感染性心内膜炎抗菌药物的选择参考幻灯片
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顶上有黑色结痂
14
追问病史
? 三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢 末端为主
? 近年患者近2～3前有龟头溃疡病史
白塞病
15
感染性心内膜炎
感染性心内膜炎 (infective endocarditis) 为微生 物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎 症性病变，可伴赘生物 (vegetation) 形成。
静脉药瘾者心内膜炎
?年轻男性 ?皮肤 金黄色葡萄球菌 ?正常瓣膜，三尖瓣50% ?急性 迁移性感染灶 ?脓毒性肺栓塞
分类： ※自体瓣膜心內膜炎
NATIVE VALVE ENDOCARDITIS ? 人工瓣膜心内膜炎
PROTHETIC VALVE ENDOCARDITIS ? 静脉药瘾者心内膜炎
ENDOCARDITIS IN INTRAVENOUS DRUG ABUSERS
19
2020/2/15
感染性心内膜炎病原菌
20
感染性心内膜炎病原学
?S. AUREUS — 31% ?VIRIDANS GROUP STREPTOCOCCI — 17% ?ENTEROCOCCI — 11% ?COAGULASE-NEGATIVE STAPHYLOCOCCI — 11% ?STREPTOCOCCUS BOVIS — 7% ?OTHER STREPTOCOCCI — 5% ?NON-HACEK GRAM-NEGATIVE BACTERIA — 2% ?FUNGI — 2 % ?HACEK — 2%;
ORGANISMS IN THIS CATEGORY INCLUDE A NUMBER OF FASTIDIOUS GRAM-NEGATIVE BACILLI: HAEMOPHILUS APHROPHILUS; ACTINOBACILLUS ACTINOMYCETEMCOMITANS; CARDIOBACTERIUM 21 HOMINIS; EIKENELLA CORRODENS; AND KINGELLA KINGAE. UPTODATE
动脉内膜
17
INFECTIVE ENDOCARDITIS （IE ）
分类：根据病程分为急性和亚急性
特征 中毒症状
急性 acute
明显
病程
数天至数周
感染迁移
多见
病原体
金葡菌
2020/2/15
亚急性 subacute
轻
数周至数月
少见
草绿色链球菌
18
INFECTIVE ENDOCARDITIS （IE ）
?停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症 状基本同前，5.20 复查CBC：WBC5.3*10^9/L ，HB114G/L ， N75% 。胸部CT：双下肺间质性改变。予头孢克洛抗感染。
?自病以来，神清，精神可，胃纳一般，偶有大便颜色发黑，成 形，小便无殊，体重减轻约10斤。
3
体格检查
4
初步诊断 ?发热待查：
结核？ 感染性心内膜炎？ 肿瘤？ 自身免疫性？
5
6
7
肺部CT
8
心超
9
接下来我们需要做什么？
血培养
10
11Βιβλιοθήκη Baidu
如何选择抗菌药物
A 青霉素类 B 头孢菌素
抗炎：阿莫西林克拉维酸钾
C 糖肽类
1.2g q6h
D 喹诺酮类 E 联合治疗 F 其他
12
病史是关键:第一次住院
13
第二次住院
?体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发 热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝
?此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以 后咯血10-30毫升
?心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭 不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝 静脉扩张，提示肝淤血
?颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 ?右颈部深静脉穿刺地方有直径>2MM 的毛囊炎样丘疹，
1
现病史
?患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛，伴发 热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适， 就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。
?3月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，伴发热，体温 波动于37.5-38 度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽咳 痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适， 3.1 就诊于衢江区人民医院，查CBC 示： 6.3*10^9/L,HB123G/L,PLT118*10^9/L ，N80% 。 ESR33MM/HR 。HSCRP33.5MG/L 。胸部CT提示：两肺 感染考虑，结核不除外，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5G QD抗感染治疗9天，体温恢复正常。
?体温(口) : 37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/ 分钟；血压 : 141/44 MMHG ，疼痛：0分。神清，精 神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6 级收缩 期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下 未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征 阴性。
2
现病史
?3.24 衢江区人民医院复查胸部提示：右肺下叶少量炎症性病变。 约半月后患者再次出现发热，症状基本同前，4.19 日复查胸部 CT：右肺下叶肺炎，心影增大。
?4.29 查CBC示WBC5.66*10^9/L, HB118G/L ,N82.2% 。 HSCRP28.72MG/L 。ESR21MM/HR 。予莫西沙星片1# QD 抗感染约2周，症状基本缓解。
? 患者男性，25岁
?主诉：反复寒战、发热半年，再发 1周 ?现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间 20余分钟，
寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约 20天－1月 发作一次 ?心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考 虑心内膜肿瘤？心内膜炎？ ?心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔 修补术” ?术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现
感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性， 并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心 内膜炎。以 自体瓣膜心内膜炎 多见。
16
INFECTIVE ENDOCARDITIS （IE ）
概念：
微生物
microbe
2020/2/15
心内膜
endocardium
赘生物
vegetation
瓣膜 间隔缺损 腱索 心壁内膜
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追问病史
? 三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢 末端为主
? 近年患者近2～3前有龟头溃疡病史
白塞病
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感染性心内膜炎
感染性心内膜炎 (infective endocarditis) 为微生 物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎 症性病变，可伴赘生物 (vegetation) 形成。
静脉药瘾者心内膜炎
?年轻男性 ?皮肤 金黄色葡萄球菌 ?正常瓣膜，三尖瓣50% ?急性 迁移性感染灶 ?脓毒性肺栓塞
分类： ※自体瓣膜心內膜炎
NATIVE VALVE ENDOCARDITIS ? 人工瓣膜心内膜炎
PROTHETIC VALVE ENDOCARDITIS ? 静脉药瘾者心内膜炎
ENDOCARDITIS IN INTRAVENOUS DRUG ABUSERS
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2020/2/15
感染性心内膜炎病原菌
20
感染性心内膜炎病原学
?S. AUREUS — 31% ?VIRIDANS GROUP STREPTOCOCCI — 17% ?ENTEROCOCCI — 11% ?COAGULASE-NEGATIVE STAPHYLOCOCCI — 11% ?STREPTOCOCCUS BOVIS — 7% ?OTHER STREPTOCOCCI — 5% ?NON-HACEK GRAM-NEGATIVE BACTERIA — 2% ?FUNGI — 2 % ?HACEK — 2%;
ORGANISMS IN THIS CATEGORY INCLUDE A NUMBER OF FASTIDIOUS GRAM-NEGATIVE BACILLI: HAEMOPHILUS APHROPHILUS; ACTINOBACILLUS ACTINOMYCETEMCOMITANS; CARDIOBACTERIUM 21 HOMINIS; EIKENELLA CORRODENS; AND KINGELLA KINGAE. UPTODATE
动脉内膜
17
INFECTIVE ENDOCARDITIS （IE ）
分类：根据病程分为急性和亚急性
特征 中毒症状
急性 acute
明显
病程
数天至数周
感染迁移
多见
病原体
金葡菌
2020/2/15
亚急性 subacute
轻
数周至数月
少见
草绿色链球菌
18
INFECTIVE ENDOCARDITIS （IE ）
?停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症 状基本同前，5.20 复查CBC：WBC5.3*10^9/L ，HB114G/L ， N75% 。胸部CT：双下肺间质性改变。予头孢克洛抗感染。
?自病以来，神清，精神可，胃纳一般，偶有大便颜色发黑，成 形，小便无殊，体重减轻约10斤。
3
体格检查
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初步诊断 ?发热待查：
结核？ 感染性心内膜炎？ 肿瘤？ 自身免疫性？
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肺部CT
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心超
9
接下来我们需要做什么？
血培养
10
11Βιβλιοθήκη Baidu
如何选择抗菌药物
A 青霉素类 B 头孢菌素
抗炎：阿莫西林克拉维酸钾
C 糖肽类
1.2g q6h
D 喹诺酮类 E 联合治疗 F 其他
12
病史是关键:第一次住院
13
第二次住院
?体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发 热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝
?此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以 后咯血10-30毫升
?心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭 不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝 静脉扩张，提示肝淤血
?颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 ?右颈部深静脉穿刺地方有直径>2MM 的毛囊炎样丘疹，
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现病史
?患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛，伴发 热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适， 就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。
?3月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，伴发热，体温 波动于37.5-38 度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽咳 痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适， 3.1 就诊于衢江区人民医院，查CBC 示： 6.3*10^9/L,HB123G/L,PLT118*10^9/L ，N80% 。 ESR33MM/HR 。HSCRP33.5MG/L 。胸部CT提示：两肺 感染考虑，结核不除外，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5G QD抗感染治疗9天，体温恢复正常。
?体温(口) : 37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/ 分钟；血压 : 141/44 MMHG ，疼痛：0分。神清，精 神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6 级收缩 期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下 未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征 阴性。
2
现病史
?3.24 衢江区人民医院复查胸部提示：右肺下叶少量炎症性病变。 约半月后患者再次出现发热，症状基本同前，4.19 日复查胸部 CT：右肺下叶肺炎，心影增大。
?4.29 查CBC示WBC5.66*10^9/L, HB118G/L ,N82.2% 。 HSCRP28.72MG/L 。ESR21MM/HR 。予莫西沙星片1# QD 抗感染约2周，症状基本缓解。
? 患者男性，25岁
?主诉：反复寒战、发热半年，再发 1周 ?现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间 20余分钟，
寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约 20天－1月 发作一次 ?心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考 虑心内膜肿瘤？心内膜炎？ ?心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔 修补术” ?术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现
感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性， 并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心 内膜炎。以 自体瓣膜心内膜炎 多见。
16
INFECTIVE ENDOCARDITIS （IE ）
概念：
微生物
microbe
2020/2/15
心内膜
endocardium
赘生物
vegetation
瓣膜 间隔缺损 腱索 心壁内膜