )血清L D H (U /L )W B C (ˑ109/L )A L T (U /L )A S T (U /L )A L B (U /L )C R E (μm o l /L )B U N (m m o l /L )单药组10216.0(10.0,38.0)490.4ʃ210.34.4(3.2,6.9)36.8(24.8,69.8)34.2(26.8,54.8)27.3ʃ4.969.8(48.3,80.1)4.5(3.3,5.6)联合组10217.5(9.0,43.0)518.8ʃ227.84.9(3.4,7.4)39.1(26.6,73.7)38.8(28.2,57.1)26.5ʃ5.164.2(55.1,76.8)4.5(3.7,5.7)统计值Z =-0.010t =0.925Z =-0.337Z =-0.173Z =-0.279t =1.714Z =-0.202Z =-0.308P 值0.9920.3560.7360.8630.7800.0880.8400.758㊃461㊃‘临床荟萃“ 2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 5,2017,V o l 32,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.表2 两组治疗后临床指标变化比较(x -ʃs)组别例数p H 值P C O 2(mmH g)P a O 2(mmH g )血浆真菌β-(1,3)-D -葡聚糖(n g /L)血清L D H (U /L )W B C (ˑ109/L )A L T (U /L )A S T(U /L )A L B(U /L )C R E (μm o l /L )B U N(mm o l /L )单药组1020.04ʃ0.063.8ʃ2.910.2ʃ6.798.6ʃ83.787.3ʃ63.40.7ʃ0.49.3ʃ5.79.6ʃ5.514.2ʃ3.96.2ʃ4.50.6ʃ0.4联合组1020.05ʃ0.053.2ʃ3.313.4ʃ7.9123.9ʃ84.6104.5ʃ58.90.8ʃ0.58.8ʃ5.610.1ʃ6.817.7ʃ4.77.1ʃ3.70.5ʃ0.6t 值1.2931.3793.1202.1472.0071.5770.6320.5771.3341.5601.401P 值0.1980.1690.0020.0330.0460.1160.5280.5640.1840.1200.1633 讨论P C P 是由肺孢子菌引起的间质性浆细胞性肺炎,为条件性肺部感染性疾病,是艾滋病晚期常见的机会性感染之一,也是艾滋病患者重要死亡原因之一㊂在最初的预防性治疗和H A A R T 之前,P C P 的发病率约为70%~80%[10],大约90%的病例发生于C D 4细胞<200个/μl 时,随着预防性治疗和H A A R T 的广泛开展,P C P 的发病率呈显著下降,但首发的以P C P 为指征性疾病的艾滋病患者数量仍在逐年增加,且在严重免疫抑制的患者中,P C P 治疗后的病死率仍高达20%~40%[11]㊂P C P 一般起病隐匿或是亚急性起病,最常见的临床表现为进行性加重的呼吸困难㊁发热㊁咳嗽,病程持续数周或数月㊂重症病例往往进展急骤㊁迅速出现呼吸衰竭㊁甚至死亡,病死率高[1]㊂最常见的实验室检查异常是低氧血症;L D H 虽然为非特异性指标,但对于P C P 则是潜在的肺部炎症和损伤程度的一种反映,常常升高[12];β-(1,3)-D -葡聚糖广泛存在于包括肺孢子菌包囊壁在内的多种真菌的细胞壁中,占真菌细胞壁成分约50%以上㊂当真菌进入人体血液或深部组织后,经吞噬细胞吞噬㊁消化作用,β-(1,3)-D -葡聚糖可从胞壁中释放出来,在血液及其他体液(如脑脊液㊁胸腔积液㊁腹腔积液㊁尿液等)中含量增高,而浅部真菌感染β-(1,3)-D -葡聚糖未被释放出来,故其在体液中的含量不高[13],故β-(1,3)-D -葡聚糖主要用于诊断临床深部真菌感染,是诊断P C P 的可靠指标㊂Y a s u o k a 等[14]最早检测P C P 患者血浆β-(1,3)-D -葡聚糖水平,发现P C P 患者血浆中β-(1,3)-D -葡聚糖水平明显高于正常值,而其他肺部疾病患者和正常对照组未发现增高,并且经过治疗,P C P 患者的临床症状改善后,β-(1,3)-D -葡聚糖的水平亦有所下降㊂O n i s h i 等[15]通过m e t a 分析发现β-(1,3)-D -葡聚糖诊断P C P 的敏感度和特异度分别为96%和84%㊂研究亦认为β-(1,3)-D -葡聚糖检测对P C P 具有良好的敏感度和特异度[16-17]㊂肺部影像学可见不同程度的磨玻璃样改变㊂本研究患者以中青年为主,同性性传播为主要感染途径,这反映了目前我国H I V/艾滋病的流行特点㊂在实验室检查方面,本研究患者处于重度免疫抑制状态,血气分析可见不同程度的低氧血症,血清L D H 水平明显升高,血浆真菌β-(1,3)-D -葡聚糖均明显高于正常水平㊂单药组与联合组在年龄㊁性别㊁血氧㊁血清L D H ㊁血浆真菌β-(1,3)-D -葡聚糖等方面差异无统计学意义㊂目前T M P -S M Z 仍是P C P 防治的一线药物[18]㊂2011年美国胸科学会成人呼吸与重症监护患者真菌感染治疗最新指南中也仍将T M P -S M Z 作为治疗P C P 的首选药物[3]㊂T M P -S M Z 属磺胺类抗菌药物,是由磺胺甲噁唑和甲氧苄啶组成的复方制剂,其中磺胺甲噁唑作用于二氢叶酸合成酶,甲氧苄啶选择性抑制二氢叶酸还原酶,二者合用可使细菌的叶酸代谢受到双重阻断,在P C P 治疗中疗效显著,但部分患者存在骨髓抑制㊁过敏或耐药等问题而限制T M P -S M Z 的临床应用[19]㊂另外,由于该药物治疗往往需要至少7~10天才会有明显疗效,且疗程应至少维持3周㊂而往往在这个治疗时间窗内,患者症状得不到显著改善甚至有可能发生病情恶化,从而严重影响预后㊂因此,快速有效,并且尽可能的减少不良反应的产生是有效治疗P C P 的关键㊂研究显示,T M P -S M Z 联合卡泊芬净治疗P C P疗效显著[20-21]㊂卡泊芬净是一种半合成脂肽化合物,为美国食品药品管理局(F D A )批准上市的第一个棘球白素类抗真菌药物,可通过非竞争性抑制β-(1,3)-D -葡聚糖的合成而影响肺孢子菌囊壁形成,从而破坏真菌细胞壁结构的完整性,改变真菌细胞内外的渗透压,影响真菌细胞内外物质交换及信号传导,使真菌正常生长受抑制,最终导致其裂解及死亡,从而发挥抗肺孢子菌作用㊂卡泊芬净与T M P -S M Z 联合是以两种不同作用机制,从而达到协同杀灭肺孢子菌的目的[22-23]㊂本研究显示,联合用药的临床有效率显著高于T M P -S M Z 单药治疗㊂在抗P C P 治疗后,联合组血浆真菌β-(1,3)-D -葡聚糖和血清L D H 水平明显低于单药组,而血气分析中动脉氧分压明显提高,表明低氧血症明显改善,提高了临床疗效,并且联合组其骨髓抑制㊁肝肾功能方面较单药组不良反应无明显增加,提示卡泊芬净在艾滋病合并P C P 治疗中有较好的安㊃561㊃‘临床荟萃“ 2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 5,2017,V o l 32,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.全性及有效性,具有十分重要的临床价值㊂本研究为小规模回顾性研究,可能存在统计误差,需要进一步开展大规模随机对照试验进行临床验证㊂综上所述,卡泊芬净联合T M P -S M Z 在艾滋病合并P C P 治疗中疗效满意,并且没有发现任何不良反应,在临床中病情危重㊁骨髓抑制或长期使用T M P -S M Z 有顾虑的患者,可以考虑加用卡泊芬净㊂参考文献:[1] C a t h e r i n o t E ,L a n t e r n i e r F ,B o u gn o u x M E ,e t a l .P n e u m o c y s t i s j i r o v e c i iP n e u m o n i a [J ].I n f e c tD i sC l i n N o r t h A m ,2010,24(1):107-138.[2] F i s k D T ,M e s h n i c k S ,K a z a n j i a n P H.P n e u m o c ys t i sc a r i n i i p n e u m o n i ai n p a t i e n t si n t h e d e v e l o p i n g wo r l d w h o h a v e a c q u i r e di mm u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e [J ].C l i n I n f e c t D i s ,2003,36(1):70-78.[3] L i m pe rA H ,K n o xK S ,S a r o s i G A ,e t a l .A n of f i c i a lA m e r i c a n T h o r a c i cS o c i e t y s t a t e m e n t :T r e a t m e n to f f u ng a l i n f e c t i o n s i n a d u l t p u l m o n a r y a n d c r i t i c a l c a r e p a t i e n t s [J ].A mJR e s p i rC r i t C a r eM e d 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编辑:﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏王秋红(上接第162页)[12] Z h e n g W L ,W a n g J ,M uJ J ,e t a l .E f f e c t so f s a l t i n t a k ea n d p o t a s s i u m s u p p l e m e n t a t i o n o n r e n a l a s e e x pr e s s i o n i n t h e k i d n e y s o fD a h l s a l t -s e n s i t i v e r a t s [J ].E x p B i o lM e d ,2016,241(4):382-386.[13] Y a m a u c h i K ,T s u c h i m o c h i H ,S t o n e A J ,e ta l .I n c r e a s e dd ie t a r y sa l t i n t a k e e n h a n c e s t h e e x e r c i s e p r e s s e r r e f l e x [J ].A m JP h y s i o lH e a r tC i r cP h ys i o l ,2014,306(3):450-454.[14] 高峰,刘哲,周静,等.盐敏感性高血压患者胰岛素抵抗性及其与炎症因子的关系[J ].延安大学学报:医学科学版,2011,9(4):12-14.[15] A p p e lL J ,F r o h l i c h E D ,H a l l J E ,e ta l .T h e i m po r t a n c eo f p o p u l a t i o n -w i d e s o d i u m r e d u c t i o n a s a m e a n s t o p r e v e n t c a r d i o v a s c u l a rd i s e a s ea n ds t r o k e :ac a l lt oa c t i o nf r o m t h e A m e r i c a nH e a r tA s s o c 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重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南

定期开展宣传活动
通过宣传册、讲座等形式，定期开展侵袭性真菌感染的预防宣传活动，扩大知识普及面。
05
重症患者侵袭性真菌感染的案例分析
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病、住院时间等。
感染症状
发热、咳嗽、呼吸困难等。
诊断过程
实验室检查、影像学检查、组织病理学诊断等。
案例分析
感染病原体
04
重症患者侵袭性真菌感染的预防
预防措施
严格控制抗生素使用
合理使用抗生素，避免长期、大量使用，以降低菌群失调的风险。
提高免疫力
鼓励患者加强营养，适当锻炼，提高自身免疫力，减少感染机会。
保持环境清洁
定期对病房进行清洁和消毒，保持空气流通，减少病菌传播。
预防管理
01
02
03
建立预防制度
制定并执行针对重症患者侵袭性真菌感染的预防管理制度，确保各项措施得到有效落实。
微生物学证据
血液、痰液等标本培养出真菌，或组织病理学检查发现真菌侵犯。
诊断方法
血液培养
通过采集患者血液样本进行真菌培养，是诊断侵袭性真菌感染的重要手段。
痰液培养
对于疑似肺部感染的患者，采集痰液进行培养有助于诊断侵袭性真菌感染。
组织病理学检查
通过活检或手术获取病变组织，进行病理学检查，可明确真菌侵犯的组织类
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
汇报人：可编辑
2024-01-11
CONTENTS
• 引言 • 重症患者侵袭性真菌感染的诊
断 • 重症患者侵袭性真菌感染的治
疗 • 重症患者侵袭性真菌感染的预
防 • 重症患者侵袭性真菌感染的案

真菌治疗指南

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一，重症患者IFI的流行病学
（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率 ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液病和肿瘤患者[6]。侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[3，7]，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。侵袭性曲霉感染病死率高达58%～90%，明显高于念珠菌感染[6-8]，是血液系统肿瘤和骨髓移植受者等免疫抑制患者死亡的主要原因。
（一）确诊IFI
1、深部组织感染 2、真菌血症 3、导管相关性真菌血症
（二）临床诊断IFI （三）拟诊IFI
（四）诊断IFI的参照标准
1、危险（宿主）因素：
（1）无免疫功能抑制的基础疾病的患者（2）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者
四、重症患者IFI的诊断
四、重症患者IFI的诊断
重症患者IFI的诊断
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验证美国感染病学会与美国胸科学会社区获得性肺炎指南对预测需入住ICU患者的临床意义

３２７
中国感染与化疗杂志２１００年９月２０日第１０卷第５期ＣｉＪＩｆｃｈｍｏｈｒｅｔｍｂｒ００Ｖｏ１，．５ｈｎｎｅｔｅｔｅ，Ｓｐｅｅ２１，ｌ０ＮｏＣ
・
信息交流・
验证美国感染病学会与美国胸科学会社区获得性肺炎指南对预测
例ｃＡＰ感染住院患者。预测标准为至少符合重症肺炎主要
诊断标准，① 侵袭性机械通气和 ② 需要使用血管紧张素的（
症监护室最重要的决定因素，次是感染性休克。仅满足次其要重症标准患者的存活率与人住重症监护室不相关。美国感染病学会和美国胸科学会关于重症ＣＡＰ的预测人住ＩＵＣ
×１ｉ；低体温（心体温＜３ ℃ ）⑨ 低血压（缩压０／ ⑧ ）核６；收
＜９０ｍｍＨｇ需要积极液体复苏）的３条］；中。结果显示，在
２１２例Ｃ０ＡＰ患者中２５例（１）住ＩＵ；３１入Ｃ而根据预测标
需入住ＩＵ患者的临床意义Ｃ
Ｓｖｒｏｅｅｅｃｍｍｕｔ ’ ｃｕｒｄｐｅｍｏａ：ｖｌｄｔｏｆｔｅＩｅｔｏｓＤｉｅｓｓＳｃｅｎｉｙａｑｉｅｎｕｎｉａｉａｉｎｏｈｎｆｃｉｕｓａｅｏｉ’
ａｑｉｅｎｕｃｕｒｄｐｅｍｏｉ：ｖｌｔｏｆｔｅＩｅｔｓＤｉｅｓｓＳｏｉｔｆｎａａｉｉｎｏｈｎｆｃｉｓａｅｃｅｙａｉｏｉｔｉｅｉｅＯｐｅｉｔａｎｅｒｃ／ｒｃｎＴｈｒｃｃＳｃｅｙＧｕｄｌｓｔｒｄｃｎｉｔｎｎ

IDSA治疗指南解读

培养：无菌样本
组织病理学、细胞病理学或穿刺物直接镜检到菌丝，需要伴随组织损伤
培养到霉菌，并且伴随临床或影像学的感染相关异常。除外支气管肺泡灌洗液、鼻窦、尿液样本
组织病理学、细胞病理学或穿刺物直接镜检到酵母细胞（不包括黏膜组织）
培养到酵母菌，并且伴随临床或影像学的感染相关异常（样本放置24h之内）
CNS感染: 具有以下2点之一
影像学局限性病变
CT或MRI显示脑膜炎
播散性念珠菌病: 2周内发现念珠菌血症，并伴有以下2点之一
肝、脾小脓肿
视网膜分泌物
CID 2008; 46:1813–21
临床诊断标准（三） -微生物因素
直接检测 (细胞学、镜检或培养) 样本: 痰、支气管肺泡灌洗液、支气管刷、鼻窦吸出物若反复培养阳性或检测到霉菌相关元素则预示霉菌感染
唑、、米卡芬净（B-II） ➢ L-AmB 3-5mg/kg/d，卡泊芬净70mg/d1 然后50mg/d，
泊沙康唑200mg qid，稳定后400mg bid，伊曲康唑根据剂型使用不同剂量，米卡芬净100-150mg/d
CID 2008:46（1 February）327-360
曲霉经验治疗
首选推荐: L-AMB 卡泊芬净伊曲康唑伏立康唑 L-AMB 3mg/kg/d，卡泊芬净70mg/d1 然后50mg/d，伊曲康唑200mg/d IV或200mg bid，伏立康唑6mg/kg IV q12h for d1, followed by 3mg/kg IV q12h或200mg bid
预防治疗
➢ SOT: 氟康唑、L-AmB ➢ ICU: 氟康唑（B-I） ➢ 化疗伴粒缺: 氟康唑、泊沙康唑（A-I）、卡泊芬净（B-II） ➢ 干细胞移植伴粒缺: 氟康唑、泊沙康唑、米卡芬净（A-I）

ACCP治疗指南

ACCP治疗指南ACCP治疗指南是指美国胸科医师学会（ACCP）发布的针对不同呼吸系统疾病的治疗指导方针。

这些指南是基于最新的临床研究和证据，并由专家组成的委员会共同制定。

ACCP治疗指南为临床医生提供了在处理各种呼吸系统疾病时的最佳治疗方案，以提高患者的治疗效果和生存率。

ACCP治疗指南涵盖了多种呼吸系统疾病，包括慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘、肺癌、支气管扩张症、间质性肺病、睡眠呼吸暂停综合症等。

每个疾病都有相应的治疗指南，其中包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、预防措施等方面的建议。

在COPD的治疗方面，ACCP指南建议患者首先应该戒烟，因为烟草是引起COPD的主要原因。

药物治疗方面，吸入短效或长效β2-受体激动剂、吸入糖皮质激素等是常用的治疗方法。

对于严重的COPD患者，可能需要使用呼吸机或进行肺移植手术。

此外，康复治疗和氧气疗法也可以有效改善患者的生活质量。

对于哮喘患者，ACCP治疗指南建议使用吸入短效或长效β2-受体激动剂、吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等药物进行治疗。

此外，早期干预和预防措施也是很重要的，包括避免诱发哮喘的过敏原、保持良好的生活习惯等。

肺癌的治疗一直是临床医生和病人关注的焦点，ACCP治疗指南提出了针对不同类型和不同阶段的肺癌的治疗方案。

手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等都是常用的治疗手段。

根据肿瘤的具体情况和患者的身体状况，可以采用单独或联合使用不同的治疗方法。

ACCP治疗指南强调了多学科团队的重要性，包括呼吸科医生、胸外科医生、放疗科医生、临床药师、康复医生等的合作。

在制定治疗方案时，应该综合考虑患者的病情、病史、症状、生活方式等因素，以达到最佳的治疗效果。

此外，ACCP还提供了针对特殊群体的治疗指南，比如儿童、孕妇、老年人等。

他们的生理和病理特点都不同于一般成人，因此在治疗时需要更加谨慎和细致。

总的来说，ACCP治疗指南是医生在临床实践中的重要参考依据，它们为医生提供了规范和系统的治疗方案，帮助医生更好地管理呼吸系统疾病，提高患者的治疗效果和生存率。

感染相关标记物

肺及肠道组织的淋巴细胞及内分泌细胞，在某些炎症因子刺激下分泌大量的PCT.
全身炎症反应早期2~3h即可升高，12~24达峰。
14
近年开始临床应用的细菌感染生物标记物
PCT浓度与感染严重程度呈正相关: 早期诊断判断病情严重程度、预后评价抗感染疗效指导抗菌药物应用
15
近年开始临床应用的细菌感染生物标记物
CRP＜30mg/L时
监测初始治疗后的CRP水平可提高CAP严重并发症的预测能力。
12
传统细菌感染生物标记物
4.内毒素：G-菌细胞壁——脂多糖
13
近年开始临床应用的细菌感染生物标记物
1.降钙素原（PCT）正常情况下，PCT主要由甲状腺C细胞合成分
泌。在细菌感染时，肝脏的巨噬细胞和单核细胞，
移植患者的侵袭性曲霉菌感染的诊断具有重要价值。也可以检测BALF、尿液、脑脊液等。
29
真菌感染相关生物标志物
GM试验假阳性见于: 哌拉西林他唑巴坦、丙球、血制品、高剂量肾
上腺皮质激素、透析、化疗导致的严重的粘膜炎及儿童、新生儿等。假阴性与血液中高滴度抗体、抗原水平低等有关；我国专家共识将连续两次血清GM试验阳性作为曲霉菌感染的辅助诊断标准。
感染相关生物；近年开始临床应用的细菌感染生物标志物；可能有临床应用价值的细菌感染生物标记物；其他指标；真菌感染相关生物标记物； Ɣ-干扰素释放试验。
2
传统细菌感染生物标记物
1.外周血白细胞总数及分类：白细胞升高合并中性粒细胞比例升高；白细胞升高合并淋巴细胞比例升高；白细胞升高合并嗜酸粒细胞比例升高；白细胞减少；白细胞正常或减少同时合并嗜酸粒细胞下降。
某些细菌感染: 沙门菌、结核、布鲁菌病。

侵袭性肺真菌病诊治指南解读

侵袭性真菌病（invasive fungal disease, IFD）是临床常见的感染类型，其发病率在器官移植受体、恶性肿瘤等免疫抑制患者中高达20% ~ 40%[1-2]。

尽管有新的抗真菌药物问世，IFD仍是免疫抑制患者的重要死亡原因之一[2]。

我国IFD的主要病原体为曲霉、隐球菌和念珠菌，而肺是IFD最常见的靶器官，本文结合我国《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与原则》[3]、《肺真菌诊断和治疗专家共识》[4]以及美国感染病学会（IDSA）、美国胸科学会（ATS）的相关指南和共识[5-8]讨论侵袭性肺曲霉病、隐球菌病和念珠菌病的临床诊治。

1 侵袭性肺真菌病的分级诊断2002年，欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组与美国过敏和感染病研究所真菌病研究组（EORTC/MSG）发表了《癌症和造血干细胞移植患者机会性真菌感染定义的国际共识》，提出了确诊、临床诊断、拟诊3个诊断级别和相应的诊断标准，并在2007年加以修订[1]。

新定义的适用范围从癌症和造血干细胞移植拓展为所有器官移植所致的免疫抑制患者和慢性肉芽肿病、严重联合免疫缺陷病等先天性重症免疫缺陷病患者，但不包括重症监护病房（ICU）患者。

在新定义中，保留了确诊、临床诊断、拟诊3级诊断，但要求尽量减少拟诊。

确诊只需要具备组织学或无菌体液检测确定的微生物学证据，因此不涉及宿主因素；临床诊断由宿主因素、临床标准及微生物学标准3部分构成；拟诊指仅符合宿主因素和临床标准而缺少微生物学证据者。

新定义特别指出，宿主因素与危险因素不是同义词，前者指明确的好发获得性真菌病的个体特征，故将原来的体温（>38 ℃或<36 ℃）、发热4 d以上经广谱抗生素治疗无效和移植物抗宿主病（GVHD）等删除或改作为临床特征。

临床标准原来分主要标准和次要标准，新定义则不再区分，就下呼吸道真菌病而言仅列举了3种CT征象（浓密的境界清楚的病灶伴或不伴晕影、空气半月征或空洞，具备任何1种即可）。

低剂量激素在成人重症肺部感染中的应用完整版

低剂量激素在成人重症肺部感染中的应用完整版血液科了解激素在肺部感染中的应用尤为重要，特别是在化疗、造血干细胞移植及免疫治疗后等易发感染的患者中。

激素能有效缓解过度炎症反应，降低ARDS和脓毒性休克的死亡率。

该综述提供了低剂量激素在重症COVID-19、社区获得性肺炎及HIV相关卡氏肺孢子菌肺炎中的临床应用证据，显示其在复杂感染中的重要性。

期望借鉴该综述对激素的合理使用能有所启发，助力优化血液科患者的综合治疗方案重要性重症肺部感染（包括COVID-19、社区获得性肺炎、流感和卡氏肺孢子菌肺炎）是全球成人死亡的主要原因之一。

重症患者的肺部感染可能导致感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或二者兼有，其死亡率在30%到50%之间。

观察结果激素能够缓解感染引起的免疫反应，并改善多种重症肺部感染患者的预后。

低剂量激素（定义为每日等于或少于400mg氢化可的松当量）能够降低重症COVID-19、社区获得性肺炎及卡氏肺孢子菌肺炎患者的死亡率。

一项针对6425名住院COVID-19患者的随机临床试验表明，对于需要补充氧气或接受无创或有创机械通气的患者，每日6mg地塞米松治疗10天可将28天死亡率从26%降低到23%。

一项包括1689名在重症监护室治疗重症细菌性社区获得性肺炎患者的7项随机临床试验的荟萃分析表明，每日等于或少于400mg氢化可的松当量持续8天或更少，与安慰剂相比，30天死亡率显著降低（10%对16%）。

另一项6项随机临床试验的荟萃分析显示，对于HIV感染且患有中度至重度卡氏肺孢子菌肺炎的患者，低剂量激素的死亡率也低于安慰剂组（13% vs 25%）。

在一项针对感染性休克的低剂量类固醇治疗试验的预定义亚组分析中，接受7天每6小时50mg 静脉注射氢化可的松和每日50ug氟氢可的松治疗的社区获得性肺炎患者的死亡率显著低于安慰剂组（39% vs 51%）。

对于因多种原因引起的急性呼吸窘迫综合征患者，8项研究的荟萃分析（共1091名患者）表明，低剂量激素与住院死亡率降低相关（34%对45%）。

2019年美国IDSAATS成人社区获得性肺炎诊疗指南更新(全文)

2019年美国IDSAATS成人社区获得性肺炎诊疗指南更新(全文)2019年美国IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊疗指南更新（全文）2019年10月美国感染病学会(IDSA)/美国胸科学会(ATS)成人社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)诊疗指南在2007版使用12年以后再次更新，与2007版相比较，在内容和编写风格等方面都有较大变化，新指南删除了一些旧版指南中与诊断治疗无关的内容，简化了患者处理流程，对诊断治疗的推荐也有较大变化，就此对新旧指南进行对照，以供临床参考(表1)[1,2]。

表12019年和2007年IDSA/ATS指南比较1新指南整体变化1.1编写风格变化2019年指南编写方式从2007年的叙述风格转变为按照"推荐评估、制定和评价分级(Recommendations assessment，development。

andevaluation，GRADE)"的提问格式；新指南利用"人群、干预、比较、结果(the XXX。

intervention。

comparison。

outcome，PICO)框架进行，推荐都以问题形式出现，并基于证据、进行逐一回答与讨论；新指南摒弃了原来指南所采取的诊断、检查、入院、治疗、鉴别诊断、预防等系列形式。

这种改变使指南更接近临床，临床医师使用指南更加方便。

新指南对证据质量采用高、中、低和极低进行分类(旧版指南为高、中、低三级)，推荐强度则分为强推荐和有条件的推荐(Strong,conditional)(旧版指南为强、中、弱推荐三级)，分别表述为："我们推荐……"和"我们建议……"。

1.2新指南编写内容简化新指南篇幅大幅缩减，主要关注患者诊断为CAP到抗菌治疗结束的过程，对患者如何诊断以及预防等不再进行描述；同样在患者管理中，有关无反应性肺炎等内容也不再包含在内。

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