止凝血理论及临床应用

遗传性/获得性 低（无）纤维蛋白原 低（无）纤维蛋白原血症
原发性血小板 减少性紫癜 2010-10-20
血小板无力症
案例分析
广州市民在一次例行体检中发现血常规中血小板计数仅为
29×109/L,被认为处于极度危险状态，被迫做骨髓穿刺检查， 排除了血液病。 再复查血小板正常 ……
EDTA依赖的假性血小板减少——EDP
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南
中华医学会 外科学分会
----中国实用外科杂志,2016,5:36(5)
2010-10-20
Caprini风险评估模型历史悠久
JosephA. Caprini
1988年
Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目 Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者
中国医科大学 附属第一医院 宋鉴清
2010-10-20
普遍关心的几个问题：
1、术前筛查，凝血功能正常，但有出血？ 2、高凝状态的病人，用什么指标判断？ 3、APTT延长，一定是出血风险吗？ 4、D-二聚体高，怎么解读？
2010-10-20
2010-10-20
2010-10-20
沉寂的“杀手”
1980s后期
2005年 2009年
密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者 的VTE风险评估模型
对Caprini风险评估模型进行了更新
2009年
2012年
回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普 外科
ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者 进行风险评估
2010-10-20
样品采集-3

压力 止血带、袖口不要过紧，<60秒钟 潜在的错误来源 压力 >1分钟:纤维蛋白原会增高 >3分钟：PT, APTT和TT缩短，抗凝血酶和因子Ⅷ升高


确保血流快且匀速 风险: 如太慢，可能会发生凝血 如太快，可能会破坏血小板 风险: 如抽血量少，抗凝剂与血液比例不正确 标本采集后须立即轻轻上下颠倒混匀3-4次，使静脉血与枸橼酸钠混匀 风险：如未马上或充分混匀，标本会发生部分凝血 风险：如震动过于剧烈，会破坏细胞 2010-10-20
*EDTA诱导血小板减少症

血小板聚集功能
出血时间
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常见一期止血缺陷筛检结果分析
出血时间延长合并 血小板计数
减少
正常
增多
血小板减少来自百度文库
血小板功能缺陷
某些凝血因子缺乏
血小板增多 原发性/继发性 血小板增多
原发性/继发性 血小板减少症
遗传性/获得性 血小板功能缺陷
遗传性/获得性 vWF缺陷 血管性血友病
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能回答临床问题的主要实验室指标
PT\APTT\FIB\TT
D-dimer\FDP
凝血因子Ⅷ 蛋白C、蛋白S、抗凝血酶
狼疮抗凝物
肝素诱导的血小板减少症抗体 血小板聚集试验
血栓弹力图
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止凝血检测的分析前质量控制
样品的有效管理是提高患者检验结果质量的关键 各国协会指导方针
纤溶 过程
降解 纤维蛋白
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血小板
数量：血常规
① 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 ② 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓
功能：
③ 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 ④ 促进凝血过程 ⑤ 血块收缩，形成稳固血栓
2010-10-20
诊断步骤
血小板计数
外周血涂片（数量，形态）
2 检验前活动 3
标本采集
采集的标本不合格和 增加患者并发症风险
4
3
3
36
高
样品运送
样品未及时送检，样 品的完整性被破坏
2
2
1
4
低
4
样品接收
不合格标本未识别
2
1
2
4
低
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正 常 止 血 机 能
两 个 方 面 四 个 因 素
凝血机制
抗凝机制 血管壁（vessel wall）
血小板（platelet）
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采血顺序
血培养瓶
血凝管 血沉管
SST血清 分离胶管
血清管
PST血浆 血浆管 分离胶管
血常规管
血糖管
注: 注意遵守采血顺序的要求
弃去第一毫升血，或不适用第一个抗凝管 风险：存在组织型促凝血酶原激酶
2010-10-20
样品采集-1
外周静脉取血，通常是尺骨的静脉
针头直径0.7-1mm (19 - 22 gauge)
NCCN （2012） 中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南 （2016）
SIGN：苏格兰院际指南网 NCCN：美国国立综合癌症网络
(2016)
ACCP ：美国胸科医师协会 NICE： 英国国家卫生与临床优化研究所
2010-10-20
（美国ACCP-10抗栓指南）
共有 30条推荐意见
2010-10-20
2010-10-20
案例分析
肉眼不可见的微小凝块
2010-10-20
样品运输
平稳
不加冰块
风险: 激活凝血，缩短凝固时间
采集后1小时内离心
2010-10-20
案例分析
APTT时间缩短？？？
2010-10-20
2010-10-20
环节 对象
序 号
风险因素
风险分析 S
风险评价 O 2 D 2
RPN
风险 水平
风险控制
1
检验申请
医生不熟悉项目组合 和新项目的临床意义
1
4
低
在《检验手册》中为 医生提供项目清单及 检验申请单填写说明。
制定正确采集和处理 原始样品的文件化程 序，提供《样品采集 手册》。 制定文件化程序监控 样品运送，所有标本 由专人运送，对所有 标本运送者进行培训 和考核。 制定并文件化样品接 受或拒收的标准，所 有样品由授权人员进 行评估后方可接收。
静脉血采集于含枸橼酸抗凝剂的采血管中，
抗凝剂与血液的比例为1:9
2010-10-20
样品采集-2
最佳采血时间：上午7-9时 除非是在进行时间依赖的药物检测(例如：肝素) 日间变异和食物摄入可改变一些参数 (fibrinolysis, fibrinogen)
最佳采血状态 休息体位,无创伤静脉穿刺 体位会对某些检测项目有影响
VTE的危险因素包括:易栓倾向和获得性危险因素
2010-10-20
1．密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠 正凝血功能障碍，可根据患者凝血功能指标调整剂量。 2．普通肝素用药期间对年龄＞75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化 的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）以调整剂量。 3. 低分子肝素：对于严重肾功能不全患者建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率＜30 mL/min的 病人，建议减量。 4．每2～3天监测血小板计数，警惕肝素诱导的HIT，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素 引起的血小板计数下降，应立即停用肝素类药物。
2010-10-20
正常止血过程
一期止血
血小板粘附于内皮下胶原组织、 基底膜上，并聚集（堵塞伤口止血） 进一步发生粘性变性，并释放： ① 5-HT 、肾上腺素 进一步增强 儿茶酚胺 血管收缩
血管损伤
血管收缩反射
二期止血
释放组织凝血活酶
血管伤口闭合，缩小 血流减慢出血减少 内源性凝血开始 ② 血小板3因子 外源性凝血开始
髋、膝关节置换术 50%
妇科手术 30%
腹部外科 20%
2010-10-20
单病种质量控制指标1
卫生部《骨科6个病种临床路径》2
2010-10-20 1. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/pggtg/200805/35449.htm 2. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200909/42741.htm
•US Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI) guidelines
•European Concerted Action against Thrombosis (ECAT) •French(GEHT)
there is a trend to an international standardization
1. A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3–S10. 2010-10-20 2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手 术、乳腺和甲状腺手术
2010-10-20
----中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南-2016
止凝血的动态平衡机制
血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血
•血管壁 •血小板 •凝血因子 •抗凝系统 •纤溶系统
2010-10-20
出凝血检测的临床意义
(一) 术前常规检查( 保证手术安全，消除医疗隐患 ) (二) 检验前质量控制 (三) DIC 诊断与分期，疗效观察 (四) 血栓性疾病的诊断与分型(易栓症，高凝状态 ) (五) 药物治疗监测(抗凝，抗血小板，溶栓治疗 )

HEM.22748
Anticoagulant – Coagulation
•如果通过可能含有肝素的留置注射管获得标本，应使用5mL生理盐水冲洗注射管，并丢 弃抽出的初始5mL血液或6倍于注射管容量的（导管死腔容积）血液，然后再将血液收集 入抗凝管; •如果通过生理盐水静脉套管针采集样品，应该丢弃两倍于导管和延长装置死腔容积的 样品。
2010-10-20
与静脉血栓相关的外科因素
• • • • • • • • • • • 普通外科 血管外科 妇科 泌尿科 腹腔镜 肥胖 胸外科 冠状动脉分流手术 癌症术后 髋关节置换术 髋关节骨折
• • • • • • • •
膝关节置换术 膝关节内窥镜检查 膝关节骨折手术 脊柱手术 神经外科手术 创伤 脊髓损伤 烧伤
住院患者大约 1% 死于PE
90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状
2/3 PE患者死亡在2小时内发生
2010-10-20
发病率
外科手术（美国） 每千人口中每年有1.6例有症状DVT 每年新发DVT60万例 (2005年) 50%以上的DVT发生并无症状
血栓风险更为严重■围手术期的抗凝■实验室密切监测
2010-10-20
不同国家及组织均推出指南强调VTE预防的重要性
ACCP抗栓及溶栓治疗 循证医学临床实践指南 （第10版-2016）
NICE降低院内 静脉血栓栓塞症风险指南 （2010）
SIGN静脉血栓栓塞症 预防及管理 （2010）
中国普通外科围 手术期血栓预防 与管理指南
凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）
2010-10-20
出凝血分析第一步
病史
体征
实验室指标
2010-10-20
出凝血分析第二步——定位
核心要素 血管 一期 止血 二期 止血 完整性 血小板 凝块 纤维蛋白 凝块 具体项目 ？？？ 血小板的数量&功能 VWF 促凝系统：凝血常规四项、 因子检测、XIII定性试验、FM 抗凝系统：PC、PS、AT 病理性物质：LA、抗磷脂抗体 与纤溶系统激活相关的一切酶类， 降解产物：DD、FDP
7
2010-10-20
VTE发生的危险因素
高凝状态 •恶性肿瘤 •妊娠和围产期 •雌激素治疗 •创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术 •炎性肠道疾病 •肾病综合征
Rudolf Virchow (1821-1902)
•脓毒血症
•易栓症
血管壁损伤 •创伤或手术 •静脉穿刺术 •化学刺激 •心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 •动脉粥样硬化症 •留置导管 •房颤
循环淤滞
•左心室功能障碍 •活动受限或瘫痪 •静脉机能不全或静脉曲张 •肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞
2010-10-20 Virchow （维柯氏三角）：显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常 （高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用。
与静脉血栓相关的内科因素
• • • • • • • • • 严重呼吸系统疾病 制动 脓毒症 重度子痫前期 接受化疗的患者 进入ICU的患者 长距离旅行 肥胖和代谢综合征 ……