肝脏生理学与病理生理学PPT课件

肝脏生理学与 病理生理学
一、肝脏的解剖
▪ 肝脏是人体内最大的腺体,其 重量在成人为体重的2%,在小 儿为体重的5%。
(一)肝脏的叶和段
▪ 传统分叶：左叶和右叶; ▪ 根据形态学特点：左叶、右叶、
方叶和尾叶, ▪ 根据生理解剖特点：分为8个具
有独立功能的肝段。
(二)肝脏的血流供应
▪ 肝脏的血流量占心输出量的 25%;
二、肝血流量的调节
内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药物,保持肝
的血流和氧供不变。
外源性调节： 通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动力学紊
乱,保证肝脏的血流和氧供。
1.内源性调节
▪ ①肝动脉缓冲反应 ▪ 门静脉血流量↑→肝动脉血流
量↓, ▪ 门静脉血流量↓→肝动脉血流
量↑↑。
②肝血流量的 自动调节
▪ Ⅰ); ▪ ②合成促血小板生成素
（TPO）; ▪ ③合成血管紧张素原; ▪ ④转化或代谢激素。
▪ 4.红细胞破坏和胆红素的排泄
▪ 5.调节中间代谢：
▪ 肝脏为人体最重要的代谢器官, 产能满足机体的需要，其本身的 能耗和氧耗占机体总量的20%。
▪ ① 碳水化合物代谢; ▪ ② 脂肪代谢; ▪ ③ 氨基酸代谢。
▪ 100g肝组织的平均血流量约 为100~130ml/min;
▪ 肝动脉发源于腹腔动脉, 血流 量占25~30%,承担45~50%的 供氧量;
▪ 门静脉由肠系膜上静脉和脾 静脉汇合而成，血流量占 70~75%,承担50~55%的供氧 量。
门静脉系统 的特点：
▪ 血流量大; ▪ 含氧量低; ▪ 含丰富的营养物质; ▪ 有丰富的侧枝循环。
▪ 术中低氧对肝功能的损害和麻 醉技术无关;
▪ 仅有被动充血,即使有肝脏损害
(三)同外科有关的肝损伤
▪ 小手术并不导致术后肝功能失 调,即使是带有边缘性肝功的病 人;
▪ 大的外科手术,尤其是腹内手术, 常引起肝功能失调、损害甚至 肝功能衰竭;
肝功能损害程度取决于：
▪ 1.手术类型和大小; ▪ 2.病人原有肝功能状况; ▪ 3.采用的麻醉方法。
▪ 营养障碍、激素失衡和肾病
▪ 凝血功能测定
▪ PT、aPTT、血小板计数和 血栓弹力图异常是严重肝功能 紊乱的指标。
▪ 轻到中度肝功能障碍这些 指标多正常。
五、麻醉药物对肝脏功 能▪ （的一影）吸响入麻醉药
▪ 1、氟烷性肝炎
▪ （1）、麻醉后三周内出现不明 原因的发热、黄疸；
▪ （2）、术前无肝病史；
胆红素产生过多─ 肝细胞性─肝炎，
溶血,
肝硬化、药物性肝
酶系统不成熟─早 损伤,
产儿、新生儿黄 肝内淤胆─药物性、
疸,
妊娠,
遗传缺陷
良性术后黄疸,
─Gilber’s综合征, 脓毒血症,
▪ 血浆蛋白测定─反映肝脏功能重要 指标：
▪ 在慢性肝炎病人,血浆白蛋白 降低表明有肝功能损害加重。
▪ 在急性肝功能紊乱病人,血浆 白蛋白是一不敏感、不可靠指标。
▪ 单次剂量的芬太尼及丙泊酚在 肝病患者和正常肝功患者之间 的药代动力学无差异，仅清除
（三）局麻药
▪ 肝病病人局麻药代谢减慢，剂 量应减量，注意药物的蓄积作 用，防止局麻药中毒的发生
（四）肌松药
▪ 去极化肌松药如琥珀胆碱由血 浆胆碱酯酶水解，在肝功能损 害病人胆碱酯酶合成减少，药 效延长。
▪ 非去极化肌松药如泮库溴铵、 维库溴铵在肝功能受损时，细 胞外液量增多，表观分布容积 增大，首次给药后往往出现药
降低肠系膜血管Biblioteka 血▪ 流量。 ▪ 垂体后叶素： ▪ 强烈收缩内脏血管,明显降低
三、肝脏的主要生 理功能
▪ 1.血液贮存：
▪ 肝脏含血量为总血量的 10~15%,可对人体的循环血量 进行调节。
▪ 2.调节凝血功能：
▪ ① 合成凝血因子;
▪ ② 促进Vitk的吸收;
3.内分泌器官
▪ ①合成胰岛素样的生长因子Ⅰ( IGF-
▪ 门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉 血流量↑，
▪ 餐后血渗透压↑→肝动脉和门静 脉血流量↑。
2.外源性调 节
▪ 当发生全身低血压时,交感神经系 统兴奋,外周血管收缩,血液再分 布,保证重要器官的血流灌注。
▪ 交感神经兴奋,作用于门静脉和肝 动脉的α受体,门静脉和肝动脉收 缩,肝血流量降低。
3.肝血流量的激
素调节
▪ 内分泌激素能改变肝血流量, 包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖 素,促胰液素,血管紧张素Ⅱ和垂 体后叶素。
▪ 肾上腺素和去甲肾上腺素： ▪ 导致肝动脉收缩,紧接着舒张,
对门静脉仅产生收
▪ 缩作用。 ▪ 多巴胺： ▪ 对肝动脉的调节作用极弱。 ▪ 胰高血糖素：
▪ 血管紧张素Ⅱ： ▪ 明显收缩肝动脉和门静脉,
▪ 乳酸脱氢酶(LDH)：活性明显增 加表明可能有肝细胞坏死,但特异 性差。
▪ 碱性磷酸酶(AKP)：为估计胆道 系统完整性的一个敏感指标,同样 特异性差。
▪ 血清胆红素测定： ▪ 1.血清总胆红素, ▪ 2.非结合型(间接)胆红
素, ▪ 3.结合型(直接)胆红素。
高胆红素血症的原因
非结合型
结合型
六、围术期非药物因素引 起的肝功损害
▪ (一)脓毒血症和内脏缺血
▪ 脓毒血症可引起内脏血管收缩, 内脏血流量降低50%,肝动脉 血流量表现一双向反应：首先 是突然而短暂的降低,继而是 明显持续增加,和全身血流动 力学无关。
(二)低血压、低氧血症对 肝脏的损害
▪ 肝脏对术中任何原因的低血压 和缺氧异常敏感,20~30%的肝 动脉血流承担60~80%的肝脏 供氧;
▪ 6.重要蛋白质的合成： ▪ ①凝血蛋白; ▪ ②各种激素; ▪ ③白蛋白; ▪ ④急性相蛋白。
四、肝功能的评估
▪ (一)肝功能的实验室检查
▪ 天门冬氨酸氨基转移酶(AST,以 前称SGOT)和丙氨酸转氨酶(ALT, 以前称SGPT);
▪ 小量增加(＜3倍)：脂肪肝或慢 性肝炎,
▪ 大量增加(3~20倍)：急性肝炎
▪ （3）、排除其他肝毒性原因 （肝脓肿、术中低血压、病毒
▪ 2、单独吸入恩氟烷、异氟烷 等不易引起肝毒性。
▪ 3、七氟烷的代谢产物六氟异 丙醇，且生成率极低，与葡萄 糖醛酸结合后失活；七氟烷的 代谢产物没有三氟乙酰乙酸 （TFA）生成，因此几乎没有
（二）静脉麻醉药与麻醉 性镇痛药
▪ 所有的阿片类药物（opioids） 均引起阿狄（oddi）括约肌痉 挛而增加胆道内压：芬太尼> 吗啡>哌替啶>布托啡诺。