叶天士治疗慢性咳嗽经验

叶天士治疗慢性咳嗽经验

叶天士治疗慢性咳嗽的经验叶天士是清代名医，先后师从王子接、徐时进、马元仪、周扬俊、祁正明、张路玉、柯韵伯、魏荔彤等17位医家，学识广博，治病多奇中，对中医学作出了杰出的贡献。清末袁焯评价“天士享盛名于雍乾间，学问渊博，心思灵敏，有汉唐宋元诸大家之长而无其短，实汉唐宋元后一人也”[2]。我们对《临证指南医案》有关慢性咳嗽（久咳、久嗽）的医案进行了整理和总结，以期对现代慢性咳嗽的治疗思路和方法提供参考。

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从上焦肺脏论治慢性咳嗽

清化湿热法—千金苇茎汤

湿热闭肺引起的久咳，在我国南方地区较常见，但自古以来湿热所致慢性咳嗽的病因病机和治法一直未引起重视，《临证指南医案》中记载湿热久咳案1例，治以千金苇茎汤加减。湿热久咳表现为“久嗽”、“声嘶而浊”，“脉右弦大而缓”，“形瘦目黄”，叶氏予千金苇茎汤去冬瓜仁、桃仁，加马勃、浙茯苓、川斛、通草治疗。对于湿热久咳，叶氏云：“此乃水谷气蕴之湿，再加时序之湿热，壅阻气分，咳不能已，久成老年痰火之咳嗽也。”其治疗首当祛其湿，叶氏说“热自湿中而出，当以湿为本治”，“徒清热不应”，“湿不去则热不除

也”，叶氏强调给邪以出路，使湿热之邪由里外达或由二便而出。

正如华岫云在《临证指南医案.湿》后所评论的“今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，作淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水热下行之理也”。案中薏苡仁、通草、茯苓、芦根等通利小便而“渗湿于热下”，专为祛除湿邪而设；马勃清热利咽，开上焦之湿热闭塞；诸药相合，水湿既化，“湿去则热孤”，咳嗽自平。

清肺透邪法——麻杏石甘汤

常有外感时邪，伏于体内，令咳嗽久久不愈者，属伏邪致病。叶氏在论伏气时说：“若因外邪先受，引动在里伏热，必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热”。对于“外蕴为寒，内伏为热，肺卫同病”之伏邪久咳，叶氏以麻杏石甘汤加减解表邪而清里热。

《临证指南医案》中有2案：一为“伏邪久咳，胃虚呕食，即《内经》所谓胃咳之状者”，予麻杏石甘汤加半夏、薏苡仁治疗。加用半夏意在燥湿化痰，和胃降逆而止呕。另一案为“嗽已百日，脉右数大，”属夏季伏暑内郁者，予麻杏石甘汤去麻黄，加桑叶，苡仁，苏梗治疗；以桑叶易麻黄，改辛温发表为辛凉法，使内伏之邪热轻清透达，一药之易，却见叶氏用药之灵活；加苏梗理气宣肺而止咳，两案中均加用薏苡仁，意在化湿，湿去则邪气无所依附，则病可愈。

蠲饮止咳法——小青龙汤

痰饮是指体内水液输布，运化失常，停积于某些部位的一类病证，其病机关健是“元气亏乏, 阴盛阳衰, 以致津液凝滞, 不能输布,留于胸中”，叶氏将其简要概括为“阴盛阳衰”，而且指出“真元充足, 胃强脾健, 则饮食不失其度, 运行不停其机”, 寒饮留于胸中，上凌于肺所致的久咳表现为：“久咳涎沫”，“欲呕”，“长夏反加寒热”，“不思食”等，叶氏师法仲景“病痰饮者，当以温药和之”，予小青龙加石膏汤。

叶氏应用小青龙汤时多去麻黄、细辛两味药，以防其发散太过；另一方面，小青龙汤去麻黄、细辛后的药物组成为桂枝、白芍、甘草、半夏、干姜、五味子，即桂枝汤加干姜、五味子、半夏，可以看出叶氏是将小青龙汤归为桂枝汤的加减方，回看《论》原文我们也可以发现，小青龙汤诸多加减法中多为去麻黄，即如叶氏之化裁。

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从中焦脾胃来论治慢性咳嗽

建中止咳法—黄芪建中汤

对于肺虚及脾，中阳不足所致的久咳，叶氏采用虚则补母治法，常用黄芪建中汤或小建中汤加减治疗。在《临证指南医案》中，叶氏治疗久嗽用黄芪建中汤8例、小建中汤2例，是诸多治法中最多的。叶氏指出用建中汤“治久嗽而中宫虚，乃补母之义，具古圣相传之正法”。

此类久嗽的临床表现为“久嗽寒热”，“身痛汗出”，“色消夺”，“畏风怯冷”，“形瘦食减”，“夜热”，“神衰肉消”，“久咳吸短如喘”，“肌热日瘦”，“脉左细，右空搏”等，叶氏用黄芪建中汤或黄芪建中去生姜；若兼有脉来虚弱者，加人参、五味子治疗；对于“久嗽经年，背寒、足跗常冷，汗多色白，嗽甚不得卧者”，叶氏认为此为“阳微卫薄，外邪易触，而浊阴夹饮上犯也，当和营卫，兼护其阳”，予黄芪建中汤去饴糖，加附子、茯苓温阳利水。“久嗽背寒”，“盗汗”，“食减”，“夜眠欠安”，“脉弦右大”，用小建中汤去生姜，加茯神治疗。

健脾止咳法——异功散叶氏云：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久，非客症。治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽”；咳嗽日久肺气受损，子盗母气，脾胃之气更虚，从而使咳嗽迁延不愈。此类脾气亏虚之久咳，临床表现为“劳嗽”，“喜得辛暖之物”，“久嗽减食”，“脉虚”，叶氏常予四君子汤或异功散加味治疗。四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》, 具有健脾益气的功能,为补气的基础方, 主治脾胃气虚证。而异功散则是四君子汤加陈皮所成，源于钱乙《小儿药证直诀》，除具有健脾益气之功外，尚可行气除滞。健脾补母，使脾运得健，水谷精微得以转输,痰液无从而生,肺气得生，而咳嗽自愈。

滋养胃阴，生津止咳

肺虚及母，一在阳气，一在阴津，阳气不足，责之于脾，阴津不足，责之于胃，脾虚者甘温益气为主, 胃虚者甘凉养阴为要, 总不失“培土生金”之旨。故对于胃阴亏虚，津液不足，肺失濡养所致的久咳，叶氏常以甘凉养阴，润肺止咳为法则，对于肺胃阴伤所致的久咳，叶氏常予《金匮要略》麦门冬汤加减。在《临证指南医案》中用麦门冬汤医案有4例，其临床表现为“久嗽食减”，“形寒畏风冷”，此乃卫外二气已怯，内应乎胃，阳脉不用也，遵循“用药莫偏治寒热，以甘药调之”的原则，予麦门冬汤原方治疗；

若临床表现为：“久嗽”，“入夏咳缓”，“神疲食减”，“渴饮”，“筋骨不束，两足酸痛”，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏也，法以甘缓，益胃中之阴，予麦门冬汤去半夏、粳米，加北沙参、生扁豆熬膏治疗；若兼疲乏，胃脘灼热者予麦门冬汤去半夏、人参，加北沙参、黄芪皮；若“脉右数，咽中干，鼻气热，早暮甚，此右降不及，胃津虚，厥阳来扰”，予麦门冬汤去半夏，加北沙参治疗。从以上数案例中叶氏用《金匮》麦门冬汤多去苦温之半夏，而加北沙参养阴生津，加生扁豆甘淡健脾和胃，加黄芪益气健脾以恢复脾土健运之职。

应用沙参麦冬汤加减治疗久咳的医案有2例，临床表现为：“久咳”，“痰多食少”，“身动必息鸣如喘”，“自觉内火燔燎”，“脉左搏数，右小数”者，予沙参麦冬汤去玉竹、桑叶、