急性肠系膜缺血的早期诊断

急性肠系膜缺血的早期诊断

北京大学人民医院楼滨城

急性肠系膜出血的误诊率高，据相关文献不完全统计，急性阑尾炎误诊率是3.14 ，急性胰腺炎是11.28% 。但是肠系膜出血，3 篇文献中误诊率分别是58.1% ，63.4% ，57.1% ，都在50%-60% 之间。

一、肠系膜血管解剖

（一）肠系膜上动脉：其走向几乎与腹主动脉平行，直径较粗，自上而下依次供血给胰头、十二指肠、空肠、回肠、右结肠和中结肠。因此，来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块，很容易随血流进入腹主动脉，在肠系膜上动脉主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞，进而使供血肠管缺血坏死，称为急性肠系膜上动脉栓塞，是急性肠系膜上动脉缺血的主要类型。

（二）肠系膜下动脉：起源于腹主动脉，发起于主动脉分叉近端数厘米处，直径通常小于肠系膜上动脉供应横结肠的左侧1/3 、降结肠、乙状结肠及部分直肠。

（三）肠系膜上静脉：走行于小肠系膜内，与同名动脉伴行。收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血，并与脾静脉一起构成门静脉。

二、急性肠系膜缺血的概述

（一）急性肠系膜缺血的分类：肠系膜动脉栓塞（MAE ），约占40%-50% ；肠系膜动脉血栓（MAT ），约占

25%-30% ；肠系膜静脉血栓（MVT ），约占5%-15% ；非阻塞性肠系膜缺血（NOMI ）约占20%-30% 。

（二）概况：急性肠系膜缺血发病率低，占胃肠道疾病的1% ，急诊入院的0.1% ，但死亡率高，约占60%-80% ，误诊率高，约50%-60% 。具有起病急、隐匿、发展快的特点，如及时诊断，死亡率约是0%-10% ，在6-12 小时之内诊断，死亡率约是50%-60% ，24 小时以后诊断，死亡率约是80%-100% 。

（三）发病—确诊时间：据马氏总结的168 例，其中个案组40 例，多例组128 例，得出：个案组发病后确诊时间为5-216h ，平均73h ；多例组中64 例，为2-168h ，平均40.7h ，另外101 例，无明确范围，确诊时间平均52.55h 。故90% 死亡是因延误诊断而致。

（四）急性肠系膜缺血各类型特点

⒈肠系膜动脉栓塞（MAE ）：最常见，约占40% ～50% ，大部分栓子来自心脏，常见的原因有房颤、心肌缺血或梗死、风湿性心脏病和心室壁瘤等。由于肠系膜上动脉呈锐角从腹主动脉发出，其栓塞最为常见，发生率远高于腹腔干和肠系膜下动脉栓

塞。动脉栓塞所致急性肠系膜缺血起病最为急骤，腹痛剧烈，诊治时间窗窄，处理很棘手。

⒉肠系膜动脉血栓（MAT ）：动脉血栓形成多继发于原有的严重动脉粥样硬化，占急性肠系膜缺血（AMI ）的25% ～30% 。可耐受单支主干或侧支缺血，但如最后一支主要供血血管一旦中断，将会造成比动脉栓塞更为广泛的肠道缺血及坏死。因此，动脉血栓形成所致的AMI 起病可能更为隐匿，如果最后供血的血管一旦中断，肠道缺血、坏死范围更广泛，预后也更差。

⒊肠系膜静脉血栓（MVT ）：其发生率相对较低，占5% ～15% ，其中90% 以上的血栓位于肠系膜上静脉，可分为原发性和继发性两类。原发性MVT 约占20% ，与先天性凝血功能障碍有关。多有AT- Ⅲ、蛋白C 、蛋白S 缺乏, 发病前多有下肢深静脉血栓形成史，原发性MVT 可认为是全身性静脉血栓形成的一个组成部分。有人报告2 例年轻的MVT 患者，1 例仅32 岁，发病前3 年曾有右下肢深静脉血栓史，本次病后查AT- Ⅲ、蛋白C 均明显低于正常但以上检查尚未普及，仅少数医院开展，另有1 例既往有血栓性静脉炎史。继发性MVT 多因某种疾病导致的血液高凝状态，约81% 可找到诱因。例如: 腹腔脏器炎性疾病、腹部手术或外伤后、肝硬化门脉高压、脾切除、恶性肿瘤、高凝状态、心脏病及口服避孕药等。MVT 可引起肠黏膜水肿、局部脱落出血，当引流的黏

膜和及其下层的动脉受压闭塞时可导致肠缺血、肠坏死。MVT 的预后相对较好，住院病死率为32% ～44%

⒋非阻塞性肠系膜缺血（NOMI ）：特指那些由交感轴兴奋引起肠系膜动脉血管收缩所致，常见于危重症、休克、感染、心脏手术后及高龄等病人。任何导致血压下降或休克的因素，均可能诱发本病。NOMI 占AMI 病因的20% ～30% ，血管收缩反应在初期为可逆性改变，但晚期即使去除诱因，也无法纠正。NOMI 预后不佳，总病死率70% 以上。

⒌其他病因：肠系膜上动脉瘤或夹层、主动脉夹层致肠系膜缺血和医源性肠系膜动静脉损伤等，上述病因虽然少见，但应提高警惕，有助早期诊断。

三、个案报告

（一）MAE 个案报告

⒈肠系膜动脉栓塞（MAE ）诊断要点：Bergan 等提出三联征，①剧烈而无相应体征的上腹和脐周疼痛，②器质性和并发房颤的心脏病，③胃肠排空障碍表现（如肠鸣音亢进、恶心、呕吐和腹泻）。被称为Bergan 三联征，是早期诊断的重要依据。

⒉症状

⑴早期（缺血）：剧腹痛首发，91.1% ；腹泻首发2 例；间歇/ 持续，1/2 ；症状体征不符1/2 。

⑵后期（坏死）：持续性腹痛；腹泻，1/5 ；腹胀，2/5 ；出血（呕1/3 或便1/4 ）；停止排气排便，2/5 。

⒊体征（自庄艳综述）：早期无体征，仅有非固定压痛，肠鸣音亢进；后期腹膜刺激征，占1/2 ，肠鸣音减弱或消失占

2/3 ，发热占1/3 ，休克占1/5 ，除此之外，尚有腹部膨隆、肠梗阻等。

⒋具体病例

⑴MAE—01 ：男，53 岁，1985 年某日因突然心前区痛1 小时急入院。ECG 示Ⅱ、Ⅲ、avF 导联ST 段抬高0.5mv ，胸片示主动脉硬化。有长期吸烟史。经用杜冷丁心前区痛消失。次日上午发生剧烈腹痛, 腹部有明显压痛，当日施行剖腹探查手术，发现肠系膜血管多处栓塞。评述：男，老人，基础病，腹痛，压痛，当日手术确诊为MAE 。

⑵MAE —02 误诊急性胃肠炎：女，51 岁。因持续性腹痛伴呕吐、腹泻6 小时入院。腹痛呈持续性，阵发性加重，以脐周为著。呕吐2 次，为胃内容物。排稀便2 次，无脓血。既往有风湿性心脏病并心房纤颤10 年。腹平软，脐周压痛，肠鸣音正常。白细胞20 ×109/L ，便常规：呈黄色稀便, 隐血(+) 。诊断为急性胃肠炎，经治疗无效。20 小时后患者口渴、大汗、四肢湿冷。全腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音消失。腹平片：肠腔胀气，左侧肠管有多个气液平面。急转外科手术治疗。