曾倩从肝肾论治月经后期经验撷要

肾脏有所裨益。

关于调理脾胃，聂师常用温胃降浊法和清胃降浊法。

温胃降浊法，适宜于脾胃气虚，寒湿中阻证，症见神疲乏力，恶心呕吐，食欲不振，口中有尿味，不渴，便溏，手足不温，舌淡胖而润，苔白腻，脉浮大无力或沉迟无力等。

常用方为香砂六君子汤。

方中木香的用量为10g以下，过量易伤气，且于便溏不利；半夏以姜半夏或法半夏为佳，一般用量10 15g，重症者可增至30g。

清胃降浊法适应于湿浊中阻，郁而化热之湿热中阻证。

症见神疲乏力，恶心呕吐，食欲不振，口中尿味重，口苦口渴或口黏，大便秘结或黏腻不爽，舌淡或红，苔黄腻，脉滑数。

聂师多用黄连温胆汤、苏叶黄连汤等加减，伴见心下痞满者，可以半夏泻心汤化裁。

方中的黄连用量为3 10g，应注意中病即止，以防久用损伤胃气。

临床上许多慢性肾衰关格期患者，经调治脾胃后，呕恶除，纳增神振，苔净，血肌酐稳定或下降，病情能相对地稳定一段时间。

如治刘某，男，38岁，河南人。

患者2008年3月无明显诱因出现恶心呕吐，无发热、头痛。

在当地查Scr530μmol/L，超声示：多囊肾。

在当地治疗效差。

遂于2008年6月18日求诊于聂师，由门诊收入院治疗。

入院症见：神疲乏力，头沉，恶心，纳差，口黏，渴而不欲饮，眠可，大便2日未行，小便色黄，每日尿量修回日期：2009－12－30作者简介：朱乐章（1980－），女，新疆伊犁人，硕士研究生，研究方向：中医妇科盆腔炎性疾病的研究。

约1500 2000mL，无水肿。

舌淡黯苔黄腻，脉沉弦。

急查血生化示：Scr1572.1μmol/L，BUN170.52mg/dL，K3.27mmol/L，Na133.1mmol/L，TCO213.2mmol/L，血RBC3.13ˑ1012/L，Hb99g/L，WBC8.8ˑ109/L。

虽经数次劝告，但患者拒绝透析，要求保守治疗。

聂师查看患者后，认为患者恶心、纳差，口黏，大便不通，应诊为慢性肾衰关格期，辨证为湿热中阻。

处方以黄连温胆汤加减，药用：川连6g，姜半夏6g，茯苓20g，陈皮10g，枳壳12g，竹茹12g，银花20g，苏梗20g，鸡内金12g，当归10g，麻子仁20g，制大黄20g。

水煎服，日1剂。

并配合纠正酸中毒、纠正肾性贫血和肾性骨病、补钾等对症治疗。

6月23日，查Scr1381.4μmol/L，Hb77g/L，Na142.1mmol/L，TCO224mmol/L，患者乏力明显，呕恶减轻，便干，每日1次，舌淡苔黄腻，脉沉。

聂师查房后，在原方中加生芪15g以补气，麻子仁加至30g加大润肠通腑之力。

7月8日患者因受风外感而见咳嗽、咳少量黄黏痰，查Scr 815.3μmol/L，K4.49mmol/L，血常规：WBC4.06ˑ109/ L，N63.5%。

遂急治其标，更方为银翘散加减治疗，经治1周外感消失。

此后将6月23日药方稍事加味服用至7月22日，查Scr765.53μmol/L，Hb93g/L，患者乏力不明显，纳食稍差，无恶心、呕吐，大便稍干，日1次，小便调，舌淡苔黄腻，脉滑。

患者因病情好转，要求出院。

出院后，继续在聂师门诊治疗，仍以黄连温胆汤加味治疗。

9月8日查Scr564μmol/L，病情稳定，患者遂携方回原籍继续治疗。

曾倩从肝肾论治月经后期经验撷要朱乐章，李艳锦，万丹，杜冰心，陈艳，指导：曾倩（成都中医药大学，四川成都610075）关键词：月经后期；经验；肝肾论治中图分类号：R249；271．11文献标识码：A文章编号：1000－1719（2010）08－1452－02导师曾倩主任医师，师承全国名老中医、四川省首届名中医杨家林教授，并跟师妇科中西医结合专家卓启墀、唐永淑主任医师学习，从事妇科临床、教学、科研工作20余载，擅长治疗不孕症、月经不调、盆腔炎等妇科常见病及疑难杂症，遣方用药，独具匠心，临床疗效确切。

笔者有幸随师学习，收获颇丰，现将导师从肝肾论治月经后期的临床经验介绍如下。

1肝肾同为女子之先天曾师指出，肾藏先后天之精，为生命之源，主生长发育生殖，为脏腑之本，先天之本；肝藏血、主疏泄、司血海，为冲脉之本，性喜条达、恶抑郁，体阴而用阳。

女性生理上的月经潮止，生殖盛衰，生长壮老均由肾所主宰；月经期量的规律，少腹气血的调畅都受肝的影响。

肝肾同居下焦，共寄相火，肝藏血，肾藏精，精生血，血养精，精血互化；肝之疏泄功能正常，则血海蓄溢有常，肾精化生有序；肾之封藏功能正常，肾精充盛有度，则肝之阴血生化有源。

五行上，张介宾《类经·蔵象类》云：“肝肾为子母，其气相通也”。

肝属东方甲乙木，肾属北方壬癸水，乙癸同济亦称肝肾同源，为子母之脏。

肝主疏泄，肾主封藏，一开一合，一藏一泄共同维系着女子正常生理活动。

女性生理上以精为本，以血为用，女性生理活动均以肾为基础、核心、动力、肝为调节枢纽。

“女子以肝为先天之本”强调的是肝对女性生理、病理的作用，是基于肾为人之先天的基础而言，故言肝肾应同为女子之先天更符合其在女性生理中的角色，肝肾同为女子之先天的思想须贯穿整个女性的生理、病理及疾病治疗的始终［1］。

2月经后期与肝肾2.1肾与月经的关系月经的产生机制是肾—天癸—冲任—胞宫轴心，肾气充盛是月经产生最根本的原动［2］。

肾为先天之本，元气之根，天癸之源，冲任二脉在经脉的循行上与肾经相并，在肾气既盛的前提下，天癸蓄极泌至，使任脉所司的精、血、津液充沛、通达，二脉相资，使任脉得到肾精的充实，广聚脏腑之血而至盛；冲为血海，血海依时满溢于胞宫，而成月经，冲任二脉从而直接关系着月经的潮止。

然冲任的通盛以肾气盛为前提，故冲任之本在肾。

即《备急良方》中指出：“经本于肾，旺于冲任二脉”。

《医学正传》云：“月经全凭肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”。

曾师指出：肾、冲任、胞宫是月经产生的主轴，肾气充盛是月经产生的原动力。

月经的主要成分是血，精可化血，经水出诸肾，肾为天癸之源，冲任之本，调经首当重肾，通过养肾其以安血室，益肾精以化气生血，故临床用药应顾护阴血。

2.2肾与月经后期随着社会科学技术的高速发展，就业压力的日趋增大，使疲劳这个致病因素日显突兀。

据统计，慢性疲劳综合征好发于20 50岁，以女性多见［3］。

疲劳不仅引起形体的倦乏，还暗耗肾之精气，而致劳力伤肾。

故《理虚元鉴·卷上》云：“劳役辛勤太过，渐耗真气。

气着，火之属，精之用。

气夺，则火与精连类而相失，此夺气之兼火与精也”。

如耗伤肾气，致气不化血，血海亏虚，而致月经后期；又有房劳过度伤肾，如清·李用粹《证治汇补腰痛外候》：“悠悠不止，乏力酸软者房欲伤肾也”。

如色欲过度，房事不节，则劳伤肾精，继则耗伤气血，精血不足，血海不能按时满溢，致月经后期；肾虚精亏，水不涵木，肝失滋养，则肝肾阴虚，冲任失养，血海不盈，亦致月经后期。

曾师根据长期临床经验，认为本病以虚为多，虚以肾虚为主，加之女性经、孕、产、乳数伤于血，阴常不足，又易被疲劳所伤，更易出现肾阴虚，治宜滋补肝肾，益阴养血。

擅用归芍左归饮加减。

方中当归、白芍、地黄、枸杞、养血滋血活血。

左归饮中重用熟地为主，甘润滋肾以填真阴；辅以山茱萸、枸杞子养肝滋肾，合主药以加强滋肾阴而养肝血之效；佐以茯苓、炙甘草益气健脾，淮山药益阴补脾滋肾，共奏滋肾养肝益脾之效。

偏热者当归少用；兼郁者合四逆散；汗多失眠心悸合生脉散；瘀血阻滞合失笑散；如夹湿者加薏苡仁。

2.3肝与月经的关系女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，性喜条达，恶抑郁。

肝体阴而用阳，具有贮藏血液和调节血量的生理功能，又有易郁、易热、易虚、易亢的特点。

在月经的产生中，肝血下注冲脉，司血海之定期蓄溢，参与月经周期、经期及经量的调节。

肝具有疏散宣泄、通畅条达气机的作用和调畅情志，促进消化的作用。

肝气条畅，则精神情志正常，使气畅血旺，经候如常；同时通过疏泄，肝气直接影响脾胃、胆汁的功能，使气血生化正常，经血有源。

故肝系月经调节的枢纽。

2.4肝与月经后期女体阴，性凝结，易于怫郁。

又由于生活的压力极易出现精神和思维活动过度。

若情志过度超过肝的调节能力，导致气机失调，肝疏泄失职，脏腑气血紊乱，而月经不调。

《济生方·肝胆虚实证治》载：“夹肝者……谋虑过制，喜怒不节，疲劳之极，扰乱其经，因其虚实，由是寒热出焉”，明确指出了精神活动过度会影响肝的生理功能。

加之“妇人善怀而多郁，又性喜偏隘”易产生焦虑、担心、犹豫、紧张，如若情志不遂，忧郁忿怒伤肝，肝失疏泄，则表现为肝气郁结，血为气滞，冲任不畅，则致月经后期，甚至闭经；肝郁乘脾，脾失健运，湿从内生，湿郁化热，蕴结胞中，或湿热瘀结，阻滞冲任，冲任不畅，致月经后期、闭经。

在《素问·阴阳别论篇》说：“二阳之病发‘心’、‘脾’，有不得隐曲，女子不月。

”指出了精神因素，伤及心神，又损脾胃，化源匮乏，不能奉心生血，以致月经不来的病因病理。

故导师以疏肝养血调经法治疗肝郁导致的月经后期，多选用逍遥四物汤加减，方中逍遥散，为调肝养血的代表方。

柴胡、白芍、当归三者同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。

白术、茯苓、甘草健脾益气，非但实土以抑木，且使营血生化有源。

四物汤乃肝经调血之专剂。

当归甘温和血，川芎辛温活血，芍药酸寒敛血，地黄甘平补血，诸药合用共使营气安行经隧也。

如肝郁乘脾，而见脾虚的症状，当选用柴芍异功散加减，以扶土抑木，补脾土之虚，泄肝木之实。

方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达，配白芍以养血柔肝；异功散系四君子汤的基础上加陈皮而成，功在健脾、益气、和胃，有温中而不燥、补而不滞特点。

且曾师认为熟地黄多滋腻有碍脾胃的运化故对脾胃虚弱者多用干地黄，偏热者用生地黄；兼肾阴虚合五子衍宗丸，如夹湿热者合四妙散，眠差着加合欢皮。

同时配合情志疏导。

3病案举例王某，女，28岁，眉山青神县人，2008年8月7日初诊。

患者已婚，孕0产0。

患者月经周期推后7年，未避孕未孕1年余，曾多处治疗不见其效。

现已停经3+月，尿HCG（阴性）。

患者16岁月经初潮，规律5年后出现月经周期推后，60余天一行，5 6天净。

Lmp：2008年4月16日量中，色黯，夹少量血块，经行少腹胀痛。

Pmp：2008年2月13日。

刻下：白带量少，脱发甚，健忘，性欲减退，口干口苦，心情烦躁，手足心热，压力大，舌红，苔薄白，脉弦细。

B超示：子宫前后径3.8cm，内膜厚0.6cm，余未见异常。

血激素：FSH：5.85mIu/mL，LH：9.35mIu/ mL，E2：80.84pg/mL，P：4.07ng/mL，T：21.9ng/dl，PRL：99.77μIu/mL。

中医诊断：（1）月经后期，（2）原发不孕。

证属肾虚肝郁冲任失调。

治以补肾疏肝，活血调经。

方用归芍左归饮合四逆散加减。

药用：当归10g，生地黄10g，山萸肉10g，茯苓10g，枸杞子10g，枳壳10g，醋柴胡10g，白芍15g，山药15g，刺蒺藜15g，制首乌18g，炙甘草6g。