解读新产程2020版

我国与亚洲9国剖宫产状况
亚洲9国：27.3％（2008） 我国：
➢ 北大医院—5.5％（1970），35.0％（1990）， 48.0％（2011）
➢ 北京市妇产医院—15.6％（78-84），25.4％ （85-88），35.0％（89-92），50.0％（2011）
➢ 嘉兴地区—22.0％（1994），60.0％（2003）， 56.0％（2006）
研究所得第95百分位数的时限相当于通常所说的 处理线。可以看出这个时限与Friedman产程曲线 或我国教科书上的“最大时限8 h”差距很大。
现状——RESULTS 2:
➢ more than 6 hours from 4 to 5 cm ➢ more than 3 hours from 5 to 6 cm ➢ Nulliparous and multiparous women
产程图的历史
Friedman于1954年首先根据500例美国初产妇 产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规 律用曲线方式描记，并阐明了健康初产妇产程 时限，被称为Friedman产程曲线。至今仍然是 全球多数产科工作者管理产程的“金标准”。
1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警 戒线和处理线，将Friedman的概念发展为产程 监控的工具，以期产程处理标准化。
方向盘 +
航海图 II
航海安全运行
前言
目前的产程图被设计为不仅监控产程的进展，而 且监控产程中母亲与婴儿的状况。 产程图含有绘 制在预先印刷在纸上的不同参数（胎心率、宫颈 扩张、宫缩，以及母亲的脉率）。 图示数据使主 治医疗保健人员能及早发现图示参数偏离正常值， 作出直接干预或转院的决定。
产程图被赞誉为是现代产科治疗的最重要进步之 一。 WHO提倡将产程图作为产程处理的必须使 用工具，并推荐其广泛应用于分娩中。
因此对正常初产妇而言，尤其是在分娩镇痛广泛 使用的今天，应当考虑生理情况下分娩镇痛对产 程的影响。
杨玲 许碧云 胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析， 中华妇产科杂志，2012年（6），431~435
现状——结果2
Zhang等发表了19家医疗机构共62 415例单胎、 头位、自然临产最终阴道分娩并且胎儿结局良好 的产妇产程研究结果，其中25 000多例初产妇从 宫口开大4 cm到宫口开全，所需时间中位数5．5 h，第95百分位数为16．4 h。
产程图正常的组成
产程横坐标为临产时间（小时），纵坐标左侧 为宫口扩张程度（cm），右侧为先露下降程度 （cm）。
产程图应有五条曲线：胎心率曲线、宫口扩 张曲线、胎头下降曲线、子宫收缩间隔时间曲线 及子宫收缩持续时间曲线。
宫口扩张曲线及胎头下降曲线是产程图中重 要的两项，最能说明产程进展情况，并能指导产 程的处理，只有掌握其规律，才能避免在产程中 视而不见、被动挨打及进行不适当干预。
➢ Allowing labor to continue for a longer period before 6 cm of cervical dilation may reduce the rate of intrapartum and subsequent repeat cesarean deliveries in the United States.
因临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延 长不容易客观评价
潜伏期延长一般与产妇精神紧张所致的原发性宫 缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小，
而活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程， 对母体而言，体力消耗较大，产道损伤及分娩期 并发症发生率增加，大多数难产都在此期逐步表 现出来；对胎儿而言，活跃期延长预示着胎儿宫 内缺氧风险增大。
新产程图
➢ US根据1959~1965年12医院26838例孕妇， 单胎、头位、足月、VD，而围产儿正常者 产程图 对比
电子医疗记录：
➢ 总CDR30.5％ ➢ 初产妇CDR31.2％ ➢ 引产中因难产CD者占一半，均在宫口开6cm前
J Zhang,J Troendle,UM Reddy et al.AJOG 2010;203:326~8 Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589
催产（％）
↑ 20→47
区域镇痛（％） ↑ 8→84
器械分娩（％） ↓ 73→12
孕周：
BW（g） ↑ 3185→3296
P1
P2
23→28 27→30
22→24 24→26
26→30 27→31
12→45 12→45
11→77 8→71
45→3
24→2
39周+，无改变
3259→3384 3301→3410
Zhang J ,et al.Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010 Dec;116(6):1281-7
50年前正常产程图
中华妇产科学（上册）第2版 2002年，279页 Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589
杨玲 许碧云 胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析， 中华妇产科杂志，2012年（6），431~435
现状——结果1
人工破膜和缩宫素的使用可能会加速产程进展， 而本研究并未排除人工破膜和缩宫素使用的情况。 如Somprasit等的研究中有47．7％的产妇在产程 中使用了缩宫素，但活跃期平均时间为9．82 h， 比Friedman产程曲线平均延长了4．92 h。
产程图的历史——我国
1978年王淑雯和岳琏报道了中国妇女产程时限的 研究结果，认为活跃期平均时限为4．33 h，最大 时限为8．83 h。
此后重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活 跃期平均时限为3．30 h，最大时限为8．06 h。
我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到 宫口开全，健康初产妇平均4 h，不超过8 h。并 将Friedman宫颈扩张与眙头下降的交叉曲线改为 两条平行的曲线。目前临床多以此作为产程处理 的依据。
in nulliparous women with and without epidural analgesia were 3.6 and 2.8 hours, respectively. ➢ A partogram for nulliparous women is proposed.
Zhang J ,et al.Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010 Dec;116(6):1281-7.
现状
Friedman产程曲线应用近70年，社会环境、产 妇的特征已经发生了巨大的变化，目前，初产妇 的产程时间是否与Friedman产程曲线一致，已有 一些学者提出质疑。
Walraven 、Lavender 与 Malcolmson指出，从 产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰， 产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自 主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵 活性。
重点评价分析活跃期的持续时间。
现状——结果1
第一产程的活跃期时限：1990年1月至2011年8月 近20年的活跃期仍然明显长于Friedman产程曲 线。
第二产程与Friedman产程曲线第二产程的57 rain相比，平均缩短12 min．最大可缩短18．6 rain(P=0．0006)。
Friedman曲线研究中以2～3 cm为活跃期起点， 但研究发现，正常初产妇在宫口开大4 cm以后产 程才明显加速，所以本研究多以宫口扩张4 cm为 活跃期起点。
progress at a similar pace before 6 cm. ➢ after 6 cm, accelerated much faster in
multiparous than in nulliparous women. ➢ The 95 percentiles of the second stage of labor
产程图正常的组成
通过以上曲线可一目了然地观察产程进展的 全过程，这些微小异常在产前常难以估计，只有 在临产后、分娩过程中，用产程图监护产程才能 及早发现、及时处理，必要时及时手术治疗，以 减少母婴合并症的发生。
产程图简要明晰，可将其作为一种识别难产 的重要手段。
分娩管理示意图
电子监护仪—胎儿、产 道、产力客观指标 + 产程进展图 ↓ 产程进展全过程 一目了然 ↓ 安全分娩
由此得知，本研究的分析结果可能趋于保守，实 际上正常初产妇活跃期持续时间可能更长。提示， 目前我们沿用的活跃期停滞或延长的诊断标准可 能需要调整，以减少不必要的干预。
杨玲 许碧云 胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析， 中华妇产科杂志，2012年（6），431~435
现状——结论1
Friedman的研究中有8．4％的产妇使用了分娩 镇痛。本研究中剔除分娩镇痛因素影响，近20年 的活跃期仍Friedman产程平均延长1．59 h；并 不因为纳入人群应用了分娩镇痛而使得第二产程 延长。
Friedman(1955)AmJOG,6:567~89 Zhang et al(2010)OG,115:705~10 Zhang et al(2010)OG,116:1281~7
40多年间孕妇一般情况变化
P0
年龄（岁）
↑ 20→25
孕前BMI（kg/m2）↑ 22→23
分娩BMI（kg/m2）↑ 25→29
解读新产程图 ２０２０年
前言
正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产力和 精神心理四要素间的相互协调、相互适应，才能 使胎儿顺利分娩。分娩要素中任何一个因素存在 异常，则必然出现分娩进展的异常，最终将反映 在产程的变异上。故产程是各种分娩因素总的表 现形式。
近30年来提出了产程是个动力学的问题，更强 调其在分娩过程中的时间概念。为了解其分娩进 程动态，及早发现异常及处理，使分娩的管理趋 于科学化。
现状——CONCLUSION 2:
➢ In a large, contemporary population, the rate of cervical dilation accelerated after 6 cm, and progress from 4 cm to 6 cm was far slower than previously described.
我国沿用产程图时间
第一产程：初产妇 潜伏期：临产→宫口开3cm，约8~16h， 平均2~3h/1cm，＞16h为延长 活跃期：宫口开3cm→10cm，约4~8h，＞8h为 延长 潜伏期→活跃期时有＞20°起始角
第二产程：＜初产妇2h，＜经产妇1h
妇产科学.第二版，2010年，55、59页
对比50多年来变化
1955
1959~1965
n＝500
n＝26 838
P0
P0 P1 P2
年龄 20~30（70％） 20 23 27
CDR（％）1.8
5.6
引产（％） 4.4
7.1
催产（％） 9.1
12~20
产钳（％） 55.5
73
2008~2008 n＝228 668 P0 P1 P2 25 28 30
30.5 36.2 45~47 17
Friedman产程图时间
第一产程：初产妇 潜伏期：8.6h，上限20.6h 活跃期：4.9h，上限11.7h 其中减速期0.9h， 总13.3h，平均28.5h 潜伏期与活跃期分界在3~4cm间
第二产程：57min，平均2.5h
Friedman,EA.Obwenku.baidu.comtet Gynecol,1955;6:567-589
➢ 个别医院高达80％---新华网2010年5月9日
中华妇产科学.上册，2004年，第二版，pp281~ Zhang J et al.OG2008；111：1077-82
美国当前剖宫产状况
1950年1000例初产妇CDR 1.8％ 1959~1965年12医院26838例孕妇CDR5.6％ 2002~2008年19个医院分娩≥23周228668例