神经外科病情观察及脑疝的处理

传统意识状态分级
意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自理
配合
清醒
灵敏
蒙胧
尚能
浅昏迷 无
中昏迷 无
深昏迷 无
灵敏 迟钝 迟钝 无防御 无
正常 正常 正常 减弱 无
能 有时不能 不能 不能 不能
能 尚能 不能 不能 不能
GCS评分
GCS—Glasgow Coma Score 1974 年 由 美 国 学 者 Teasdale 以 及 苏 格 兰 Glasgow 医 院神经外科医生Heasdate和 Jennett医生提出，首 先在4家神经外科中心试用，作为昏迷的时间及深 度可靠的定量方法。 最初对脑外伤病人的记分，评价颅脑损伤程度， 后被引入所有昏迷病人。
• 随着中脑压迫和缺血的进展，双侧副交感 神经、交感神经支配丧失，出现双瞳散大
中脑损伤:瞳孔时大时小，双侧交替变化，光 反应消失
桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，光反应消失 ，常伴中枢性高热
视神经损伤：瞳孔散大光直接反应消失
动眼神经受损：瞳孔散大光直接、间接反应 消失
意识状态及瞳孔
病情观察3、生命体征
UL moves with abnormal flexion of elbows 上肢移动并肘部屈曲
UL moves to Chest but below
Sternum 上肢移到胸
UL moves above Chest
上肢活动过头
1 point 2 pointS
3 pointS
4 pointS 5 pointS
Yes 是
Open eye 4 points
睁开
ຫໍສະໝຸດ Baidu
分
3 points
No eye open 不睁开眼睛
1 point
Open eye 睁开眼睛
2 points
Verbal response (V)The procedure
插管或气切
No 不
Yes 是
Ask patient’s own name 问病人自己的名字
GCS评分不足
病情观察2、瞳孔
• 1.大小 • 2.形态及边缘是否整齐，双侧是否对称 • 3.光反应。 • ①直接反应：光照后瞳孔收缩 • ②间接反应：光照时另一侧瞳孔也同时收缩 • 当动眼神经受损，患者瞳孔散大，直接和间
接反射都消失同时合并相应眼肌麻痹，患者 上眼睑下垂。
瞳孔改变
• 瞳孔大小和反应性取决于交感和副交感神经 系统的互相作用。
5 points 分
4 points 2 points
Inappropriate Word
答案不当
Apply Pain Stimulus 加刺激
3 points
Incomprehensible Sound 回答不清
Mute 沒有声音音
1 points
Motor response (M) The procedure
定义：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现， 即对环境的知觉状态。 引起意识障碍的原因：各种原因致大脑皮层或轴索 弥散性损伤、丘脑、下丘脑爱损、脑干损伤。 状态分类：
清醒(waking) 朦胧(ambiguity) 浅昏迷(semicoma) 昏迷(coma) 深昏迷(irreversible coma)
叫病人移动 部位
Unable 不能
Able to do either one 可以移到任何一位
Painful stimulus 加刺激
6 points 分
Observe any upper limb movement 观察任何上肢的活动
No Movement 沒有活动
Elbow joint Extend 肘伸直
Eye opening (E) The procedure
No 不是
Spont eye opening 自动睁开
Address patient’s name & ask him to open eye
叫病人的名字和睁开眼睛
No eye open 不睁开
Apply pain stimulus 刺激病人
颅脑外伤特点
病人病情变化快，随时会出现生命危险！
血脑 肿出 、血 脑、 水严 肿重 或颅 弥脑 漫损 性伤 脑、
进 行 性 颅 内 压 升 高
脑 干 受 到 挤 压 、 移 位
肿继 胀发
性
、 变
颅
形
内
等脑
干
继
发 性 缺
颅 内
血
压
、
增
缺 氧
高
、
出
血
、
梗
死
呼
脑 疝
吸 心 跳
骤
停
病情观察1、意识（consciousness）
高热：中枢性高热
• 临床表现：多为间歇性高热，在大血管流动部位，皮肤灼 热（如头颈、腹股沟等）而四肢特别是远端末稍部厥冷。
• 处理：物理降温 • 传统法： A冰袋、冰帽的使用：B擦浴法： • 改进后的物理降温：A冰袋、冰帽制作的改进：10%盐水
冰袋： 用凉 垫制作的新型冰帽： B擦浴法的改变：温热 乙醇擦浴： • 新型的物理降温方法： • A 静脉降温法：B 医用冰毯降温法 C 颅脑降温治疗仪（ HT2）D 灌肠降温法：E 血管内降温法 • 原因：丘脑下前部损伤
Able to answer 能答话 Unable to answer不能答话
Marked ‘T’ for the V 记录为 ‘T’
Mute 沒有声音
Ask patient’s orientation sense i.e. place, time 问病人对周围的反应
Oriented 正常
Confused Speech 回答混乱
• 交感神经起源于下丘脑和脑干 • 交感神经不仅支配瞳孔扩大肌，而且支配提
上睑肌 • 副交感神经起源于中脑动眼神经核 • 副交感神经支配平滑肌纤维以收缩瞳孔
瞳孔改变
• 小脑幕切迹疝直接的下丘脑、脑干的压迫 作用，首先影响交感神经扩瞳作用，因而 可出出短暂的瞳孔缩小。
• 随着脑疝有进展，压迫中脑的动眼神经核 导致了副交感神经作用逐渐缺失，造成同 侧瞳孔的扩大。
客观指标：Glasgow昏迷计分法
运动 （6分）
语言 （5分）
睁眼 （4分）
6
可按吩咐 动作
5
刺激有定 位动作
回答正确
4
刺激肢体 有回缩
回答错误
3
肢体屈曲 反应
语无伦次
2
肢体伸直 反应
只能发音
1 无运动
不能发音
自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼
评分：3-5分说明预后差，6-10为预后不良， 11-15分为预后良好。
神经外科病情观察及脑疝的处 理
主要内容 1 病情观察 2 监护
病情观察的内容
观察内容
意识
1
瞳孔
2
生命体征
3
肢体活动
4
评估内容
• 瞳孔 • 意识状态变化 • 肢体活动情况 • 生命体征 • 感觉、反射 • 头痛、呕吐 • 监护指标 • 颅内压增高因素 • 有无缺氧表现和体征 • 气道梗阻情况 • 脑疝前驱症状等