自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗

冷抗体 （最佳温度
0-5℃）
(19.7%)
冷 凝 集 素 综 合 征 —— 冷凝集素性IgM 冷 热 抗 体 （ DonathLandsteiner）
原发性 继发性
病因
淋巴增殖性肿瘤 结缔组织疾病 感染性疾病 非淋巴系肿瘤 药物
CLL、淋巴瘤、骨髓瘤
SLE、类风关、硬皮病
细菌、病毒、支原体
卵巢囊肿、肝癌 青霉素类、奎尼丁、 甲基多巴、嘌呤核苷 类似药(fludarabine, cladribine)
节“枢纽”以及“调节性T细胞” • 抗体后调节异常 • 基因易感性—早年动物研究显示,存在2个优势即Aia1和Aia
2；新近发现7号染色体上的Aia3和1号染色体上的Nba2基因 与发病有关。人类Fas基因缺失，可使自身抗体明显增加而 导致AIHA。CTL相关抗原4(CTLA-4)的第49外显子A→T突变 与AIHA有明显相关性
发病机制
病毒感染激活多克隆B细 胞或化学物与红细胞膜结 合，改变其抗原性
导致自身抗体
淋巴组织感染或肿瘤、 胸腺疾病以及免疫缺陷
机体失去免疫监视功 导致自身抗体 能，无法识别自身细 胞
发病机制
• 自身免疫耐受异常—DC调控异常、T和B细胞免疫耐受异常 • 免疫调节异常—包括Th1/Th2细胞组成的细胞和体液免疫调
诊断
近4月内无输血或特殊药物服用史 直接抗人球蛋白试验阳性 临床表现和实验室检查
温抗体型AIHA
抗人球蛋白试验阴性
临床表现较符合，肾上腺皮质激素 或脾切除治疗有效
除外其他溶血性贫血
抗人球蛋白试验阴 性的AIHA
冷抗体型AIHA各自临床表现结合相应的实验室检查，可作出诊断。
DAT IAT
抗球蛋白试验
• 溶血性贫血： 红细胞寿命缩短，过早、过多破坏，超过骨髓的代偿能 力引起的贫血。
• 自身免疫性溶血性贫血： 由于体内免疫调节紊乱，产生自身抗体或/和补体，结合 在红细胞膜上，红细胞破坏加速而引起的一组溶血性贫 血。
溶血性贫血—按病因分类
溶血性贫血—按溶血部位分类
血管内溶血
血管外溶血
病因 病程 贫血、黄疸 肝、脾大 红细胞形态学改变 红细胞脆性改变 血浆游离Hb 血清结合珠蛋白
骨髓象
网织红细胞计数
正常：0.5~1.5%,绝对值(24~84)×109/L 溶血性贫血时达5~25%，甚至75%以上
多色性红细胞
Howell-Jolly body
嗜碱点彩红细胞
Cabot’s ring
溶血性贫血诊断中的注意事项
• 血管外与血管内溶血有时不能截然分开，常以不同程 度同时存在
血清乳酸脱氢酶同工酶测定
• 红细胞内含丰富的LDH1、LDH2 • 正常值：80~250U/L • 升高为RBC破坏增加的指标（>600U/L）
Hb尿测定
实验室检查—溶血的证据
• 红细胞代偿性增生的证据 ✓ 骨髓红系代偿性增生 ✓ 红细胞形态改变 ➢ 多色性及Howell-Jolly小体等 ✓ 网织红细胞增多 ✓ 红细胞糖化血红蛋白减少或肌酸含量增多
临床表现
• 取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所 • 急性溶血
– 见于异型输血 – 短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴头痛、高热 – 重者引起周围循环衰竭、急性肾功能衰竭、 骨
髓再障危象
临床表现
• 慢性：贫血、黄疸、肝脾肿大
实验室检查—溶血的证据
• 红细胞破坏过多的证据
– 血浆游离血红蛋白增多 – 间接胆红素增多 – 结合珠蛋白减低 – 血红蛋白尿 – 红细胞寿命缩短
自身免疫性溶血性贫血 （AIHA）
自免溶贫 抗体
抗体分类
温抗体型
（最佳温度 37℃）
（80.3%）
不完全温性抗体 （68.9%）
IgG——96.99%（1770/1825） IgM——0.44%（8/1825） IgA——0.22%（4/1825） 混合型——2.36%（43/1825）
温性自身溶血素
血浆游离Hb测定（敏感）
正常值：<40mg/L • 意义:血管内溶血时明显增加（60~650mg/L）
血清结合珠蛋白测定（Hp）
• 正常值：0.8~2.7g/L（火箭电泳法） • 溶血存在时，Hp减少
RBC寿命测定
• 正常值：25~35天 • 51Cr同位素标记，半衰期<15天，说明有溶血存在
• 用敏感的检测方法如生物素亲和系统-抗球蛋白试 验（BAS-Coombs）、亲和素生物素化酶复合物 酶联免疫分析（ABC-ELISA）、抗IgG消耗、免 疫荧光法测定、流式细胞术检测红细胞结合IgG等 可检出抗红细胞抗体。
• 真正Coomb阴性的自免溶贫极少。
抗球蛋白试验假阳性
• 有血块微粒 • 用硅胶管盛血 • 抽静脉血混有低离子强度溶液 • 高丙种球蛋白血症 • 药物如头孢菌素可致血浆蛋白非特异性吸附于红
• 根据特异性单价抗血清 分为三种亚型：
– 抗IgG和抗补体C3型，占 67%，红细胞破坏最重， 贫血最重
– 单独抗IgG占20%，溶血 中等
– 单独抗补体C3型占13%， 溶血最轻
– 抗IgA和抗IgM型均罕见
抗球蛋白试验假阴性
• 抗球蛋白试验阳性必须每个红细胞上至少有300400个IgG分子或60-115个补体C3分子，低于此 数，则常规DAT阴性。
自身免疫性溶血性贫血 的诊断与治疗
内容提要
• 溶血性贫血
– 分类 – 临床表现 – 实验室检查
• 自身免疫性溶血性贫血
– 病因 – 发病机制 – 诊断 – 治疗
几个概念
• 溶血： 红细胞破坏过多。
• 溶血性黄疸： 红细胞大量破坏,释放出大量Hb,使血浆中非结合胆红素 增多,超过肝脏的处理能力而出现的黄疸。
血浆高铁血红素 白蛋白复合物 含铁血黄素尿 血红蛋白尿 骨髓再障危象
获得性多见 急性多见 常见 少见 少见 变化小ຫໍສະໝຸດ Baidu常>100mg/L ↓↓
常出现/轻者可 不出现 慢性者可见 常见 少见
遗传性多见 常为慢性，急性加重 常见 常见 常见 多有改变 轻度升高 ↓ 不出现
（-） 无/轻度 急性溶血加重时可见
• 有些指标如胆红素、结合珠蛋白的高低受多种因素影 响，需正确判断其意义
• 确定有溶血后需排除继发性者，力求找到原发的病因 • 需了解检查结果在何种情况下可能出现假阳性或假阴
性，轻型或不典型病例不能因一项检查阴性而否定 • 诊断药物性或感染性溶血者，需注意是否在某种遗传
性溶血的基础上发生，应分清原发与诱发的关系