肠内营养耐受性的管理.

肠鸣音亢进，大于10 次/min或肠鸣音消失 ，
误吸
得分
＆0-6分继续 肠内营养； ＆7-12分继续 肠内营养减慢 速度； ＆≥等于13分 停止EN； ＆一票否EN： 任意两相得分 ≥8分；
肠内营养，护理是关键
知识回顾 Knowledge Review
● Ⅲ度定义：大便次数≥7次/d，量＞1000ml，稀便或水样便 处理：减少输注速度的50%、通过喂养管给予止泻药物
● Ⅳ度 定义：腹泻伴血流动力学改变、危及生命 处理：停止输注EN，药物治疗，24h 复查
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组
肠内营养耐受性的分级管理
指标四：肠鸣音
定义：肠鸣音亢进，＞10次/ min； 肠鸣音消失，听不到/3-5min ；
指标六：误吸
定义：呼吸道吸出胃内容物 处理：暂时停止EN；
纤维支气管镜治疗；
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组
不耐受发生的现状及特点
◆喂养不耐受在EN 实施后的一周内均有出现，但高峰 出现于EN 开始后的72h 内；
◆主要表现为腹泻，性质多为黄稀便及水样便，且多发 生在傍晚前后；
◆腹胀且有时与呕吐、腹泻同时出现； ★单纯呕吐及高胃抽吸量发生较少；
喂养不耐受的结果
患者舒适度下降； 反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；
腹泻加重肛周皮肤破溃的危险； 改用肠外营养增加感染性并发症的发生；
严重影响患者的预后 延迟患者获得营养目标的时间
有效、安全的进行肠内营养和患者的 恢复和预后息息相关
肠内营养耐受性的分级
能耐受：应用EN后未出现不适或应用EN后出现腹胀、腹 泻和返流，但经过治疗后缓解；
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组
肠内营养耐受性的分级管理
指标二：腹胀/ 腹内压
●严重度 ： 轻度（IAP12-15mmHg ） 处理：保持EN输注速度、6h 复评
●严重度 ：中度（IAP16-25mmHg） 处理：减少输注速度的50%、腹部平片排除肠梗阻 6h复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药
收排泄、分泌、屏障、免疫、生态等多种功能；
＆早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% ＆早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001) ＆早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.004) 减少20%的医疗费用
不耐受危险因素分析
血清白蛋白 ＆危重患者多处于应激状态，分解代谢大于合成代
θ剧烈频繁咳嗽时咳出； θ体位变更；
＆将有可能导致喂养管脱出的原因一一列举；
＆对于烦躁患者做好保护性约束，并与家属签订知情同意书，
定时观察血供等情况；
＆胃管局部应妥善固定；
胃肠道不耐受的实践指南
＆不管病人存在不存在肠鸣音，只要有确定的排便排气即 开始肠内营养；
＆胃或小肠都可作为病人的喂养途径，若病人存在误吸的 高风险或胃管喂养的不耐受性则主张使用小肠喂养的方式进 行肠内营养；
重度疼痛（79)：不能忍受 ，影响睡眠， 需用麻醉止痛 剂
8
极度疼痛（10分）：严 重影响睡眠，尚伴有其 他症状或被动体位
腹胀分 无腹
级
胀
轻度：患者 诉腹胀，但 能忍受，无 明显阳性腹 部体征
重度：患者诉腹胀感 到明显不适，且腹围 增大，腹部隆起
重度：患者诉腹胀且不 能忍受肠伴有呕吐及呼 吸困难，腹部明显隆起
不耐受：接受EN治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给以相应 治疗后，并在暂停12h重新给予剂量减半的EN治 疗。如症状无好转或出现消化道出血被视为EN不 耐受；
谢小平等, 中华胃肠外科杂志 2005; 8(6):539-540.
肠内营养耐受性的分级
Ⅰ 级：无特殊不适，耐受良好 Ⅱ 级：轻度不适，但能耐受 Ⅲ 级：重度不适，勉强耐受 Ⅳ级：严重不适，不能耐受
Crit Care Med 1999;27:1447
不耐受定义
＆文献中经常提到喂养不耐受这个概念，但并 未对喂养不耐受的概念提出确切定义；
＆我国学者通常使用的标准: 12hGAV＞1200ml、呕吐、 腹胀(腹痛)、腹泻等；
Ritz MA, Fraser R, Edwards N, et al. Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients: measurement by 13 C-octanoic acid breath test[J]. Crit Care Med, 2001, 29(9): 1744-1749.
肠内营养喂养不耐受危险因素
＆疾病相关因素-高血糖、烧伤、肠缺血等； ＆治疗方面-常使用的药物如镇静剂、儿茶酚胺、抗生素; ＆机械通气使用； ＆营养液输注途径与方法的选择； ＆置管方式的选择、配方的成分以及执行过程中人员、
浓度滴速、温度、患者体位等方面；
不耐受危险因素分析
＆疾病的严重程度是影响危重患者EN 耐受性的因素； ＆ APACHE-Ⅱ（急性生理与慢性健康评分）评分高的 患者应激反应较强，应激性胃肠损伤也较重，与评分 低的患者相比耐受性更差；
待病情稳定后再行EN 支持
不耐受危险因素分析
EN开始时间
＆患者禁食禁饮3~5 天，肠粘膜细胞代谢减退； ＆禁食时间越长，肠内黏膜萎缩增加，绒毛萎缩造成的吸收
不良会在给予肠内营养后导致腹泻产生； ＆肠黏膜充足的血液灌注和稳定的血流动力学状态是危重患
者实现早期有效EN 的保障； ＆早期肠内营养（≤72h）目的是尽早恢复胃肠道蠕动、吸
肠内营养耐受性的分级
＄以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标； ＄ 3d内出现其中任何一项症状即判定为肠道不耐受 ，否则认定为肠内营养成功；
肠内营养耐受性的分级管理
指标一：呕吐
●严重度：发生 ●定义： ＞1次/ 12h ●处理：
检查鼻胃管是否在位； 减少输注速度的50%； 建议应用药物治疗；
腹内压
012mmH g
IAH 1 级： IAP1215mmHg
IAH 2 级： IAP16 20mmH g
IAH 3 级：IAP2125mmHg
IAH 4 级：IAP大于 25mmHg
恶心呕 吐
腹泻分 级
1级： 无恶 心干 呕
大便 正常 ，每 日大 便1-3 次
2级：轻微恶 心，腹部不 适，但无呕 吐
＆使用肠内营养期间床头抬高（HOB）≥30° ＆加重关于床头抬高的相关内容，就床头抬高的重要性及禁忌
症出发；
θ使用量角器，向医护人员展示30°-45°的位置，给予一 个形象具体的概念； θ对于可在床头读取角度的床型，教会护理人员如何抬高
到正确位置； θ在平时工作中加以正确引导，特别是压疮高危患者应权
指南推荐： 胃内残余量＜500ml并且没有其他不耐受的表 现时不应终止肠内营养（B级）
胃残留量测定方案
GRVs ＜250ml，按喂养方案开始输注
6hGVRs ＜500ml
是 按喂养方案继续 接下来q24h评估一次
否
6hGVRs ＜500ml
胃复安10mg qid 继续喂养，第二 天早晨评估GRVs
处理：停止输注； 药物治疗； 2h复查；
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组
肠内营养耐受性的分级管理
指标五：胃残留(GAV)
严重度：(测量）仅经胃喂养 定义：＞1000ml/ 12 h 处理：
放置跨幽门喂养管； 使用红霉素或胃复安；
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组
肠内营养耐受性的分级管理
谢，大量消耗机体热能； ＆临床表现为低蛋白血症的患者多不能耐受EN，
且水肿明显，增加发生压疮的风险；
不耐受危险因素分析
鼻饲给药
＆肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关； ＆鼻饲多种药物，药物碾碎溶解后混合使用时，是否会因药
物间的相互反应而导致不耐受发生，需要进一步的研究；
如何改善肠内营养的耐受性
体位护理
●严重度 ：重度（IAP＞25mmHg ） 处理：停止EN输注，腹部平片评估肠梗阻 腹部CT扫描
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组
肠内营养耐受性的分级管理
指标三：腹泻wenku.baidu.com
● Ⅰ度定义：大便次数＜4次/d，量 ＜500ml ，轻微湿软 处理：保持输注速度
● Ⅱ度 定义： 大便次数4-6次/d ，量500-1000ml，大便较湿且不成形 处理：保持输注速度，6h复查
衡风险；
给药护理
＆将静脉、口服、特殊药物的特殊事项作为重点掌握，并且 结合临床实践共同分享病例文献；
＆收集现有科室使用的相关药物，将临床口服用药特殊剂型 鼻饲注意事项编译在肠内营养知识手册中;
＆促使护理人员在鼻饲药物时掌握药物的剂型、药物的理化 特性，根据药物性质决定鼻饲时机；
＆鼻饲使用后冲洗导管；避免药物和肠内营养液混合；
＆连续的高胃残留量则暂停肠内营养，并改为经小肠喂养；
胃肠道不耐受的实践指南
＆制定肠内营养耐受性分级评分表； ＆将EN耐受性定量化、科学化；
肠内营养耐受性评分表
评价内 容
腹痛分 级（ NRS分 级法
0
无痛 （0分 ）
1
2
轻度疼痛（ 1-3分）：可 忍受疼痛， 能正常生活 和嗜睡
评价计分标准
3
5
中毒疼痛（4-6分） ：适当硬性睡眠，不 能忍受，需用止痛剂
轻度腹泻， 4-5次，大便 可见轻微湿 软
3级：恶心明显，但 无内容物吐出
重度腹泻,6-7次，大 便较湿且不成形，并 且有轻度的肛周着色
4级：严重呕吐，有胃 液等内容物吐出，必须 用药物予以控制
重腹泻，大于7次，水 样便，并伴有重度肛周 着色度
肠鸣音 误吸
正常 ：4-5 次 /min
无
肠鸣音小于4 次/min或大 于5次/min
肠内营养耐受性的管理
赵婷
营养支持原则：If the gut works, use it.
当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养 指南：只要肠道有功能、且安全时即应首选EN
为什么要进行营养支持 ●不能正常进食 ●消化功能受损或吸收功能障碍 ●合成代谢减弱 ●分解代谢增强
病人容易发生营养不良
EN相关胃肠道并发症的发生率
6hGVRs ≥ 500ml
胃复安10mg qid 减速喂养，第二天 早晨评估GRVs
每天早晨评估，GRVs ＜250ml
第三次评估， GRVs ＜250ml
是
否
是
否
保持当前喂养速度，直到 24h后GRVs的再次评估
开始肠外营养
管道护理
＆危重患者喂养管的非计划拔管时有发生：
θ胃管固定不牢固；
θ恶心、呕吐时吐出；
胃残留抽吸护理
＆近年来的研究对于在重症监护病房实施抽吸胃残留以监测 EN有较大分歧；
＆有呕吐、误吸等风险的高危患者中每4-6h 抽吸一次胃残留， 密切观察其他症状，结合床头抬高、实施口腔护理、适时调 整喂养速度等降低吸入性肺炎的发生；
＆认真解读相关指南的基础上，穿插国内外相关文章；
胃潴留量（GRVs)评估胃动力