1.规范抗凝远离VTE

THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术
天
2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐： THR、TKR术后抗凝药物预防性治疗时间最短10天。 THR、TKR术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉
血栓形成的危险性可持续3个月，抗凝药物预防性治疗时 间可延长至35天。
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2009;29(6):602-604.6
阿司匹林
华法林
LMWH
指南不推荐阿司匹林单独用于DVT的预防
5
Geerts WH, et al. Chest 2001，Turpie AGG, et al. Arch Intern Med 2002
中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.
《指南》对VTE预防疗程的推荐
中华医学会骨科学分会
新型抗凝药物的研发要克服传统抗凝药物的诸多不足…
8
VTE预防新选择：利伐沙班
全球第一个直接Xa因子抑制剂
X
利伐沙班
（单靶点）
TF/VIIa
口服，一天一次
IX
生物利用度高(10mg，80-100％)
VIIIa IXa Va
Xa
╳
快速起效(给药后2－4小时血药浓度达峰) 固定剂量 无需凝血功能监测 不受食物影响
术
依诺肝素
手术前晚 RECORD1, 2和 3
术后12–24小时
RECORD4 利伐沙班治疗 疗程 (周)
THR
5
THR
5
TKR
2
TKR
2
静脉造影前一天最后一次给药
随
必须行双侧静脉造影
访
依诺肝素治疗(mg); 疗程(周)
40mg od; 5 40mg od; 2‡
40mg od; 2
30mg bid; 2
长期应用有导 致骨质疏松的 风险
治疗窗窄
疗效不可预测
需要监测
出血发生率高
与许多药物、食 物之间存在相互 作用
注射时疼痛且 不方便
能引起肝素诱 导的血小板减 少症
长期应用有导 致骨质疏松的 风险
长期抗凝治疗 者需换用华法 林
2002
间接Xa因子抑制剂 皮下注射
2008
直接Xa因子 抑制剂
发生率 (%)
5
0 总 VTE p<0.001
RRR 62%
2.6% 1.0%
重大 VTE p=0.010
RRR 66%
2.0%
0.7%
症状性 VTE p=0.005
0.5%
0.6%
大出血 p=0.77
利伐沙班是第一个与依诺肝素相比能降低症状性VTE的抗凝药物 1224
Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:2776–2785
11
Kakkar et al., Lancet 2008;372:31–39
全膝关节置换术后VTE预防： 利伐沙班（疗程2周）VS. 依诺肝素（疗程2周）
20 18.9% RRR 49%
15
10
9.6%
利伐沙班 10 mg 一日一次 2周 依诺肝素 40 mg 一日一次 2周
RRR：相对危险度下降
的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用
4
抗凝药物预防DVT的疗效已得到充分证实
总体 DVT 发生率 (%)
70 64.3
60 54.2
50
48.0
40
30
20
56.0
40.2 34.0
全膝关节置换术
全髋关节置换术
髋部骨折修复术
46.8
24.0 22.1
30.6 27.0
16.0
10
0 安慰剂/对照
与依诺肝素相比显著降低症状性VTE和全因死 亡的发生率，而不增加出血风险
RECORD 1-3汇集分析
2.5
2周时主要终点
ห้องสมุดไป่ตู้
计划的药物治疗期结束时终点*
口服
ATIII+Xa
Xa
注射时疼痛且不方便
长期抗凝治疗者需换 用华法林
可能增加大出血风险
7
Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.
临床所需要的理想抗凝药物的特点
■ 口服 ■ 疗效可预测 ■ 治疗窗宽 ■ 固定剂量 ■ 无需监测 ■ 与食物、药物相互作用小
随机化的患者数 4541
2509 (中国:325) 2531(中国:161)
3148
‡随后口服安慰剂3周
10
全髋关节置换术后VTE预防： 利伐沙班 (疗程5周) VS. 依诺肝素(疗程2周)
10
9.3% RRR 79%
8
5周利伐沙班 (10 mg 一日一次)
2周依诺肝素 (40 mg 一日一次) +安慰剂
RRR：相对危险度下降
6 5.1% RRR 88%
4
发生率 (%)
2
2.0%
RRR 80%
1.2%
0
总 VTE p<0.0001
0.6%
重大VTE p<0.0001
0.2%
症状性 VTE p=0.004
<0.1% <0.1%
大出血
延长疗程的利伐沙班（5周）预防全髋关节置换术后VTE的疗效显著优
于短期疗程的依诺肝素（2周），且不增加出血风险
新型抗凝药物的研发方向
药物类型 给药途径 作用靶点
1930s
普通肝素 注射
ATIII+IIa,Xa
1950s
维生素K拮抗剂 口服
II,VII,IX,X
1980s
低分子肝素 皮下注射
ATIII+IIa,Xa
注射时疼痛且 不方便
治疗窗窄
疗效不可预测
能引起肝素诱 导的血小板减 少症
出血发生率高
规范抗凝 远离VTE
2010.3.29
1
VTE预防，已成为必需…
《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》
单病种质量管理规范
卫生部《骨科6个病种临床路径》
2
《指南》使VTE常规预防规范化
■ 骨科大手术后必需常规预防DVT ■ DVT预防方法
基本预防 物理预防 药物预防
o 普通肝素 o 低分子肝素 o Xa因子抑制剂
－间接Xa因子抑制剂(磺达肝癸钠) －直接Xa因子抑制剂(利伐沙班)：应用方便，口服1次/日，与食物及 药物相互作用小。与低分子肝素相比，能显著减少静脉血栓的发生，且 不增加出血风险。
中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.
3
《指南》不推荐物理预防单独使用
■ 推荐与药物预防联合应用 ■ 单独的物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有出血风险
II (凝血酶原)
╳
IIa (凝血酶)
纤维蛋白原 ╳
纤维蛋白 ╳ 血栓形成
9
9
Kubitza et al., 2005; Turpie et al., 2005; Eriksson et al., 2006; 2006; 2007
RECORD研究－骨科抗凝领域规模最大的临床研究
双盲
R
第一天
利伐沙班 10 mg od 手 术后6–8小时