踝关节闭合骨折诊疗规范

北京市丰盛中医骨伤专科医院

闭合性踝关节骨折诊疗规范

【概述】

踝关节骨折属关节内的骨折，可分为单踝、双踝和三踝骨折。

【诊断标准】

参照《中华人民共和国中医药行业标准》（中医骨伤科病证诊断疗效标准中的踝部骨折）

①外伤史

②踝部肿胀、疼痛、压痛、皮下瘀斑，踝部呈外翻畸形，可扪及骨擦音，活动功能障碍

③X线摄片检查可明确诊断踝关节骨折并可伴有距骨后外侧半脱位（Lauge-Hansen分型为常用分型）

【治疗】

踝部骨折不论单踝、双踝、三踝骨折，无移位者，都以超踝夹板外固定4～6周，拆除固定舒筋按摩及功能锻炼；有移位的骨折无特殊情况都可以采用手法进行复位，硬纸夹板外固定。

（一）手法复位：

根据反向牵引复位法的原则，无论何种类型骨折均可遵照这一治疗原则施治。以较多见的外翻骨折为例：患者仰卧位，一助手握住小腿上部，术者握足跟和足背作顺势拔伸，渐渐使足内翻，在内翻的同时推挤外踝和距骨向胫侧，使内外踝骨折复位。后踝骨折合并距骨后脱位的复位方法，在助手牵引的同时向下压胫骨医者握足跟向前拉顶即可复位。

（二）固定原则：

1、固定材料：硬纸夹板4～6层剪成较长的直角梯形，尖端弯曲折向足跟，斜面向足背（以保留踝关节的一定活动度）。夹板共需两块，胫侧夹板略短，腓侧夹板稍长。长度以夹板达小腿中、上部为准，宽度以固定时两之间留有2～3厘米间隙为准，后踝骨折和距骨脱位复位后不稳定可以在后侧加一块条状夹板，长度到足跟。棉压垫：内踝上方大棉垫一块约10×8cm2，腓侧小棉垫1～2块。

2、固定方法：以外翻三度骨折为例，复位后保持背伸内翻位，从跖部至小腿中部用3列绷带平整包扎2～3层，在内踝上方放大棉压垫，厚度略超内踝突起，腓骨远端放小压垫，然后放胫腓侧夹板和后侧夹板，使梯形的尖端在足跟部包绕，再用绷带固定紧。

附：四部正踝法整复旋后外旋型踝关节骨折

【适应症】

①损伤2周内的闭合性Ⅱ°以上的旋后外旋型踝关节骨折，超过2周者手法复位较困难；

②后踝关节面不超过胫骨下关节面的1/3以上者；

【禁忌症】

①开放性骨折脱位；

②无移位骨折；

③陈旧性骨折脱位者；

④距骨内侧脱位；

⑤后踝骨折超过胫骨下关节面的1/3以上骨折脱位；

⑥外踝严重粉碎性骨折。

⑦伴有骨肿瘤或骨结核者；垂直压缩型骨折脱位；

【操作方法】

患者仰卧位，稍屈膝屈髋，稍外旋患肢，患足伸出床尾。术者面向患足，立于床尾，一手握持踝上胫前，一手托握足跟。

按“提压→旋翻→背伸→扣挤”顺序进行四个步骤手法操作：

①提压：在两手相对牵引1分钟后，术者握踝上胫前之手下压，托握足跟之手上提，双手相对用力，即可纠正距骨后脱位，并可借助后方关节囊牵拉后踝骨折块下移复位。

②旋翻：在保持提拉的状态下，顺势将踝内旋20°、内翻30°。

③背伸：在保持内旋内翻位，背伸踝关节10°，即可纠正内踝的分离移位。

④扣挤：在助手保持内翻内旋复位位置状态下，术者用两手掌紧贴于内外两踝，相对用力，反复扣挤，即可纠正下胫腓联合分离。

【夹板固定】

手法复位后，内外侧两块纸夹板，行超踝关节内翻30°、内旋20°、背伸位固定。

①Ⅱ°骨折，踝关节内翻30°、内旋20°、背伸0°固定；

②Ⅲ°骨折，踝关节内翻30°、内旋20°、背伸0°固定；

③Ⅳ°骨折，踝关节内翻30°、内旋20°、背伸10°固定。

【辨证论治】

①Ⅱ°骨折外踝移位并伴有距骨外侧脱位者，单独应用旋翻手法；

②Ⅲ°骨折按照提压、旋翻、扣挤的顺序应用手法

③Ⅳ°骨折，按照提压、旋翻、背伸、扣挤的顺序应用手法。

对于Ⅳ°骨折，内踝骨折块多数比较完整，折线呈横形，多位于胫距关节面水平

且分离移位明显。此类骨折如复位不良，应考虑为撕脱的三角韧带或骨膜等软组织嵌入骨折间隙，阻碍骨折复位，强行复位难度较大，故为本手法的相对适应症。【技术关键】

①首先要通过提拉手法纠正距骨的后脱位及后踝的后上方移位，令距骨纳入踝穴。

②提拉转为内翻内旋踝关节时的动作要连贯沉稳，使向外侧脱位的距骨复位的同时，一方面可通过外侧的距腓韧带牵拉带动上移和外旋移位的外踝复位，另一方面距骨的内翻内移也可推挤向内侧移位的内踝复位。

③旋后外旋型Ⅲ°骨折，仅需“提压→旋翻→扣挤”三个手法步骤即可。不必行背伸手法；

④旋后外旋型Ⅳ°骨折则“提压→旋翻→背伸→扣挤”四步手法都需按顺序完成；

⑤手法操作要动作连贯的，一气呵成。

【手法整复注意事项】

①牵引时间避免过长，以免造成内踝的分离移位；骨折脱位超过2周的患者，应用本法复位较为困难，应慎用；内翻内旋踝关节时忌用暴力，以免造成外踝15°外翻角变小，甚至外踝折端向外侧成角，使踝穴变窄。

②Ⅳ°骨折为不稳定性骨折，踝关节内、外、后侧软组织损伤严重，局部创伤反应性肿胀明显，手法复位夹板外固定后要及时调整外固定的松紧度，否则极有可能造成肿胀消退后外固定失效，骨折出现再移位，多是内踝和后踝出现移位，距骨出现半脱位，尤其是后踝折块较大者。因此在手法复位如果效果不满意可酌情考虑手术治疗。

③四步正踝法对于Ⅱ°、Ⅲ°折复位效果比较好，对于Ⅳ°骨折，外踝和后踝复位

效果好，但部分病例内踝骨折遗留少许向前开口分离移位，可选择手法复位外固定，对踝关节功能一般无明显影响。

④手法复位后夹板外固定患踝于内翻内旋背伸位，大部分可获得满意的疗效，但也有复位成功，后期出现骨折再移位者。这种情况多是因为踝关节骨折同时伴有严重的软组织损伤，早期肿胀明显，待肿胀消退后外固定松动，增大了骨折移位的可能性，从而导致治疗失败。这就需要医生严密细致的观察病情，定时让患者复诊拍片，调整外固定的松紧度以保证固定效果。如果固定期间，骨折出现了再移位，可再次试行复位，如果复位效果不良则可采用手术治疗，尽量恢复踝穴的解剖关系。

【注意事项】

①踝关节骨折分型方法有很多种，应认真仔细分析X线片后确定治疗方案。

②绷带内层一定包扎平整紧贴皮肤，可以减少张力性水泡的发生。

③注意到持续固定肿胀问题，包扎不可过紧，检查足背动脉搏动。

④抬高患肢以利消肿。

⑤遵照关节早活动，晚负重的原则，减少创伤性关节炎的发生。复位后照X线片，若复位不理想可重新复位。若复位理想3天复查，以后每周复查一次。根据骨折的稳定程度，定期照X线片，调整固定物的松紧。患者在固定后即可进行跖趾关节的屈伸活动。在骨折3～4周后可打开固定进行关节周围软组织按摩，理顺筋络，松解粘连，4周时可做适当的踝关节活动。一般需固定5～7周。拆除夹板后可进行负重站立，1周后扶拐行走。