急性肠系膜缺血
急性肠系膜缺血的救治
梗后的壁栓 ， 湿性 心瓣膜 病 、 房纤 颤等［ 。ＡＳ 风 心 １ ］ ＭＡＴ多
出 现 在 患 者 已 有 肠 系 膜 上 动 脉 硬 化 阻 塞 或 狭 窄 基 础 上 血 栓 形 成【 。ＡＭＶＴ 形 成 的 原 因 分 原 发性 和 继 发 性 。可 能 与 静 １ ３
脉 淤滞 、 静脉 内膜损伤 、 凝状态 、 染 、 瘤 、 腺炎 、 高 感 肿 胰 肝硬
缺血 的患 者 资 料 ２ ３例 ， 道 如 下 。 报
１ 临 床 资料
１例。 ＤＳ死亡 １ ， 并感 染性休 克及 多脏器功 能衰竭 ＡＲ 例 合
死 亡 ４例 ， 菌 感 染 死 亡 １ ， ｌ 例 均 治 愈 。 霉 例 余 ６
２ 讨 论
１ １ 一般 资 料 ２ ． ３例 中 ， 性 １ 男 ５例 。 性 ８例 ； 龄 中 位 女 年
化 门脉 高压 致 血 流 淤 滞 等 有 关 ［ 。本 组 以肝 硬 化 门脉 高 压 ２ ］
致 血流 淤滞 多见 。 Ｎ ＯＭＩ 一 种 肠 系 膜 上 动 脉 痉 挛 引起 的 是
ｌ。 血 尿 淀 粉 酶 升 高 １ ＯＬ 。 ５例 。全 组 均 有 不 同 程 度 的 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 。 出 现 ＤＩ Ｃ ３例 ， 功 能 不 全 １ 肾 ６例 ，
声检查 ２ １例 ， 现 肠 系 膜 动 脉 血 管 内栓 子 及 血 流 中 断 影 像 发
表 现 也 有 一 定 差 异 ． 相 同 的是 大 多 都 以腹 痛 腹 胀 为 首 发 症 其 状 ， 据 临 床 特 点 和 相 应 的 影 像 学 检 查 并 排 除 其 他 急腹 症 方 根
ＡＲ Ｓ４ 。腹 部 立 位 Ｘ 线 片 检 查 示 肠 管 扩 张 及 气 液 平 面 Ｄ 例
急性肠系膜缺血疾病的研究现状和进展
部 分患者 不是 由于血 管 的 阻塞 导致 的缺血 ， 是 由 而 于失 血 、 物 、 经 等 因素 导致 Ｓ 药 神 ＭＡ持续 性 痉 挛 引 起 的肠 系膜 缺血 。其 主要 的危 险 因素有 ： 龄 ＞５ 年 ０ 岁、 心肌梗 死病史 、 充血性 心力 衰竭 、 肾疾 病 、 肝 腹部
急 性 肠 系 膜 缺 血 （ ｃｔ ｍｅｅｔｒ ｓｈｍｉ， ａｕ ｓｎｅｉ ｉ ｅ ａ ｅ ｃ ｃ
发生 于 Ｓ Ａ的起 始 部位 。所 以栓塞 的形成 会 导 致 Ｍ 大 面积 的肠 壁 缺 血 ， 其 是 细 菌 含 量 多 的 结肠 ， 尤 在
Ａ Ｉ是潜在 的致命 性疾病 ， Ｍ） 其诊 断率 低、 死率 病 高¨ ， 一直 是临床 的难题 。导致 Ａ 的原 因很 多 ， ＭＩ
４ ．肠 系膜 静 脉血 栓 形 成 （ Ｔ） 是 Ａ Ｉ中较 ＭＶ ： Ｍ 为 少 见 的类 型 ， 占 １％ ， 着 诊 断 技 术 的提 高 ， 约 ０ 随
ＭＶ 日益 受 到 重 视 ， 病 死 率 并 不 亚 于 前 几 种 情 Ｔ 其
膜层 ，０ 的血 流分 布 于肠 黏 膜 和黏膜 下 层 』 ７％ 。可
以， 对于 Ａ Ｉ Ｍ 而言 ， 诊断 、 早期 快速 有效 地恢 复肠 管
因此对 于有 动 脉 粥 样 硬 化 病 史 的 患者 ，
出现不 明原 因的急性 腹 痛 ， 症 状 与体 征不 相 符合 且
时， 应想 到该病发 生 的可 能 。 ３ ．非闭塞性 肠 系膜 缺血 ： 为 Ａ 的 加 ％ ， 约 ＭＩ 这
生
第３ 雀第 ４ 期
Ｃ ｉ Ｊ ｌ ｉａｓ Ｅ ｃｏｉ Ｅ ｉ ｎ ．ｏ １ ５２０ ．ｏ ３ Ｎ ． ｈ Ｃｉ ｅ ｎ（ ｌ ｔ ｎ ｄ ｉ ）Ａ ６ １ ． ９Ｖ １ ． ｏ ｎ ｎｉ ｅｒ ｃ ｔ ｏ ０ ． ４
《2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》要点
《2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》要点急性肠系膜缺血（AMI）常被定义为小肠部分血液供应的突然中断，引起的局部缺血、细胞损伤和肠道病变。
如果未经及时治疗，该过程将迅速进展为危及生命的肠坏死。
AMI有非闭塞性（NOMI）和闭塞性两种类型，闭塞性肠系膜缺血又可进一步细分为肠系膜动脉栓塞（EAMI）、肠系膜动脉血栓形成（TAMI）及肠系膜静脉血栓形成（VAMI）。
该病总体发病率较低，但在全部急诊就诊患者中，其比例仍能达到0.09～0.20%。
快速诊断和干预AMI，对于降低病死率至关重要。
但长久以来，AMI诊断困难且缺乏有效的治疗手段。
1 定义本共识参考2016年欧洲肠系膜缺血指南，对AMI的定义进行了更新：即急性肠系膜动脉、静脉栓塞或循环压力降低，导致肠系膜内血流减少，难以满足其相应脏器的代谢需求。
不包括孤立性肠缺血，以及由于粘连性肠梗阻、疝等外压因素造成的局灶性、节段性缺血。
慢性肠系膜缺血（CMI）及缺血性结肠炎是单独的病例，亦不属此列。
2 流行病学3 肠系膜循环系统的解剖及生理学特点4 病理生理学4.1 急性肠系膜动脉栓塞（EAMI）4.2 急性肠系膜血栓形成（TAMI）4.3 急性非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）4.4 肠系膜静脉血栓形成（VAMI）5 临床表现与危险因素5.1 AMI的一般临床表现主诉与查体不符的剧烈腹痛是AMI早期的经典表现。
【推荐意见1】：主诉与查体不符的剧烈腹痛是AMI早期的经典表现，但不足以作为诊断标准。
而漏诊所导致的后果十分严重。
故无明确病因的急性腹痛患者（特别是合并有心血管方面疾病的老年人）应疑诊为AMI 直至被推翻。
（推荐等级：1B）5.2 各类型AMI的危险因素（见表2）【推荐意见2】：房颤患者突发剧烈腹痛时，应考虑EAMI；动脉粥样硬化患者，特别是近期患有餐后综合征的患者，应考虑TAMI；高凝状态的患者则应怀疑VAMI；临床症状出现预期外恶化的危重患者应考虑NOMI。
缺血性肠病!
情严重程度的关系仍需进一步研究。
缺血性肠病诊治中国专家建议( 2011),中 华医学会老年医学分会
实验室及辅助检查
2、腹部X线检查：是AMI最基本的检查。最典型征象
是“指压痕”征，为增厚的肠壁黏膜下水肿所致。钡灌肠
检查可见受累肠段痉挛、激惹；病变发展后期，可由于黏 膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样；同时 肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。溃疡形成后，可见黏膜粗 糙，呈齿状缺损。钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿
缺血性肠病的治疗
(3)应用血管扩张剂：AMI一经诊断应立即用罂粟碱30mg肌
肉注射，继以30 mg/h的速率经微量泵静脉输注，每日1～2
次，疗程3～7 d，同时尽可能避免使用血管收缩剂、洋地黄 类药物以防肠穿孔。 (4)抗栓治疗：阿司匹林200～300 mg/d或氯吡格雷1 50～300 mg/d；对急性肠系膜静脉血栓，尿激酶50万U、静脉滴注， 1次/d，并给予肝素或低分子肝素，疗程2周。对急性肠系膜 动脉血栓，应尽早进行介入治疗。
缺血性肠病诊治中国专家建议( 2011),中 华医学会老年医学分会
缺血性肠病的诊断和鉴别ห้องสมุดไป่ตู้断
一、诊断
1、AMI：AMI表现为急性严重腹痛，症状和体征严重 程度不成比例，体征常不明显，诊断较困难。临床观察中
如出现腹部压痛逐渐加重、反跳痛及肌紧张等，则为肠缺
血进行性加重的表现，强烈提示已发生肠坏死。腹部X线 检查可见“指压痕”征、黏膜下肌层或浆膜下气囊征。 CT检查可见肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损。动脉 造影有助于鉴别诊断。
急性缺血性肠病
山东省千佛山医院
解建
缺血性肠病的定义
缺血性肠病亦称缺血性肠炎，是一组因 小肠、结 肠血液供应不足导致的不同程度局部组织坏死和一 系列症状的疾病。1963年Boley、1966年Marston首 先报告该病，凡全身循环动力异常，肠系膜血管病 变及其他某些全身性或局部疾病引起进入肠管的血 流量减少，不能满足肠管的需要致肠壁缺血时，均
急性肠系膜缺血早期诊断心得
急性肠系膜缺血的早期诊断北京大学人民医院楼滨城急性肠系膜出血的误诊率高，据相关文献不完全统计，急性阑尾炎误诊率是3.14 ，急性胰腺炎是11.28% 。
但是肠系膜出血，3 篇文献中误诊率分别是58.1% ，63.4% ，57.1% ，都在50%-60% 之间。
一、肠系膜血管解剖（一）肠系膜上动脉：其走向几乎与腹主动脉平行，直径较粗，自上而下依次供血给胰头、十二指肠、空肠、回肠、右结肠和中结肠。
因此，来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块，很容易随血流进入腹主动脉，在肠系膜上动脉主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞，进而使供血肠管缺血坏死，称为急性肠系膜上动脉栓塞，是急性肠系膜上动脉缺血的主要类型。
（二）肠系膜下动脉：起源于腹主动脉，发起于主动脉分叉近端数厘米处，直径通常小于肠系膜上动脉供应横结肠的左侧1/3 、降结肠、乙状结肠及部分直肠。
（三）肠系膜上静脉：走行于小肠系膜内，与同名动脉伴行。
收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血，并与脾静脉一起构成门静脉。
二、急性肠系膜缺血的概述（一）急性肠系膜缺血的分类：肠系膜动脉栓塞（MAE ），约占40%-50% ；肠系膜动脉血栓（MAT ），约占25%-30% ；肠系膜静脉血栓（MVT ），约占5%-15% ；非阻塞性肠系膜缺血（NOMI ）约占20%-30% 。
（二）概况：急性肠系膜缺血发病率低，占胃肠道疾病的1% ，急诊入院的0.1% ，但死亡率高，约占60%-80% ，误诊率高，约50%-60% 。
具有起病急、隐匿、发展快的特点，如及时诊断，死亡率约是0%-10% ，在6-12 小时之内诊断，死亡率约是50%-60% ，24 小时以后诊断，死亡率约是80%-100% 。
（三）发病—确诊时间：据马氏总结的168 例，其中个案组40 例，多例组128 例，得出：个案组发病后确诊时间为5-216h ，平均73h ；多例组中64 例，为2-168h ，平均40.7h ，另外101 例，无明确范围，确诊时间平均52.55h 。
急性肠系膜缺血
腹痛而无相应体征；器质性/并发房颤的心脏病；胃肠 道排空症状（恶心、呕吐、腹泻等）
发生肠梗死——腹肌紧张、压痛、反跳痛
肠缺血分期
I 期：可逆性缺血性肠炎，黏膜缺血坏死，黏膜糜烂、
溃疡和/或出血
II期：累及黏膜下层及肌层，肠管部分缺血 III期：肠管全层缺血坏死
一、肠系膜动脉栓塞（MAE）
膜缺血、静脉血栓形成
CT直接表现：平扫腔内高密度影、增强腔内充盈缺损 CT间接表现：肠壁增厚（面包圈征或靶征）
肠管扩张积液、腹腔积液 肠系膜改变（缆绳征、脂肪浑浊征） 肠壁、门脉积气 肝脏灌注异常
阻塞性 肠系膜动脉缺血 （OMAI）
非阻塞性 肠系膜缺血 （NOMI）
肠系膜 动脉栓塞 （MAE）
肠系膜 动脉血栓形成 （MAT）
AMI病理生理
AMI临床表现
主要症状——突然发作的剧烈腹痛 发病早期体征常与症状不符——症状重，体征轻
肠系膜上动脉栓塞可表现为典型的Bergan三联征：剧烈
AMI治疗
外科治疗
目的：证实肠系膜缺血诊断、评价肠道生存能力、可能
情Байду номын сангаас下完成血管再形成、切除无生命力肠管
处理：清除血管内斑块、栓子；血管成形术；切除坏死
肠管及肠系膜
介入治疗
导管溶栓、球囊扩张、支架置入
小结
急性肠系膜缺血死亡率高，早期诊断及治疗直接影响预后 按病因可细分为肠系膜动脉栓塞、动脉血栓形成、非阻塞性肠系
二、肠系膜动脉血栓形成（MAT）
约占25%-30%，在动脉粥样硬化基础上发生，偶也
可由夹层主动脉瘤引起
好发于动脉开口处，并常涉及整个肠系膜上动脉，
但因有侧支循环形成，故梗阻远端可有不同程度 充盈
2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识(完整版)
2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识（完整版）急性肠系膜缺血(ac u te me se nt eri c i sc h e mi a，A MI)常被定义为小肠部分血液供应的突然中断，引起的局部缺血、细胞损伤和肠道病变。
如果未经及时治疗，该过程将迅速进展为危及生命的肠坏死。
AMI有非闭塞性(n on-o c cl u siv e me s e nt eri c i sc he mi a，N OMI)和闭塞性两种类型，闭塞性肠系膜缺血又可进一步细分为肠系膜动脉栓塞(me s e nt eri c ar te ry e m boli s m，E AMI)、肠系膜动脉血栓形成(mes e nt eri c ar te ri al t hr o mbo s i s，T AMI)及肠系膜静脉血栓形成(m e se nt eri c ve no u s th r o mbo si s，V AMI)。
该病总体发病率较低，但在全部急诊就诊患者中，其比例仍能达到0.09%~0.20%。
快速诊断和干预A MI，对于降低病死率至关重要。
但长久以来，A MI诊断困难且缺乏有效的治疗手段。
且由于较低的总体发病率，单个组织或机构很难对其进行系统的临床研究，一些经典的医学著作对该病的描述及诊治方式在近年更新的版本中几乎没有发生过大的变化。
目前，仍缺乏足够的高质量循证数据来指导A MI的评估和治疗。
已发表的文献主要为某些医学机构的回顾性研究、相关病例的讨论分析及专家的个人建议等。
故为了积极应对我国AMI的发病情况，我们采用国内外最新的人群流行病学研究数据，并结合相关临床文献，由多学科专家组成联合委员会共同制定了《中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》，旨在指导我国AMI的诊断、评估与临床治疗等工作。
该专家共识从AMI的分类、临床表现、血清学及影像学特征、治疗及预后等方面都进行了相关阐述并提出了相应的建议。
对于共识中的建议，专家小组以文献、数据的质量和每项建议的收益、风险与负担之间的平衡为基础进行了分级。
中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识护理课件
保持患者皮肤清洁干燥，预防压疮和感染的 发生。
血栓形成的预防与护理
注意观察患者是否有血栓形成的风险，如肢 体肿胀、疼痛等，及时报告医生处理。
肠粘连的预防与护理
协助患者进行适当的活动，促进肠道蠕动， 预防肠粘连的发生。
04
急性系膜缺血的康复与
康复指 导
饮食调整
在医生的指导下逐步恢复饮食， 从流质食物向半流质食物、正常 饮食过渡，避免刺激性食物和饮料。
05
急性系膜缺血的防略
高危人群的筛查与预防
筛查指标
年龄、性别、家族史、基础疾病、生活习惯等。
预防措施
控制基础疾病，改善生活习惯，定期进行体检和筛查。
健康教育与生活方式干 预
健康教育
提高公众对急性肠系膜缺血的认识，了解高危因素和预防措施。
生活方式干预
提倡健康饮食、适量运动、戒烟限酒等，降低发病风险。
活动与休息
根据病情逐步恢复活动，从床上活 动开始，逐渐过渡到床边活动和室 内活动，避免剧烈运动和过度疲劳。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的 心理支持和疏导，帮助患者树立战 胜疾病的信心。
随访计划
定期复查
在出院后的一段时间内，定期到 医院进行复查，以便及时发现和
处理可能出现的问题。
监测症状
留意病情变化，如出现腹痛、腹 胀、腹泻等不适症状，应及时就
中国急性系膜缺血 断与治理
• 急性系膜缺血概述 • 急性系膜缺血的理估 • 急性系膜缺血的理施 • 急性系膜缺血的康复与 • 急性系膜缺血的防略
01
急性系膜缺血概述
定义与分类
定义
急性肠系膜缺血（Acute Mesenteric Ischemia，AMI）是由于肠道血液供应 不足或回流受阻，导致肠道缺血、缺氧性损伤的一系列临床综合征。
《2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》
《2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》急性肠系膜缺血(AMI) 常被定义为小肠部分血液供应的突然中断，引起的局部缺血、细胞损伤和肠道病变。
《2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》从AMI的分类、临床表现、血清学及影像学特征、治疗及预后等方面都进行了相关阐述并提出了相应的建议，旨在指导我国AMI的诊断、评估与临床治疗等工作。
01临床表现与危险因素推荐意见1：主诉与查体不符的剧烈腹痛是AMI早期的经典表现，但不足以作为诊断标准。
而漏诊所导致的后果十分严重。
故无明确病因的急性腹痛患者(特别是合并有心血管方面疾病的老年人) 应疑诊为AMI直至被推翻。
(推荐等级：1B)推荐意见2：房颤患者突发剧烈腹痛时，应考虑肠系膜动脉栓塞（EAMI）；动脉粥样硬化患者，特别是近期患有餐后综合征的患者，应考虑为肠系膜动脉血栓形成（TAMI）；高凝状态的患者则应怀疑为VAMI；临床症状出现预期外恶化的危重患者应考虑非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）。
(推荐等级：1B)推荐意见3：任何介入性操作，特别是涉及血管操作后出现的不明原因腹痛，均应考虑并查证AMI的可能性(推荐等级：1B)02辅助检查推荐意见4：目前并没有可用于确诊AMI的特定的实验室检验指标。
(推荐等级：1B)推荐意见5：对于疑诊为AMI的患者，应尽快进行CTA检查。
(推荐等级：1A)03治疗推荐意见6：确诊AMI的患者，无论是否存在休克症状，均建议立即开始液体复苏以增加内脏灌注。
(推荐等级：1B)推荐意见7：抗凝、解除肠系膜血管痉挛以及广谱抗生素的应用建议AMI早期立即进行。
(推荐等级：1B)推荐意见8：在病情允许情况下，建议AMI早期进行血管内介入治疗，以争取更好的预后。
介人术后应持续抗凝。
(推荐等级：1B) 推荐意见9：腹膜炎患者原则上仍应进行积极剖腹探查。
(推荐等级：1B)推荐意见10：对于预期需要进行肠道部分切除手术的患者而言，损伤控制性手术(DCS)是AMI治疗的重要辅助手段。
重视老年患者急性肠系膜上动脉缺血性疾病的诊治
比为 １ ４：３ 由于该疾病往往起病 隐匿， ． １。 ７ ” 病情发展
迅速 ， 症状与体征 常不相 符， 因而易误诊、 漏诊 ， 病死
率高 。 １ 发 病机 制 与解说
解剖学上，肠系膜上动脉 （ ｐｒ ｒｍ ｓｎ ｒ ｓ ｅ ｏ ｅｅｔ ｉ ｕ ｉ ｅｃ
将发生坏死。 越靠近主干部位堵塞， 病变范围和程度
Ａ ＭＡ ） Ｓ Ｔ ，其发病 机 制是 在 Ｓ ＭＡ硬 化或 受损 的基 础
痛为主要临床表现的急危重症 ， 因为肠系膜 上动 病 脉发生栓塞、 血栓形成等原 因导致急性血循环障碍 ， 治疗不及 时可导致肠管缺血坏死 ， 大多发生于合并 有心血管疾病的老年人。据统计， 国内２ ０年来公开 报道 ８４ 中，年龄分布 以中老年人 为主 ，０岁以 ７例 ４ 下者仅 占 ２ ％， ＿ 性别构成上， ３ 男性多于女性， 男女之
重视老年患者急性肠系膜上动脉缺血 陛 疾病 的诊治
杨 云梅
急 性 肠 系 膜 上 动 脉 缺 血 （ｃｔ ｕ ｅ ｏ ａｕｅ ｐｆ ｒ ｓ ｉ ｍｅｅｔ ｉ ａ ｅｙｉ ｈｍｉ， Ｓ Ｉ是 一种 以急性 腹 ｓｎｅ ｃ ｎ ｒ ｓ ｅ ａＡ ＭＡ ） ｒ ｃ
栓 形 成 （ｃｔ ｕ ｅ ｏ ｅｅ ｔ ｉ ａｔｒ ｈｏ ｏｉ， ａｕｅｓｐ ￣ ｒｍ ｓｎｅ ｃ ｒ ｖｔｒｍｂ ｓ ｒ ｅ ｓ
不相称。发病早期通常无腹部体征或仅有腹部无固
定性轻压痛 ， 肠鸣音活跃或亢进等。但随着 Ｓ Ａ持 Ｍ 续缺血， 后期即发病 ６ ２ ， ～１ 腹部逐渐饱满、 隆， ｈ 膨 可出现麻痹性肠梗阻的症状和体征 ， 如腹胀、 停止排
作者单位 ： １０ ３杭 州， ３００ 浙江大学 医学院附属第 一医院干部病
同。
急性缺血性肠病救治_2012
第二分支---乙状结肠动脉
分出 1 ～6 支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合 形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直 肠交界处的肠壁血运较差。 第三分支---直肠上动脉（痔动脉） 主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、 下痔动脉的血供。
14
24
临床表现
缺血性结肠炎改变： 缺血型结肠炎97％均有下消化道出血表现，可表现
腹痛腹泻便血，坏疽型的因肠壁缺血坏死呈透壁状， 还可出现急性腹膜炎表现，需外科手术解决。 非坏疽型的一过性的因仅损伤粘膜和粘膜下层，可 出现不同程度的便血，一般5－7天可症状消除，病 变恢复需1-3月，可不留后遗症。慢性型则因肠缺 血反复发生使肠固有肌层受累，纤维组织形成造成 肠狭窄。
回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉
9
10
肠系膜上的主要动脉；它分成5支 血管：
盲肠动脉前支、后支，
阑尾支，回肠支和升结肠支
分别供应盲肠、阑尾、回肠及升结肠下1/3的血供； 升结肠支与中结肠动脉降支吻合。
11
肠系膜上动脉--中结肠动脉：
向上经横结肠系膜到结肠肝曲附近分为左、右支供血 于横结肠。
5
缺血性 结肠病
小肠、结肠血供来自：
肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支
肠系膜上动脉供血：
全部小肠、升结肠、近端横结肠
肠系膜下动脉供血：
左半结肠
肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血：
乙状结肠，直肠
6
肠系膜上动脉在第一腰椎水平处， 向左分 出12～18条空肠、回肠动脉分支； 其分支彼此 吻合成血管弓。
典型CT三联征为肠系膜上静脉低密度影和肠系膜上
发现腹腔腔积液提示肠坏死。
急性肠系膜血管缺血性疾病的诊断
肠系膜动脉栓塞 （mesenteric arterial embolish）
• 肠系膜动脉栓塞多见于肠系膜上动脉，与其解剖 特殊因素有关，其由腹主动脉发出角度为锐角， 脱落的栓子易进入。栓子多来自于心脏瓣膜病、 房颤、心肌梗死、 细菌性心内膜炎等。
肠系膜动脉血栓 （mesenteric arterial thrombosis）
• 对于肠系膜静脉血栓形成者，因其症状不典型， 很难及时做出诊断，就诊时往往已有肠坏死，应 及时手术探查。术中发现小肠大范围坏死者，要 尽量保留有活力单位肠管，以免术后发生短肠综 合征同时术中可给予肝素抗凝治疗。MVT的术后 血栓发病率为20%-30%因此手术后应继续抗凝治 疗，防止血栓再次形成．
• 若缺血未能及时解除则肠管发生坏死，缺血 10min后粘膜细胞即发生超微结构的变化，缺血 30min后即发生组织学的改变，各种炎性细胞浸 润，毛细血管的完整性被破坏，粘膜水肿坏死， 粘膜脱落形成溃疡。缺血时间更长时，肌肉及浆 膜将坏死，出现腹膜炎，肠管呈暗黑色，肠腔内 细菌繁殖所产生的大量毒性产物被吸收，同时大 量的液体丢失而出现休克与代谢性酸中毒。通常 静脉血栓形成所引起的肠坏死的发展速度较急性 动脉栓塞为缓慢，但可引起静脉反流滞留从而导 致动脉痉挛与血栓形成，难以确定血栓形成原发 在静脉还是动脉。
• 实验室检查可表现为WBC↑，血液浓缩及代谢性 酸中毒，初期血淀粉酶可升高，但其特异性及敏 感性均不高。血磷酸酶增高一般为晚期表现大多 伴随着肠梗阻。
• 在疾病早期，25%的病人腹部平片或立位腹透可 为阴性，不到40%患者可有肠梗阻的表现。由于 钡剂能增加管腔内肠壁的压力减少肠壁的血供而 且有导致穿孔的可能，此外钡餐检查对CT及血管 造影的检查会产生影响因此临床上极少应用。超 声检查可依据肠壁局部改变、回声的异常及彩色 多普勒所观察到的血流信号，直接为临床提示该 病的诊断，有研究报道其误诊率仅为16.7%。
肠系膜血管缺血性疾病简述
thrombosis)，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生，常涉 及整个肠系膜上动脉。
③肠系膜上静脉血栓形成(mesenteric venous thrombosis)，可继 发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流淤滞、真性红细胞增多 症、高凝状态和血管损伤等。
精选ppt
1
临床表现:
诊断根据肠系膜血管阻塞的性质、部位、范围和发生的缓急，
选择性肠系膜上动脉造影最具诊断价值，显示其动脉 近端正常，而远侧分支变细而光滑。
治疗首先应纠正诱发因素。 发生肠坏死应手术治疗。术后可继续保留肠系膜上动 脉插管给药。
精选ppt
5
结肠癌
结肠癌(colon cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤。在 我国近20年来发病率明显上升。
病因看半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增 生、腺瘤及癌变各阶段(图38—6) 癌的发生发展是一个多 步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。
精选ppt
8
结肠癌的转移
淋巴转移：主要途径 经结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周 围和肠系膜血管根部淋巴结。 血行转移：多见于肝，其次为肺、骨等。 直接浸润：到邻近器官。 如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管。 横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。 脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。
精选ppt
9
临床表现
呕出暗红色血性液体，或出现血便；
腹腔穿刺抽出液也为血性。
白细胞在病程早期明显升高，常达20×109/L以上。
精选ppt
2
肠系膜上动脉血栓形成：
常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象。表现为 饱餐后腹痛，不敢进食而消瘦，伴有慢性腹泻等肠 道吸收不良的症状。
当完全性血管阻塞时，则表现与肠系膜上动脉 栓塞相似。
急性肠系膜缺血的临床表现和CT诊断
５ ％， 组 为２％（／ １， ０ 本 ６ ６ ２ ）为心 脏大血 管 内栓 子脱落堵 塞肠系 膜上动 脉或和
【 中图分类号 】 ［４ ．１ Ｒ ４ ５５
【 文献 标识码 】 Ｂ
【 文章编号 】 ６ ２ ２ ２ （ ０ ２） ５ ０ ９ — ２ １７ — ５ ３ ２ Ｉ ０ — ０ ３ ０
形成４ 表现为肠系膜上动脉管壁增厚 ， 例， 呈多发结节状钙化及附壁低密度
充盈 缺损 ， 腔呈 中一 度狭 窄 。 管 重 肠系膜上 静 脉血栓 形成 ¨例 ， 为肠 系 表现
例。
临床和Ｃ Ｔ资料完整的ＡＭＩ 病例进行回颐陛分析， 旨在提高对本病的认识和 早 期诊断 能力
１ 材料与 方法 １ 一般 资料 １
●
２Ｏ 年１ ～２ １年 １月 ， 院经ＭＳ Ｔ 查并 经手 术或介 入治疗 证 Ｏ ６ 月 ０ ２ 我 １ Ｃ检 实为急 性肠 系膜缺血２ 例。 中男１Ｎ ， 例， 龄３ － ９ ， 均５岁 １ 其 ３ 女８ 年 ８ ７岁 平 ９ 发
Ａ 的病 因可 概 括 为四方 面 ：１肠系 膜上 动脉栓 塞 ， 献报道 ｍｍ。 强扫描使用 非离子对 比剂碘海 醇（ 增 含碘量 为３Ｏ ／ ） １５ ｌ Ｏｍ ｍ１按 ．ｍ／ ， ｋ 体重 ， ～ ｍＬｓ ｇ 以３ ４ ／速率 ， 压注射器 经肘静 脉注入 后行双期增 强扫描 ， 用高 动 脉期 为注入对 比剂 后２秒 ， ５ 门静 脉期注入 对 比剂后 ５ ～６秒 。 扫描 所 ０ Ｏ 将
Ｃ 间接 征象 ： Ｔ 肠系膜 上动 脉栓 塞或血栓 形成 ｌ例 中， ０ 肠壁增厚６ ， 例 增 强后呈 “ 靶环 征 ” 变 ， 管扩 张 ， 腔 内积液 积气５ ， 壁强 化程度 降 低 改 肠 肠 例肠 ３ ， 壁积 气１ ， 系膜 水 肿呈 “ Ｎ 肠 例肠 缆绳 征 ”例 ， 腔积 液３ 肠 系膜 上静 ６ 腹 例。 脉血栓 形 成 １例中 ， 壁增 厚 １Ｎ ； 管扩张 、 １ 肠 Ｏ 肠 肠腔 内积液积 气 １例 ， 壁 ０ 肠 强化程 度 降 低２ ， 壁积 气２ ， 系膜水 肿呈 。 例肠 例 肠 缆绳 征 Ｏ ， 腔积液 ６ ｌ例 腹
缺血性肠病
缺血性肠病一、定义由于肠道血液供应不足或回流受阻致肠壁缺氧损伤所引起的急性和慢性炎症病变，根据发病时间长短分为慢性与急性；根据受累肠段分类，累及小肠的通常被称为肠系膜缺血，累及大肠的被称为结肠缺血。
二、慢性肠缺血1.小肠缺血又称肠系膜缺血、肠绞痛，多见于老年人（>60岁），女性占到75%。
病因多为肠系膜动脉粥样硬化。
临床表现为反复餐后腹痛，体重下降，餐后痛的机制可能与餐后胃肠供血需求增大而导致小肠灌注不足加重相关。
查体特异性不强，往往症状重，体征轻，约一半患者可在腹部闻及收缩期杂音。
腹盆CTA对于该病诊断具有很高的敏感性和特异性，选择性动脉造影检查是确诊该病的金标准。
治疗：①内科治疗，戒烟、抗血小板、降脂治疗；②介入治疗，肠系膜血管成形术联合支架植入术目前是首选治疗方案；③外科治疗，旁路术、动脉内膜切除术及血管移植术。
2.结肠缺血也称缺血性结肠炎，多见于老年患者，可伴发动脉粥样硬化基础疾病，或伴发低血容量性休克、心衰，好发于肠系膜上、下动脉交接部位（结肠脾曲）。
临床表现为突发痉挛性腹痛（左侧多见），伴腹泻、血便；多呈自限性（侧支循环形成）。
治疗：休息、禁食、避免应用缩血管药物、胃肠减压，严重病例引起肠坏死者需手术治疗。
三、急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血是指突发的小肠灌注不足，可有动脉供血或静脉流出的闭塞性或非闭塞性阻塞引起。
最常累及的血管是肠系膜上动脉。
1.流行病学（表-1）表-1 急性肠系膜缺血的流行病学注：SMAE，肠系膜上动脉栓塞；SMAT，肠系膜上动脉血栓形成；NOMI，非阻塞性肠缺血；MVT，肠系膜静脉血栓形成；FSI，局灶性节段性小肠缺血。
2.临床表现（1）共同特点1）早期：腹痛剧烈、定位模糊，症状重，体征轻。
2）晚期：腹膜刺激征、高AG代谢性酸中毒、LDH/淀粉酶升高。
（2）SAME：急性腹痛+心脏疾病±剧烈呕吐/腹泻。
（3）SAMT：既往肠绞痛+急性腹痛±血便±发热（腹痛程度较SAME轻）。
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发生
2 病理生理
EAMI
TAMI
危险因素
肠系膜静脉内膜损伤：腹部手术、外伤、炎症等 血流速度缓慢：肝硬化、门脉高压、脾切除、充血性心力
衰竭等引起的血液淤滞 血液高凝状态：肿瘤、骨髓增生性疾病、真性红细胞增多
TAMI VAMI
缺血致肠痉挛 腹痛
糜烂
溃疡 早期出血
栓塞缺血
平滑肌缺血 肠黏膜病变
NOMI
平滑肌逐渐松弛 数小时候肠袢出现青紫
2 病理生理
EAMI
肠系膜动脉血栓 TAMI
VAMI NOMI
危险因素 高龄 动脉粥样硬化高危因素：高血压、高血脂、糖尿病、常年吸烟史等 动脉炎 外肠系膜血管移植术后 血管创伤 血液高凝固状态
对梗死的肠道则应 手术切除
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非阻塞性 肠系膜缺血
NOMI
1 解剖
2 病理生理
3 临床特点 AMI
4 实验室检查
5 影像学检查
6 治疗
3 临床特点
症状重 体征轻Leabharlann EAMITA M I
VA M I
NOMI
Bergan 三联征 突发剧烈腹痛 强烈的胃肠道排
空症状(频繁呕吐 和腹泻) 既往器质性全身 血管阻塞病史(冠 心病、肢体血管 闭塞、脑梗死等)
7. 阑尾动脉
8. 直肠上动脉 9. 乙状结肠动脉 10. 左结肠动脉 11. 肠系膜下动脉 12. 空肠和回肠（肠的）动脉
1 肠道血管解剖学
1 肠道血管解剖学
1 肠道血管解剖学
1 解剖
2 病理生理
3 临床特点 AMI
4 实验室检查
5 影像学检查
6 治疗
肠道血供
• 静息需CO的25% • 餐后需CO的35% • 70%供应黏膜及黏膜下层 • Cap.开放20%足够 • 缺血时下调25%，12H • 肠系膜完全闭塞，6H不可
肠系膜静脉血栓形成（VAMI）
非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）
1 解剖
2 病理生理
3 临床特点 AMI
4 实验室检查
5 影像学检查
6 治疗
1 腹部解剖学
1 腹部血管解剖学
1 肠道血管解剖学
1 肠道血管解剖学
1. 肠系膜上动脉 2. 中结肠动脉
3. 直动脉 4. 边缘动脉
5. 右结肠动脉 6. 回肠结肠动脉（结肠动脉分支；回肠支）
症、长期口服避孕药及继发性蛋白 C 缺乏、蛋白 S 缺乏、 抗凝血酶 Ⅲ缺乏等引起的
复供，肠上皮再生
肠系膜静脉血栓 VAMI
静脉血流减缓
黏膜层出血、溃疡
超过3小时 黏膜脱落
血栓逐渐形成
闭塞
NOMI
肠壁淤血肿胀
超过15分钟 小肠绒毛结构破坏
全层，血 性肠坏死
2 病理生理
EAMI TAMI VAMI
降低灌注压、引起交感神经兴奋、肠系膜外周动脉收缩 • 心力衰竭 • 血管活性药物：肾上腺素、抗利尿激素 • 休克、心律失常、长期透析等 反复间歇性缺血再灌注，肠道损伤严重，加之缺乏临床特异性，患者 预后较差
1 解剖
2 病理生理
3 临床特点 AMI
4 实验室检查
5 影像学检查
6 治疗
4 实验室检查
白细胞WBC 碱性磷酸酶ALP 乳酸脱氢酶LDH 肌酸激酶CK
意义有限
D 二聚体
敏感性 96%
特异性 40%
肠型脂肪酸结合蛋白
敏感性 77%
D-乳酸
特异性 77%
敏感性 74%
特异性 74%
谷胱甘肽巯基转移酶
持续性（数小 时）钝痛
餐后腹痛 不如EAMI症状
急、腹痛剧烈
腹部胀痛 食欲缺乏 大便习惯改变 可持续 1 ~ 2 周,
然后突发腹部剧 烈的疼痛、呕吐, 约1 / 5 的患者可 有腹泻与血便
多合并低血容量 性休克、心力衰 竭、主动脉供血 不足等疾病
可表现持续性腹 痛,对腹痛的性质 及定位模糊
ＳＭＡ栓塞，可见肠系膜上动脉内有充盈缺损（无对比剂充 盈）
5 影像学检查
肠系膜血管闭塞
ＳＭＶ血栓形成，表现同上，为充盈缺损。
5 影像学检查
肠壁增厚
通常管壁显示低/等密度为水肿；密度增高（高于肠内液体）为出血
5 影像学检查
肠管扩张
5 影像学检查
串珠征
5 影像学检查
肠腔内积液
5 影像学检查
肠系膜水肿 肠系膜静脉扩张
敏感性 68%
特异性 85%
1 解剖
2 病理生理
3 临床特点 AMI
4 实验室检查
5 影像学检查
6 治疗
5 影像学检查
肠系膜血管闭塞
ＳＭＡ栓塞，可见肠系膜上动脉内有充盈缺损（无对比剂充 盈）
5 影像学检查
肠系膜血管闭塞
ＳＭＡ栓塞，可见肠系膜上动脉内有充盈缺损（无对比剂充盈）
5 影像学检查
肠系膜血管闭塞
逆损伤
病因
急性肠系膜缺血
肠系膜动脉栓塞 肠系膜动脉血栓 肠系膜静脉血栓 非阻塞性肠系膜缺血
2 病理生理
肠系膜动脉栓塞 EAMI
危险因素
心源性栓子：风湿性心脏病、心肌梗死和房颤的附壁血栓，亚急性 感染性心内膜炎和人工瓣膜上的赘生物
血管源性栓子：动脉硬化斑块脱落、动脉瘤附壁血栓脱落或介入导 管操作时脱落等
1 解剖
2 病理生理
3 临床特点 AMI
4 实验室检查
5 影像学检查
6 治疗
6 治疗
1. 晶体补液 2. 避免使用羟乙基淀粉 3. 避免、慎重使用血管加压药
在诊断急性动脉缺血后,无论是栓塞 还是血栓形成等原因导致的缺血， 也无论缺血发生的部位或血管的节 段,都应立即应用肝素或低分子肝素 抗凝治疗
1. 抗凝剂、溶栓剂、血管 扩张剂等
关键 1. 充分复苏 2. 尽早开通肠系膜血管 3. 早期血运重建 4. 去除不可逆性坏死的肠袢 5. 阻断毒素吸收并减少毒素被
吸收后引起全身中毒症状
1. 应尽早使用广谱抗生素 2. 选用的抗生素应该同时覆
盖革兰阴性菌及厌氧菌
6 治疗
EAMI
TAMI
VAMI
N0MI
5 影像学检查
肠系膜水肿 肠系膜静脉扩张
5 影像学检查
漩涡征
5 影像学检查
肠壁血肿
5 影像学检查
肠壁内气体
5 影像学检查 肠系膜静脉和/或门静脉内气栓
5 影像学检查
肠壁延迟强化、弱强化、 强化不均或不强化
5 影像学检查
对比黏连性肠梗阻，增强扫描，肠壁强化正常。
5 影像学检查
腹腔游离气体
快速去除栓子，使循 环系统复苏与稳定， 减小肠道切除范围， 避免短肠综合征
首先扩张血管，当肠 道黏膜完整性没有受 到损害时，血管内技 术应作为肠系膜动脉 血栓的一线治疗。
系统性抗凝治疗应尽 早开始。
连续输注抗凝药或低 分子肝素为一线治疗 方法。
去除任何可能存在 的病因
通过直接输注血管 扩张剂来改善肠系 膜灌注
急性肠系膜缺血
—欧洲创伤和急诊外科协会（ESTES）
消化内科 刘孟麟
急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia）
肠系膜动脉栓塞（EAMI）
突然发生的肠系膜动脉或静脉闭塞或
肠系膜动脉血栓形成（TAMI）
定
血液循环压力降低导致肠系膜循环流
义
量不足以满足代谢的需要，就称为急
性肠系膜缺血（AMI）