原发性骨质疏松症

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95
分类
原发性

绝经后骨质疏松（Ⅰ型） 自然绝经后（一般发生在绝经后5～10年内）

老年性骨质疏松（Ⅱ型）
70岁以后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松 青少年，病因尚不明
可 控 制 因 素

体力活动缺乏


吸烟，过度饮酒、咖啡等
营养失衡 饮食中钙缺乏 维生素D缺乏 高钠饮食 体质量过低
哪些人容易患骨质疏松症？ 影响骨代谢的疾病
可 控 制

内分泌疾病
1型糖尿病、性腺功能减退等）
（甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、控制不好的

类风湿性关节炎
因
素


胃肠道疾病
血液系统疾病 神经肌肉疾病 慢性肾脏疾病 心肺疾病
哪些人容易患骨质疏松症？ 影响骨代谢的药物
可

控
制
因
素


糖皮质激素 过量甲状腺激素 抗癫痫药 芳香化酶抑制剂 促性腺激素释放激素类 似物 抗病毒药物 噻唑烷二酮 质子泵抑制剂
风险评估工具
IOF骨质疏松风险 一分钟测试题
端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年） 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.
鉴别诊断—常见继发性骨松病因列表
库欣综合征 性腺功能低减 甲状腺功能亢进症 原发性甲状旁腺功能亢进症 糖尿病
内分泌疾病
风湿疾病
类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎
用于疾病风险初筛
亚洲人骨质疏松 自我筛查工具(OSTA)
① ③
② ④
用于疾病风险初筛
骨折风险预测工具(FRAX®)
评估未来10年髋部骨折及 主要骨质疏松性骨折(椎 体、前臂、髋部或肩部)概 率
跌倒及其危险因素
跌倒是骨质疏松性骨折的 独立危险因素
跌倒的危险因素包括环境因素 和自身因素等
血液系统疾病
多发性骨髓瘤 白血病 淋巴瘤
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年） 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.
鉴别诊断—常见继发性骨松病因列表
胃肠道疾病
慢性肝病（尤其是原发性胆汁性肝硬化）
炎性肠病（尤其是克罗恩氏病）
胃大部切除术
肾脏疾病 遗传性疾病
内容
骨质疏松症的定义及分类
临床表现及危险因素
诊断及鉴别诊断
防治策略
骨质疏松的诊断与鉴别诊断

确定是否为骨质疏松症 排除继发性骨质疏松症

中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年） 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.
骨质疏松的诊断
http://www.shef.ac.uk/FRAX/
不适于已接受有效抗骨质疏松药物治疗的人 群。临床上已诊断骨质疏松症(即骨密度Ｔ值≤－2.5) 或已发生脆性骨折者, 不必再用 FRAX®评估骨折风险， 应及时开始治疗。
结果判读：
髋部骨折风险≥3％或主要骨质疏松性骨折概率风险≥20％：高危，建议药物干预 主要骨质疏松性骨折风险为10％~20％：中风险 任何主要骨质疏松性骨折风险<10％：低风险
• 不建议一年单次大剂量补充
不同钙剂元素钙含量

碳酸钙 磷酸钙 氯化钙 醋酸钙
40.0% 38.7% 36.0% 25.3%


柠檬酸钙
氨基酸钙 乳酸钙 葡萄糖酸钙
21.0%
19.0-21.0% 18.3% 9.3%
（二）药物治疗
何时开始用药物干预？ 而不是仅用钙和维生素D
药物干预适应症
低骨量2
57.6% 64.6%
患15% 病 率10%
5% 0%
患 病 率 40%
20%
0%
男性
女性
男性
女性
2006年一次全国性大规模流行病学调查
以50岁以上人群椎体和股骨颈骨密度为基础判定
1.原发性骨质疏松症诊治指南（2017年） 2. 骨质疏松症中国白皮书
绝经后骨质疏松症
正常脊柱
驼背的脊柱
50岁 围绝经期
原发性骨质疏松症
参考中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会
2017版《原发性骨质疏松症诊疗指南》
内容



骨质疏松症的定义及分类
临床表现及危险因素
诊断及鉴别诊断

防治策略
什么是骨质疏松症？

以骨强度受损 导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病 骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征
正常骨
骨质疏松骨
不同仪器的测量结 果未行横向质控， 不能互相比较
骨密度报告
腰 椎
股骨近段
腰椎正位的理想位置
脊椎位于中心 脊椎直平 不应有旋转
显示两侧髂棘
包括扫描部位
L5中部
T12 中部
髋部的理想定位

股骨干成直线
下肢适当内旋
小粗隆很小或不可见 扫描包括

坐骨 大粗隆
不同人群的骨密度值

基于双能X线吸收测定法（DXA）骨密度
（BMD）测定结果：
中轴骨（首选）或 桡骨远端1/3（备选） 和/或基于脆性骨折

*中轴骨：腰椎、股骨近端（股骨颈、全髋）
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年） 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.
双能X线吸收测定法（DXA）


椎体
髋部 前臂远端 肱骨近端 骨盆

肋骨
WHO Study Group , 1994 WHO technical Report Series No843 , Geneva : WHO , 1994. 1-129.
椎体压缩性骨折
正常
双凹
楔形变
塌陷
Watts NB. Am Fam Phys 1988; 38:193
肾功能不全或衰竭
成骨不全
马凡氏综合征 血色病 高胱氨酸尿症 卟啉病
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年） 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.
ຫໍສະໝຸດ Baidu
鉴别诊断—常见继发性骨松病因列表
糖皮质激素过量 甲状腺激素过量替代 抗癫痫药物
药物治疗
锂、铝中毒 细胞毒或免疫抑制剂（环孢A、他克莫司） 肝素
生活方式调整
均衡膳食

推荐每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/Kg
牛奶300mL或相当量奶制品
充足日照


11：00am~3：00pm在日光中暴露胳臂/或腿 15– 30分钟；
2次/周 尽量不用防晒霜
规律运动：负重/抗阻运动，减少跌倒及骨折风险
骨健康基本补充剂（钙和维生素 D）
钙剂
/ 同种族同性别同龄人骨密度标准差
• 将Z-值≤-2.0视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年） 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.
基于脆性骨折的诊断
低能量或者非暴力骨折

如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折
有骨密度测定
（腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端1/3） 椎体或髋部
脆性骨折
T≤-2.5 -2.5<T<-1.0
无论骨密度如何
肱骨上段、前臂远端、肋骨或骨盆脆性骨折；
FRAX®计算出未来10年髋部骨折概率≥3%或 任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%
药物干预
抗骨质疏松药物
抑制 骨吸收
双膦酸盐 降钙素 雌激素 SERMS RANKL抑制剂
股骨颈骨折
粗隆间骨折
椎体骨折
髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折
北京地区髋部骨折发病率变化
Xia WB, et al. J Bone Miner Res. 2012
哪些人容易患骨质疏松症？
不 可 控 制 因 素


种族
老龄化


女性绝经
脆性骨折家族史
出生低体重
（特发性骨质疏松）
哪些人容易患骨质疏松症？ 不健康的生活方式
• 充足日照
• 加强营养
均衡膳食
• 适量运动 • 避免跌倒
• 尽量避免应用影响
骨代谢的药物
调整生活方式
• 戒烟
• 避免过量饮用碳酸饮料 • 避免过量饮用咖啡
• 避免过量饮酒
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年） 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.

T值=（测定值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/
同种族同性别正常青年人峰值骨密度标准差； 用于表示绝经后女性和大于50岁男性的骨密度水平

Z值=（测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族 同性别同龄人骨密度标准差； 用于表示儿童、绝经前女性以及小于50岁男性的骨密度水平
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年） 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.
血钙、磷、碱性磷酸酶、
其它原因
妊娠及哺乳
慢性阻塞性肺疾病 脑血管意外 器官移植 淀粉样变 获得性免疫缺陷综合征

上述指标不正常要考虑 其他代谢性骨病
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年） 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.
内容
骨质疏松症的定义及分类
临床表现及危险因素
诊断及鉴别诊断
防治策略
原发性骨质疏松症的防治策略 （一）基础措施
1、调整生活方式
2、骨健康基本补充剂（钙、维生素D）
（二）药物治疗
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年） 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.
生活方式调整
55+岁 绝经后 脊椎骨折危险增加
75+岁，驼背 髋部骨折 危险增加
内容

骨质疏松症的定义及分类


临床表现及危险因素
诊断及鉴别诊断 防治策略
骨质疏松症的临床表现 寂静的杀手 骨痛

体形的改变
骨折
心理及生活质量改变
骨质疏松性的严重后果 ——骨质疏松性骨折（脆性骨折） 常见部位
如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，
临床即可诊断骨质疏松症
如肱骨近端、骨盆或前臂远端发生脆性骨折，即使
骨密度测定显示骨量减少，也可诊断为骨质疏松症
骨质疏松症的诊断标准
符合一下三条中之一者即可诊断
髋部或椎体脆性骨折
DXA测定的中轴骨或桡骨远端1/3骨密度T值≤-2.5
DXA测定符合骨量减少（-2.5＜T值＜-1.0）+肱骨近
IOF骨质疏松风险一分钟测试题
亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）
OSTA指数:(体重(Kg)-年龄(岁)) x 0.2
风险级别
低风险（> -1） 中风险（-1 ~ - 4） 高风险 （< - 4）
• OSTA所选用的指标过少， 其特异性不高 • 需结合其他危险因素进行判 断，且仅适用于绝经后妇女

继发性
由任何影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年） 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.
中国骨质疏松症流行病学资料
• 中国50岁以上人群：
25% 20%
骨质疏松症1
20.7% 14.4% 60%
基于DXA骨密度测定结果的诊断
• DXA测定的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标 ——中轴骨（首选）或桡骨远端1/3（备选）
• 绝经后女性、50岁及以上男性，建议参照世界卫生组织 （WHO）推荐的诊断标准：
分类
正常
骨量减少 骨质疏松 严重骨质疏松
T-值
T-值 ≥ -1.0
-2.5 T-值<-1.0 T-值 -2.5 T-值 -2.5+脆性骨折
中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）
基于DXA骨密度测定结果的诊断
• 对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性
• 骨密度水平的判断建议用同种族的Z值表示
• Z-值=（骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）
引起性腺功能低下的药物：
芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物等
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年） 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413.
鉴别诊断—常见继发性骨松病因列表
任何原因维生素 D 不足
酗酒
神经性厌食、营养不良 长期卧床

原发性骨质疏松症的 PTH在正常范围
• 成人：800 mg/
• ＞50岁人群：1000-1200mg/d
250ml牛奶含： —300mg元素钙 —100 IU维生素 D
维生素D
• 普通成人：400IU/d
• 65岁以上人群：600
• 骨质疏松症患者：800-1200IU/d • 可耐受最高摄入量：2000IU/d
• 建议老年人25OHD可能宜维持在≥75nmol/L（30ng/mL）