接骨板和螺丝钉内固定的方法
各种内固定方案及治疗原则
proximal femoral nail anti-rotation blade 股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉
新改进的PFN 股骨近端髓内钉 系统,一方面继承了原PFN 的优点,生物力学特点相同,另一方面在具体设计上有所创新,令固定更有效、操作更简单.
1969年成功设计了DCP接骨板 DCP--动力加压接骨板
动力加压接骨板 DCP
AO首创的动力加压设计
确立创伤骨科界的技术标准
螺钉多角度
双向加压的可能
平滑预弯
1981年全球首创 LC－DCP 有限接触动力加压接骨板
有限接触-动力加压接骨板 LC-DCP
主钉的特点
与髓腔解剖形态完全匹配。 6度外展角,便于从大转子顶点置入。 空心主钉,置入方便。 远端有一定的弹性,易于插入,并可避免应力集中。
螺旋刀片的特点
一个内固定同时完成抗旋转和成角稳定。 刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径 4.5-9mm ,通过打入,填压松质骨,可提高其锚合力,尤其适合骨质疏松患者。 与骨质贴合紧密,增强了稳定性,抗旋转、抗骨折端塌陷和内翻畸形的能力很强。
锁定内固定器—LISS
微创内固定系统 LISS
内固定器 Internal Fixator 中螺丝钉与接骨板的锁扣固定,接骨板与骨面无紧密接触,最大限度保留了接骨板下方骨皮质的血供。
锁定内固定器—原理
2001年 接骨板发展的里程碑 LCP锁定加压接骨板
一个孔,两种功能
LCP结合孔
蝶形骨块、内踝骨折
推拉螺钉
作为牵开/加压方法复位骨折时的临时固定点
用于加压器、撑开器
复位螺钉
经过钢板孔将骨折块提拉靠近钢板的普通螺钉,骨折复位后可以取出或更换
螺钉、接骨板、张力带，详解骨科3大技术！
螺钉、接骨板、张力带，详解骨科3大技术！PART.01张力带技术张力带在创伤外科中最常见的应用是张力带钢丝，用于治疗尺骨鹰嘴骨折和髌骨骨折。
01 张力带原理1.当关节屈曲时，张力侧通过钢丝、克氏针系统，将牵拉的张力转化为骨折端的压力；2.骨折获得解剖复位；3.要求压力侧的关节面一定完整；4.克氏针尽可能平行；5.克氏针尽可能靠近关节面。
02 尺骨鹰嘴骨折张力带固定1.解剖复位；2.平行穿克氏针；3.克氏针尽可能从前方皮质穿出穿钢丝（可先穿钢丝）；4.“8”字固定钢丝；5.处理克氏针尾端。
尺骨鹰嘴横形骨折：尺骨鹰嘴斜形骨折：先用拉力螺丝钉固定，再用张力带辅助固定。
复杂尺骨鹰嘴骨折：需要张力带钢板来完成固定（1/3管状钢板/重建钢板）1/3管状钢板结合张力带完成固定；1/3管状钢板术中进行加工。
尺骨鹰嘴骨折合并肘关节脱位：采用重建钢板完成固定：复杂的尺骨鹰嘴骨折：术后6月：完全的旋转功能、完全的屈曲功能、伸直功能正常。
根据骨折类型决定固定方法：1.简单横形骨折：张力带钢丝（TBW ）2.简单斜形骨折：TBW + 拉力螺丝钉3.复杂骨折（SchatzkerD,E,F) ：张力带钢板/张力带钢板 +TBW03 髌骨骨折张力带固定1.解剖复位；2.复位巾钳暂时固定；3.从髌骨上极向下极穿克氏针；4.克氏针尽可能平行；5.克氏针尽可能靠近关节面。
穿钢丝时用套管辅助钢丝注意以下三点：克氏针后方、四头肌腱后方、紧贴髌骨上极。
髌骨下极骨折（髌韧带损伤）：1.骨折块很小时，直接缝合，减张钢丝固定在胫骨结节上。
2.骨折块大时，可先用拉力螺丝钉固定，再用减张钢丝固定横断髌骨骨折：粉碎髌骨骨折：多根克氏针或在“8”字钢丝；基础上附加“O”形钢丝即可。
复位后，可先用“O”形钢丝维持固定，再按张力带技术进行固定。
伴有矢状面骨折时先用螺丝钉将矢状面骨折固定。
再进行张力带固定。
对于关节面严重粉碎可行部分短缩切除，确保固定后骨折稳定，能够早期功能锻炼。
螺钉内固定术
螺钉内固定术螺钉凭其螺纹与骨质的密切咬合，而达到固定骨折的目的。
如能恰当运用，对某些骨折可以较好地保持复位与内固定的作用。
这种手术的切口小，剥离骨膜有限，故具有对软组织及骨组织损伤小，异物小，操作简单的优点；但其固定力量有限，在骨质疏松的骨折，固定效果欠差，如用普通螺钉固定，必须用足够的外固定，直至骨折愈合。
[适应症]1.髁、踝、粗隆或结节的撕裂骨折（如股、胫骨内、外髁骨折，踝部骨折，尺骨鹰嘴突骨折、肱骨大结节骨折，胫骨结节骨折等），特别是累及关节面者。
这些骨折的骨片小，肌牵引力较大，易移位，外固定难以达到保持复位的目的，螺钉固定最为合适[图1 ⑴肱骨大结节骨折⑵尺骨鹰嘴骨折⑶胫骨内髁骨折及蝶形骨折⑷踝部骨折及螺旋骨折]。
2.手法复位失败的长骨螺旋骨折、长斜骨折、蝶形骨折等[图1 ⑶胫骨内髁骨折及蝶形骨折]。
3.股骨颈基底部骨折，用加压松质骨螺钉加垫圈固定，可以起固定与加压双重作用[图1 ⑸股骨颈骨折]。
[术前准备]1.螺钉的选择术前应根据X线片选出长短合适，又合乎规格的螺钉，准备的数量应适当多些，以供选用。
螺钉之螺纹要锋利，其深度不宜太浅，螺距不宜太密，螺头凹槽要完整。
[图2 ⑴螺纹锋利，螺距及螺纹深度合适⑵螺纹磨平，固定力弱⑶螺距过密，螺纹深度不够]。
临床上常用的螺钉有普通螺钉（machine screws）和加压螺钉（AO screws）两种。
加压螺钉又分为皮质骨螺钉和松质骨螺钉两种。
皮质骨螺钉为全长螺纹，也用于加压钢板的固定；而松质骨螺钉，螺纹较宽大，仅占螺钉长度1/3～1/2左右，二者均无自攻沟槽[图3]。
普通螺钉和标准皮质骨螺钉的区别见表44-1。
图3 普通螺钉与加压螺钉⑴普通螺钉及其螺纹⑵加压螺钉及其螺纹⑶加压皮质骨螺钉与加压松骨质螺钉⑷加压螺钉、普通螺钉螺纹与骨咬合比较表44-1 普通螺钉和标准皮质骨螺钉区别2.钻头的选择钻头最好是不锈钢制的，虽无工具钢制的锋利，但不易折断。
直径应稍小于螺钉，一般与螺纹基底部的直径（即螺纹底径）相同[图4]。
接骨板和螺丝钉内固定的方法
组合使用标准和锁定螺丝钉的内固定方法
如果已经使用标准螺丝钉固定接骨板 (如1)，那么拧人锁定螺丝钉将非常容易(如 2)。
组合使用标准和锁定螺丝钉的内固定方法 如果已经使用锁定螺丝钉固定接骨板 和骨块(如1)，除非拧松、再拧紧锁定螺丝 钉(LHS)，否则不推荐在相同的骨块上拧人 标准螺丝钉(如2)。
通过使用填塞钉提升接骨板 使用填塞钉可以提升接骨板，使其 与骨面相距2毫米。这样能使骨—板 的接触面降低到最低。
当在3．5毫米锁定加压接骨板的 动力加压孔中使用2．7毫米皮质骨螺 丝钉时，必须使用这种垫圈。
取出内植入物 如果需要取出锁定螺丝钉LHS，首先第 一步拧松全部螺丝钉，然后第二步取出全 部螺丝钉。这样可以防止取最后一枚锁定 螺丝钉的同时会发生接骨板的旋转。
使用LCP系统有别于常规接骨板和螺丝钉内固定， 主要在于以下几点： LCP系统可以使用常规的松质骨和皮质骨螺丝钉， 运用加压固定的原理，使骨折块间达到加压固定：
LCP系统也可以作为内固定支架，对骨折粉碎区进 行稳定的桥接固定。
LCP系统允许常规螺丝钉和锁定螺丝钉进行组合使 用。
标准的接骨板和螺丝钉技术
I期复位的维持
带锁定头的螺丝钉(LHS)被牢固锁扣于接骨板后，这样 便不需要进一步拧紧螺丝钉，因此骨块也不会被拉向接骨板， 骨折块便被稳定地固定在钉板锁扣时的位置。 由于不存在骨向接骨板方向的牵拉，即便接骨板未达到 充分的解剖塑形，复位的维持仍可以得到保证。 这个特点在运用所谓插入接骨板技术时尤其体现其优势， 这种技术并不需要对接骨板进行精确的塑形。
II期复位的丢失 在应力的作用下产生倾斜可以导致Ⅱ 期复位的丢失(如在粉碎性骨折，接骨板 对侧缺少支持)。当螺丝钉没有锁扣于接 骨板的情况下，螺丝钉无法对抗作用力， 从而会发生松动或沿接骨板螺钉孔的长轴 向外发生位移。
金属接骨钢板、接骨螺钉、接骨钢针使用说明
本周话题:《金属接骨钢板、接骨螺钉、接骨钢针使用说明》金属接骨钢板、接骨螺钉、接骨钢针使用说明金属外科植入物为外科医师进行骨固定手术提供了一种手段，在骨折处理和重建外科中颇具帮助。
但植入物本身的作用，仅仅是协助骨的愈合，而并非企图取代正常的骨结构。
通俗地说，在骨正常愈合时，它们是安放于骨折部位的体内夹板。
骨及周边软组织的大小和承载可能会最终导致金属植入物的断裂。
因此，保持骨折段处于制动状态，直至达到牢固的骨性愈合是十分重要的。
牢固的骨性愈合应通过临床方法和放射学手段予以证实。
所有金属外科植入物在实际使用中均受到重复性的应力作用，在此作用下金属发生疲劳。
患者的体重、活动度及其是否遵守医嘱进行负重和承载等诸因素，均对植入物在体内所受力的大小和周次产生影响。
外科医师不仅应充分具备有关植入物的医学和外科学方面的知识，而且还应对植入物的力学、金属学特性有所了解。
术后护理极为重要，必须明确告诫患者，不遵循术后医属可引起植入物断裂和（或）移位，以致不得不需行修正手术，摘除已植入的器械。
按国家行业标准生产的金属接骨螺钉和金属接骨钢板，其型式和规格基本符合国际上骨科AO组织对此类植入物的规定。
在AO组织编著的《骨科内固定》一书中，对接骨螺钉和钢板的正确使用及有关力学分析均有详细介绍，敬请外科医师在应用前仔细阅读有关章节。
适用范围接骨板供骨科手术时作骨折断端连接用；接骨螺钉供骨科手术时作骨折内固定用；接骨钢针供骨科手术时四肢骨折时插入髓腔内作固定用。
力应力应变a 外力作用于物体产生形变(δ/L)并且产生内应力状态F／A (ε＝Force／area)。
断裂极限可以用强度和延伸率(ε)来表示(断裂时的拉伸状态)。
b 一个给定物质的力学表现可以用应力应变图解来描述，应力和应变互相依存的关系如图所绘。
断裂极限可以用强度(应力极限6max)和最大形变(εmax＝断裂时的拉伸状态)来表示。
c 力的三种成份和力矩的三种成份的表示，材料上的负荷。
手术讲解模板：钢板及螺丝钉内固定术
内植物折断绝大多数属于疲劳断裂，往往 出现在骨折压力侧第3骨块未予复位固定， 肢体在活动中致使内植物包括钢板及髓内 针在反复交替弯曲情况下发生疲劳断裂。 内植物一旦断裂，多需及时摘除。髓内针 远段摘取可用一有钩导针钩住髓针远端拔 除。螺钉折断残留段可用取钉器摘除。
手术资料：钢板及螺丝钉内固定术
手术资料：钢板及螺丝钉内固定术
适应证： 4.骨折断端间嵌夹软组织难以回复者。
手术资料：钢板及螺丝钉内固定术
适应证： 5.有移位的骨骺骨折。
手术资料：钢板及螺丝钉内固定术
适应证： 6.断肢再植及伴有大血管神经损伤在修复 血管神经的同时进行必要的内固定者。
手术资料：钢板ห้องสมุดไป่ตู้螺丝钉内固定术
适应证： 7.有移位的陈旧性骨折及畸形愈合需切开 矫形者。
手术资料：钢板及螺丝钉内固定术
并发症： 少50%，此种情况持续1～2个月。因此， 人体摘除内植物后3个月以内应加以适当 保护，禁止参加体育运动和重体力劳动。
手术资料：钢板及螺丝钉内固定术
术后护理：
术后应即外固定，直至骨折愈合。应用加 压钢板则勿需外固定，拆线后开始扶双拐 负重练习，x线显示骨愈合阴影时改用单 拐1～2月后再弃拐行走。骨折愈合后取出 钢板，通常加压钢板于术后1½～2 年取出。
谢谢！
手术资料：钢板及螺丝钉内固定术
注意事项： 4.长形钢板固定长管状骨折，骨折每侧螺 钉不得少于2枚。
手术资料：钢板及螺丝钉内固定术
注意事项：
5.按照外科基本技术微创技术操作，消毒 后用塑料薄膜保护皮肤，切口尽可能从肌 间隙进入。钻孔和上钉尽可能一次完成。 避免粗暴操作，如广泛剥离骨膜和重复钻 孔。术毕反复冲洗充分止血，不留死腔， 检点有无异物留于伤口内。创伤大的手术， 在切口外侧戳口置带侧孔的负压吸引管引 流，筋膜应妥加缝合，皮肤
骨科精读43种钢板螺钉固定要点，骨科医生的必备攻略！
骨科精读43种钢板螺钉固定要点，骨科医生的必备攻略！手术大师会员“码”上购买！▎学习内容：AO理念的演变历程LCP的基本概念LCP临床应用中的一些常见问题Synthes公司LISS系统的基本特点LISS与MIPPO早期AO原则的弊端：如何减少应力遮挡和血供损伤？LISS的问世：自1995年开始长达4年的多中心研究。
AO技术委员会将LISS确定为一种新的外科技术。
•解剖外形•自攻或自钻螺钉•闭合复位•小切口插入•定位器引导•板-骨无压力接触AO治疗原则的变迁：LCP接骨板的优点：1、螺钉与接骨板之间2、有成角稳定性3、无须精确预弯、塑形4、对骨膜的损伤小5、螺钉松动的机率更低6、LCP使用的两种锁定螺钉蓝色：自钻、自攻型螺钉（SD/ST-LHS），仅允许用于单皮质绿色：自攻型螺钉（ST-LHS），可用于单皮质、双层皮质固定，更多地用于干骺端等需要测量长度的部位LCP的力学原理：普通接骨板：依靠摩擦力把板压在骨上；期望获得一期愈合（无骨痂）LCP接骨板：钉与板是一个整体，无需紧贴骨面，适用于骨质疏松患者普通接骨板与LCP的稳定结构普通加压接骨板，螺钉必须双层皮质固定LCP加压接骨板，锁定螺钉允许单皮质固定普通接骨板和螺钉：•动力加压•螺丝钉可以成角打入•接骨板可以塑形锁定“内固定支架”（LIF）：•成角和轴向稳定性•保留骨的血供•已预弯的接骨板（如 LISS）•单皮质固定常规接骨板与LCP的比较：AO独特的“结合孔”设计：LCP的使用方式：作为加压：作为桥接：需要：良好的骨质+切开手术优点：适于骨质疏松+经皮微创加压联合桥接：桥接、加压两种方式可以联合应用（Combination）但两种技术绝对不能混用！（Mix）某粉碎性骨折：使用LCP作为桥接板固定再经过LCP板向某一碎骨片打一枚拉力螺钉。
加压与桥接绝对不能混用！-接骨板未塑形•非加压•非桥接-这种“内固定支架”的后果•应力集中•内固定断裂！术后术后10周锁定钢板不要用于简单骨折及移位的关节内骨折LCP固定的“四项基本原则”加压原则：简单骨干骨折与简单干骺端骨折中和原则：骨干骨折桥接原则：粉碎性骨干骨折或干骺端的关节外骨折联合原则：粉碎性干骺端关节内骨折•粉碎性骨干骨折不可加压！•粉碎性干骺端骨折不可加压！•关节内骨折必须加压，不可桥接！LCP固定的准则（2003）（点击图片可放大）LCP应该选多长？理想长度取决于：接骨板跨越的长度和螺钉的密度:究竟需要多少枚螺钉？如果将LCP作为锁定内固定支架用于桥接或MIPPO，建议在骨折两侧各使用2或3枚螺钉。
骨折内固定AO原则方案
AO／ASIF锁定加压接骨板LCP是在总结了大量 的标准接骨板和螺丝钉及内固定支架的临床疗效基 础上发展而来的AO／ASIF全新的接骨板和螺丝钉系 统。在LCP系统的接骨板上，既能单纯运用AO标准 的接骨板和螺丝钉技术、也能运用内固定支架的原 则、或是两种方法的结合使用。因此，在两种方法 完美结合的情况下对任何骨折的治疗可能会取得最 好的临床效果。
除非牺牲成角稳定性，否则带锁定头的 螺丝钉(LHS)无法自由变换角度。
组合内固定方法
标准接骨板技术和内固定支架各有其优 势。在研究、开发锁定加压接骨板LCP系统 时，便考虑将这两种系统的特点有机地结合 起来。可以根据具体的骨折类型，在结合螺 钉孔中选择标准螺丝钉固定、单纯成角固定 或组合的治疗方式。
4．5／5．0毫米 锁定加压支持接 骨板
4．5／5．0毫米 锁定加压T形接 骨板
4．5／5．0毫米锁 定加压L形支持接骨 板，左侧
4．5／5．0毫米 锁定加压L形支 持接骨板，右侧
4．5／5．0毫 米锁定加压重 建接骨板
4．5／5．0毫米 锁定加压接骨ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ板—填塞钉
5．0毫米自钻、 自攻型锁定螺 丝钉(蓝色)
锁定加压接骨板LCP系统螺钉孔
螺钉孔由两部分组成
A.带有锥形螺纹的螺钉孔—带锁定头的螺丝钉(LHS)可以通过 其锁扣于接骨板。
B．动力加压单位螺钉孔(与有限接触动力加压接骨板上的孔 一样)—偏心拧入标准螺丝钉可以产生动力加压固定。该螺钉孔 不能使用带锁定头的螺丝(LHS)。
结合螺钉孔的分布
锁定加压接骨板LCP的螺钉孔是非 对称的。基于这种非对称设计，所以只 能进行单方向的加压。在LCP锁定加压 接骨板，必须注意接骨板的中心应对应 于骨折部。在接骨板中心的两侧，螺钉 孔的排列会发生改变。
临床外科接骨板内固定、髓内钉内固定、螺钉内固定方式及支架外固定等踝关节融合技术操作方法及技术优势
临床外科接骨板内固定、髓内钉内固定、螺钉内固定方式及支架外固定等踝关节融合技术操作方法及技术优势接骨板内固定采用钢板螺钉行踝关节融合是目前较为常见的术式，锁定钢板内固定已被广泛应用到踝关节融合术中，目前钢板踝关节融合方式主要包括前侧钢板及外侧钢板踝关节融合。
上图为创伤性踝关节骨性关节炎前侧锁定钢板内固定踝关节融合手术前后X线片1、前侧入路。
前侧入路是以踝关节间隙为中心作前方纵形切口，逐层切开，沿肌腱间隙进入；切开关节囊，显露胫距关节，去除软骨及软骨下骨，将前侧钢板置于踝关节前方。
2、外侧入路。
外侧入路是于腓骨尖上约 10 cm 处截骨并将残端完全剥离取出，取残端松质骨待植骨用，完成融合面截骨并冲洗，将钢板贴伏踝关节外侧。
优点在于固定强度较大、固定牢靠，可用于踝关节严重内翻或外翻畸形、清理后存在较多骨缺损病例的修复和重建，通过解剖设计的融合钢板有助于恢复踝关节正常的解剖位置。
缺点在于需要较多地剥离骨膜及术区软组织，且钢板较厚，容易对周围肌腱产生激惹，置于前方的钢板容易在皮下触及，存在一定风险。
髓内钉内固定近年来，应用逆行髓内钉型踝关节融合术治疗终末期踝关节炎逐渐在临床得到应用。
目前，髓内钉技术多采用踝关节前正中切口或腓骨前下方外侧切口进行关节面清理或植骨，自跟骨向胫骨髓腔置入髓内钉，有利于畸形矫正并促进骨融合。
踝关节骨性关节炎合并距下关节炎，术前正侧位 X 线片可见胫距关节及距下关节破坏严重，距骨部分塌陷，关节周围可见骨赘形成锁定型后足融合髓内钉发散的融合螺钉植入角度为多平面固定，可固定特定要融合的关节，远端为带螺纹锁孔，能有效抗切割、旋转、拔出，减少退钉风险。
采用外侧经腓骨入路显露并处理胫距关节及距下关节，足底髓内钉入口处切口长度 3 cm髓内钉作为中央固定，其应力相对分散，可避免应力遮挡作用，更符合生物力学原理。
术后 1 个月正侧位 X 线片示后足力线良好，髓内钉固定可靠将逆行髓内钉应用于踝关节融合，可减少软组织损伤，减少切口皮肤坏死、感染等并发症，并且可以提供足够稳定的固定，术后无需辅助石膏外固定。
骨折的内固定
(三)根据骨折线的形态分 1 横断骨折 骨折线与骨干纵铀垂直或接近垂直。 2 斜形骨折 骨折线与骨干纵轴斜交成锐角。 3 螺旋形骨折 骨折线呈螺旋形。 4．粉碎骨折 骨碎裂成三块以上．称粉碎骨折。 5 嵌插骨折 发生在长管状骨干骺端密质骨与松质骨交界处。骨折 后，密质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。 6．压缩骨折 松质骨因压缩而变形，如脊椎骨、跟骨骨折等。 7．裂缝骨折 或称骨裂，骨折间隙呈裂缝或线状，常见于颅骨、肩 胛骨等处。 8．青枝骨折 多发生于儿童。仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或 破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似。 9．骨骺分离 发生在骨骺板部位，骨骺与骨干分离，骨骺的断面可 带有数量不等的骨组织，故骨骺分离亦属骨折之一种。见于儿童和
能保证骨折端的密切靠拢；如桡骨不应放在后面。尽量不
将直钢板变形去适应骨的弯度，以免降低其强度。
加压钢板的安放，要根据张力带原则，即钢板置于骨
折的张力侧，钢板即承受张力，经钢板施行加压后，使骨
折张力侧的张力转变为压力。在负重条件下，张力侧在人
体重心线的对侧，例如股骨干骨折，其张力侧在股骨颈对
侧，即外侧略偏后；在不负重条件下，则根据肌群作用、
头式的螺钉头可以相应嵌入，增加固定效果，并可减
少螺钉头突出而引起疼痛。
2.钢板的选择 钢板种类甚多，应根据骨折部位、 形态及骨的直径选用固定效果好的品种。钢板按 其性能分为普通钢板和加压钢板两种，后者有圆 孔（静力加压）和自身加压钢板（动力加压）及 多种特制规格钢板。现举几种常用的钢板种类如
下：
理有困难者，可考虑对1～2处手法复位困难或外固定不易维持对位的
骨折，施行钢板螺钉内固定术。
3.骨折畸形愈合或不愈合需施行手术治疗时（如切骨矫形、骨移
钢板及螺丝钉内固定术
钢板及螺丝钉内固定术1. 适应症钢板及螺丝钉内固定术适用于：1、手法复位外固定不能维持功能复位及牵引不能达到预期目的者。
2、关节附近的撕脱骨折。
如有移位的髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折等。
3、有移位的关节内固定。
如股骨髁、胫骨平台及髋臼骨折等。
4、骨折断端间嵌夹软组织难以回复者。
5、有移位的骨骺骨折。
6、断肢再植及伴有大血管神经损伤在修复血管神经的同时进行必要的内固定者。
7、有移位的陈旧性骨折及畸形愈合需切开矫形者。
8、骨缺损、骨不连接在植骨同时进行内固定者。
9、不适于做长期外固定和长期卧床牵引者，如老年人股骨颈囊内骨折、粗隆间骨折及多发性骨折等。
10、伤后时间短、软组织条件好的开放性骨折。
2. 禁忌症1、全身情况不能耐受麻醉和手术创伤者。
2、伴有严重心、脑血管疾病者。
3、严重骨质疏松，内植物达不到内固定目的者。
4、骨髓炎及有活动性感染者。
5、软组织或皮肤大块缺损未获修复者。
6、某些位置良好的嵌入骨折，骨折愈合后既不影响功能，又无后遗症者，一般不必进行内固定。
7、骨折伴有血友病、严重糖尿病者，内固定手术要特别慎重。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备术前准备手术确定后，必须做好术前准备，包括术中可能发生问题的对策。
特殊器械，手术者应亲自挑选。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤1、定位复位满意后，有股骨上端外侧做一8～10cm直切口，显露股骨上端骨干，用选好的T形定位器定位，由T形定位器上的定位孔钻入一克氏针，透视位置满意后，将T形定位器取除。
2、上钉将扩孔钻头套在克氏针上开孔，再用丝锥开道，然后即可上钉。
注意选钉时螺纹不可超过骨折线。
3、上板将预选的滑动板插入。
所选套筒钉板的套筒角部分不可超过骨折线，否则会影响滑动。
然后将钉尾的加压螺钉上紧，并把钉板的螺钉逐个上紧。
7. 并发症1、血肿压迫术后血肿过大，不仅给细菌创造生长条件，而且可能压迫肌肉发生缺血坏死，甚至形成筋膜间隙综合征。
金属接骨钢板、接骨螺钉、接骨钢针使用说明
本周话题:《金属接骨钢板、接骨螺钉、接骨钢针使用说明》金属接骨钢板、接骨螺钉、接骨钢针使用说明金属外科植入物为外科医师进行骨固定手术提供了一种手段，在骨折处理和重建外科中颇具帮助。
但植入物本身的作用，仅仅是协助骨的愈合，而并非企图取代正常的骨结构。
通俗地说，在骨正常愈合时，它们是安放于骨折部位的体内夹板。
骨及周边软组织的大小和承载可能会最终导致金属植入物的断裂。
因此，保持骨折段处于制动状态，直至达到牢固的骨性愈合是十分重要的。
牢固的骨性愈合应通过临床方法和放射学手段予以证实。
所有金属外科植入物在实际使用中均受到重复性的应力作用，在此作用下金属发生疲劳。
患者的体重、活动度及其是否遵守医嘱进行负重和承载等诸因素，均对植入物在体内所受力的大小和周次产生影响。
外科医师不仅应充分具备有关植入物的医学和外科学方面的知识，而且还应对植入物的力学、金属学特性有所了解。
术后护理极为重要，必须明确告诫患者，不遵循术后医属可引起植入物断裂和（或）移位，以致不得不需行修正手术，摘除已植入的器械。
按国家行业标准生产的金属接骨螺钉和金属接骨钢板，其型式和规格基本符合国际上骨科AO组织对此类植入物的规定。
在AO组织编著的《骨科内固定》一书中，对接骨螺钉和钢板的正确使用及有关力学分析均有详细介绍，敬请外科医师在应用前仔细阅读有关章节。
适用范围接骨板供骨科手术时作骨折断端连接用；接骨螺钉供骨科手术时作骨折内固定用；接骨钢针供骨科手术时四肢骨折时插入髓腔内作固定用。
力应力应变a 外力作用于物体产生形变(δ/L)并且产生内应力状态F／A (ε＝Force／area)。
断裂极限可以用强度和延伸率(ε)来表示(断裂时的拉伸状态)。
b 一个给定物质的力学表现可以用应力应变图解来描述，应力和应变互相依存的关系如图所绘。
断裂极限可以用强度(应力极限6max)和最大形变(εmax＝断裂时的拉伸状态)来表示。
c 力的三种成份和力矩的三种成份的表示，材料上的负荷。
锁骨骨折
锁骨骨折一、概述因各种原因导致的锁骨各个部位的骨折统称为锁骨骨折。
锁骨位于胸廓的顶部前方，全长在皮下均可触及，外形略呈“∽”管状骨，呈致密的蜂窝状结构，桥架于肩胛骨与躯干骨之间，为上肢带与躯干连接的唯一骨性结构。
在锁骨的内1/3、外1/3等不同位置上有很多肌肉的起止点，故锁骨具有多方面的作用和功能：参与和稳定上肢带的运动，保护出胸腔且位于其下的重要的血管和神经。
除此之外尚有肩部外形美学的作用。
由于其位置浅表，突起明显，因此在遭受直接暴力或间接暴力时受伤的机会明显增多。
锁骨骨折多发生于外侧1/3弯曲部，临床上可见于各个年龄段，儿童和青壮年发病更为多见。
锁骨骨折约占全身骨折的6％。
锁骨骨折一般按骨折部位分为外1/3骨折（约占锁骨骨折总数的12~15％）、中1/3骨折（约占锁骨骨折总数的75~80％）和内1/3骨折（3~6％），中1/3骨折多移位明显，且呈斜形或粉碎性。
二、病例摘要病例：张某，女，48岁，干部。
主诉：车祸致伤左肩部肿痛、活动受限2天。
现病史：患者于2006年5月17日下午6时骑摩托车与他车相撞摔倒，左肩部触地，即感左肩部疼痛，活动受限，到某医院就诊，拍片后诊断为“左锁骨骨折”，住院治疗，给予药物对症治疗（具体用药不详），患者头痛头晕症状逐渐减轻，左肩部活动仍疼痛、障碍，为求进一步治疗，患者于2006年5月19日9am来我院就诊并住院治疗，由门诊以“左锁骨骨折”为诊断收住入我科。
既往史、个人、婚育、家族史：无特殊记载。
体检与专科情况：生命体征平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。
余查体未见明显异常。
左肩部肿胀明显，锁骨上凹陷消失，锁骨中外1/3处压痛剧烈，左臂活动受限，纵向叩击痛阳性，锁骨中外侧部可触及骨异常活动及骨擦感，活动肩关节时锁骨部疼痛明显加剧，患肢末梢血循运动感觉可。
影像学检查：X线片示（自带某医院X片，2006-5-17,36654、36697）左肩正位片：左锁骨中外1/3处粉碎性骨折，骨折端有碎骨片影，远折端向下方分离移位约1cm。
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骨折外科手术治疗的目的是为了重建解剖和恢 复功能。根据AO／ASIF的原则，骨折内固定是建立 于精确的骨折复位、稳定的固定、尽可能保留骨的 血运、早期功能性活动基础上的一种综合的治疗。 接骨板和螺丝钉内固定的方法已经在临床上运 用了很多年。在干骺端骨折和骨质疏松患者，运用 成角稳定性内固定系统，即所谓的内固定支架便能 获得较为满意的临床效果。
自钻、自攻型 3．5毫米锁定 螺丝钉(蓝色)
自攻型3．5毫 米锁定螺丝钉 (绿色)
填塞钉和 垫圈
4．5／5．0毫米 有限接触锁定加 压接骨板LC— LCP、窄型
4．5／5．0毫米 锁定加压支持接 骨板
4．5／5．0毫米 锁定加压T形接 骨板
4．5／5．0毫米锁 定加压L形支持接骨 板，左侧
4．5／5．0毫米 锁定加压L形支 持接骨板，右侧
绝对稳定性 拧紧螺丝钉所产生的张力(F1)使接骨板对 骨面产生压应力(F2)。接骨板和骨面间的摩擦 力(F3)可以获得稳定的接骨板固定。为了获得 固定的绝对稳定性，抗摩擦阻力必须高于功能 恢复时不断增加的应力(F4)。
接骨板的解剖塑形
内固定手术的目的在于重建解剖，特别是 关节骨折。因此，接骨板必须精确地按照骨的 形状精确塑形。
4．5／5．0毫 米锁定加压重 建接骨板
4．5／5．0毫米 锁定加压接骨 板—填塞钉
5．0毫米自钻、 自攻型锁定螺 丝钉(蓝色)
5．0毫米自 攻型锁定螺 丝钉(绿色)
临床资料
患者，女，70岁，左肱骨干下段骨折，采用 3．5毫米有限接触锁定加压接骨板固定。
患者，男，17岁，右胫腓骨骨折， 采用4.5mm干骺端锁定钢板固定
手术技术说明
锁定加压接骨板LCP的塑形 使用现有的执弯工具按解剖形状对 接骨板进行塑形。
锁定加压接骨板—不使用锁定螺丝钉固定 当仅使用常规皮质骨和松质骨螺丝钉进 行固定时，在锁定加压接骨板上的操作与常 规小骨折块接骨板相同。相同的操作同样适 用于接骨板的取出。
A中立位拧入标准螺丝钉 对准锁定加压接骨板LCP的动力加压孔按 压通用钻套，使用相应钻头，便会得到中立 位钻孔。
内固定支架的特点：
由于带锁定头的螺丝钉(LHS)不存在任 何牵拉应力，所以拧紧螺丝钉不会造成I期 复位的丢失。 在应力作用下不会发生II期复位丢失(疏 松骨质或粉碎性骨折)。 对骨膜无压迫
请注意：
单靠接骨板无法完成骨折块间的加压固 定。
单纯通过带锁定头的螺丝钉(LHS)和接 骨板无法完成骨折的复位。
锁定加压接骨板LCP系统螺钉孔 螺钉孔由两部分组成 A.带有锥形螺纹的螺钉孔—带锁定头的螺丝钉(LHS)可以通过 其锁扣于接骨板。 B．动力加压单位螺钉孔(与有限接触动力加压接骨板上的孔 一样)—偏心拧入标准螺丝钉可以产生动力加压固定。该螺钉孔 不能使用带锁定头的螺丝(LHS)。
结合螺钉孔的分布 锁定加压接骨板LCP的螺钉孔是非 对称的。基于这种非对称设计，所以只 能进行单方向的加压。在LCP锁定加压 接骨板，必须注意接骨板的中心应对应 于骨折部。在接骨板中心的两侧，螺钉 孔的排列会发生改变。
组合使用标准和锁定螺丝钉的内固定方法
如果已经使用标准螺丝钉固定接骨板 (如1)，那么拧人锁定螺丝钉将非常容易(如 2)。
组合使用标准和锁定螺丝钉的内固定方法 如果已经使用锁定螺丝钉固定接骨板 和骨块(如1)，除非拧松、再拧紧锁定螺丝 钉(LHS)，否则不推荐在相同的骨块上拧人 标准螺丝钉(如2)。
通过使用填塞钉提升接骨板 使用填塞钉可以提升接骨板，使其 与骨面相距2毫米。这样能使骨—板 的接触面降低到最低。
当在3．5毫米锁定加压接骨板的 动力加压孔中使用2．7毫米皮质骨螺 丝钉时，必须使用这种垫圈。
取出内植入物 如果需要取出锁定螺丝钉LHS，首先第 一步拧松全部螺丝钉，然后第二步取出全 部螺丝钉。这样可以防止取最后一枚锁定 螺丝钉的同时会发生接骨板的旋转。
患者，男，45岁，左肱骨大结节骨 折，采用肱骨近端锁定钢板固定。
患者，女，31岁，左侧外伤性马蹄足，行 踝关节融合术，采用3．5毫米T形锁定加 压接骨板。
患者，女，78岁，右尺骨鹰嘴骨折， 采用 3．5毫米T形锁定加压接骨板固定
II期复位的丢失 在应力的作用下产生倾斜可以导致Ⅱ 期复位的丢失(如在粉碎性骨折，接骨板 对侧缺少支持)。当螺丝钉没有锁扣于接 骨板的情况下，螺丝钉无法对抗作用力， 从而会发生松动或沿接骨板螺钉孔的长轴 向外发生位移。
骨的血液供应 接骨板部位的骨膜被强力挤压，因此大 大降低或者阻断了对于骨的血液供应，影响 了骨折的愈合。接骨板下方的切割槽则明显 地降低了对骨血运的影响(如A0／ASIP有限 接触动力加压接骨板LC—DCP)。
拉力螺丝钉 骨折块间的加压可以通过拉力螺丝钉来完成。 这对于关节内骨折尤其重要，必须重建平整的关 节面。拉力螺丝钉几乎能在接骨板螺钉孔内任意 成角，从而螺丝钉能垂直于骨折线进行固定。
I期复位的丢失 I期复位的丢失可以由于接骨板塑形与 骨的解剖形状不匹配，接骨板内的螺丝钉 发生牵拉效应所致。 如果拉力螺丝钉不垂直于骨折线(如胫 骨远端螺旋形骨折)，会产生剪切应力。这 些应力均会导致复位的丢失。
动力加压 一旦干骺端骨折块被带锁定头的螺丝 钉(LHS)固定，在锁定加压接骨 板LCP组合 的动力加压孔内拧人标准螺丝钉便能达到 骨折块间的加压固定。
具有旋转稳定性的固定
在骨折块中至少拧入2枚(最好3枚)带 锁定头的螺丝钉(LHS)就能获得稳定、确 实的固定，并具有一定的成角和旋转稳 定性。单独使用一枚带锁定头的螺丝钉 (LHS)无法得到具有旋转稳定性的确实固 定，因为骨块可以相对于螺丝钉发生旋 转。
I期复位的维持
带锁定头的螺丝钉(LHS)被牢固锁扣于接骨板后，这样 便不需要进一步拧紧螺丝钉，因此骨块也不会被拉向接骨板， 骨折块便被稳定地固定在钉板锁扣时的位置。 由于不存在骨向接骨板方向的牵拉，即便接骨板未达到 充分的解剖塑形，复位的维持仍可以得到保证。 这个特点在运用所谓插入接骨板技术时尤其体现其优势， 这种技术并不需要对接骨板进行精确的塑形。
请注意：
由于螺丝钉的牵拉效应会导致I期复位的 丢失
在应力的作用下会产生Ⅱ复位的丢失(疏 松骨质或粉碎性骨折)
骨膜受压影响血运
内固定支架
与标准内固定不同，在使用内固定支 架时，螺丝钉头被锁扣于接骨板，因此， 带锁定头的螺丝钉(LHS)便与接骨板结合 成为一个牢固的整体。当使用内固定支架 时，通过骨痂的形成达到骨折的间接愈合 (Ⅱ期愈合)。
应力作用下的稳定性 带锁定头的螺丝钉(LHS)被牢固锁扣于 接骨板。它们在其机械特性范围内对抗载荷 应力并通过接骨板将应力传递。术中复位的 Ⅱ期丢失的危险性因此被降低到最低点。这 种方法还可以应用于粉碎性或分离性骨折。
骨的血液供应 带锁定头的螺丝钉(LHS)被牢固锁扣 于接骨板，因此接骨板和骨面不会产生 额外的压应力，降低了骨膜的损伤，尽 可能多地保留了骨的血运。
B动力加压-偏心位拧入皮质骨螺丝钉 对准锁定加压接骨板LCP的动力加压孔 远离骨折线的边缘偏心性放置通用钻套，不 要向螺钉孔按压钻套，使用相应钻头，便会 得到偏心位钻孔。拧紧皮质骨螺丝钉便会产 生动力加压。产生的加压作用与动力加压接 骨板(DCP)及有限接触动力加压接骨板(LCDCP)相同。
使用锁定头螺丝钉LHS进行锁定加压接骨板固定 锁定头螺丝钉LHS不是拉力螺丝钉。如果需 要获得精确的解剖重建或骨块间的加压，可以使 用标准螺丝钉。如果需要，在拧入第一枚锁定螺 丝钉前，就应该对骨折进行解剖重建并使用拉力 螺丝钉进行固定。在拧人锁定螺丝钉后，再也无 法进行解剖的重建，除非拧松锁定螺丝钉。
AO／ASIF锁定加压接骨板LCP是在总结了大量 的标准接骨板和螺丝钉及内固定支架的临床疗效基 础上发展而来的AO／ASIF全新的接骨板和螺丝钉系 统。在LCP系统的接骨板上，既能单纯运用AO标准 的接骨板和螺丝钉技术、也能运用内固定支架的原 则、或是两种方法的结合使用。因此，在两种方法 完美结合的情况下对任何骨折的治疗可能会取得最 好的临床效果。
手术器械
钻头
钻头导向器
扭力限制接口
螺丝刀杆
螺丝钉把持套筒
执弯棒
执弯钳
金属钻头
3．5毫米有限接 触锁定加压接骨 板LC—LCP
3．5毫米T形 锁定加压接骨 板、直角
3．5毫米T形 锁定加压接骨 板、斜角
3．5毫米锁定加 压重建接骨板
3．5毫米圆形锁 定孔重建接骨板
3. 5毫米锁定 加压三叶草 形接骨板
拧入自钻、自攻锁定螺丝钉 在不需要测量螺丝钉长度的部位如骨 干部，可以使用自钻、自攻锁定螺丝钉。 使用这些螺丝钉可以节省锁定加压接骨板 固定的时间，并且专为单皮质固定而设计。 挑选合适长度的自钻、自攻锁定螺丝钉(SD ／ST LHS)以避免螺钉触及对侧骨皮质。
拧入自攻锁定螺丝钉 在需要测量螺丝钉精确长度的部 位(如干骺端)，可以使用自攻锁定螺 丝钉。
使用LCP系统有别于常规接骨板和螺丝钉内固定， 主要在于以下几点： LCP系统可以使用常规的松质骨和皮质骨螺丝钉， 运用加压固定的原理，使骨折块间达到加压固定：
LCP系统也可以作为内固定支架，对骨折粉碎区进 行稳定的桥接固定。
LCP系统允许常规螺丝钉和锁定螺丝钉进行组合使 用。
标准的接骨板和螺丝钉技术
骨质疏松
疏松的骨质不能提供足够的把持力， 所以会发生螺丝钉松动。螺丝钉松动导致 稳定性的丢失，从而发生骨折再移位。
常规骨内固定的特点： 通过接骨板和螺丝钉能完成骨折的复位 可以通过接骨板动力加压或者拉力螺丝 钉完成骨折块间的加压固定 允许螺丝钉有自由的成角固定 骨能承受部分应力载荷以减轻内植入物 的负担
除非牺牲成角稳定性，否则带锁定头的 螺丝钉(LHS)无法自由变换角度。
组合内固定方法
标准接骨板技术和内固定支架各有其优 势。在研究、开发锁定加压接骨板LCP系统 时，便考虑将这两种系统的特点有机地结合 起来。可以根据具体的骨折类型，在结合螺 钉孔中选择标准螺丝钉固定、单纯成角固定 或组合的治疗方式。