肠道缺血性疾病的CT诊断

肠系膜上动脉的解剖
肠道静脉
• 肠系膜上、下静脉平行于相应的动脉，同 脾静脉一起汇合成门静脉，收集来自腹腔 内胃肠道（直肠下端除外）、脾、胰腺及 胆道系统的静脉血。 • 肠系膜静脉有大量的侧支循环，主要是和 体静脉循环的吻合。 • 正常时，肠需要的血供是自动调节的。 （20% 、35％、10％）
疾病范畴
门静脉积气发病机制
气体进入门静脉的途径： 1.气体自破坏的肠粘膜屏障渗入肠壁小静脉，经肠系膜 血管回流至门静脉 2.肠道黏膜或小静脉内产气菌的直接感染 3.肝移植（18%） 4.原因不明（15%） 可见于器官移植(肾、骨髓等)，肺部疾病(慢性阻塞性 肺疾病、支气管肺炎、哮喘)，激素和细胞生长抑制剂 的应用，癫痫发作后。
鉴别
除外肝内胆道积气 肝门静脉血液-离心方向-气体多位于外周（肝被膜下2cm） 胆汁流动-向心方向-气体多位于肝脏中心部位
治疗
治疗方法取决于基础病因 首先明确有无肠坏死至关重要！
预后
1.缺血性肠病，合并PVG则提示预后不良，死亡率75-90% 2.非缺血性肠病伴发PVG，是相关疾病的一过性临床表现， 预后取决于基础疾病本身，PVG的存在并不影响疾病的死 亡率 3.肝门静脉积气病人50 %存在肠坏死 4.急腹症发现门脉气栓是诊断绞窄性肠梗阻、肠坏死的有力 佐证
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肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术
谢 谢！
慢性肠缺血的鉴别诊断
慢性胆囊炎 上消化道溃疡 慢性胰腺炎等
*肠系膜上动脉狭窄
肠系膜上动脉（SMA）狭窄致肠 缺血是临床较罕见的疾病，多由动脉 硬化狭窄及血栓形成所致。临床上表 现为慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良， 体重减轻等。急性血栓形成或动脉硬 化斑块脱落时，可致急性肠道缺血， 表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠 梗阻等症状——腹部中风
查体：一般腹部体征不明显。肠缺血急性发作时
腹痛十分剧烈，但往往并没有腹膜炎体征。60%的 病例中可闻及腹部杂音。 典型病例，表现为明显消瘦、营养不良和体重减 轻，因患者餐后引发腹部疼痛而恐惧和拒绝进食 所致。
肠系膜血管栓塞的治疗
** 迅速去除血管内的栓子，恢复血液灌注 • 切除失活肠管 • 全身治疗-（肠内、肠外营养，抗感染、抗凝治疗等） • 介入治疗选择性动脉造影明确肠系膜血管栓塞部位，经导管 持续灌注罂粟碱/尿激酶溶栓治疗 • 手术治疗-（肠系膜动脉取栓、肠切除） – 外科手术仍是治疗本病主要手段。当已有肠梗阻乃至腹膜 炎征象时,应果断地进行百度文库术探查 • 肠系膜上动脉切开取栓术 • 肠系膜上动脉转流术
SMV充盈缺损
SMV栓塞
间接征象
1、肠腔扩张积液 是肠缺血的常见征象，不是特征性征象。 2、肠壁增厚或变薄 由于粘膜、粘膜下水肿或炎症引起的肠壁 增厚是肠缺血的最常见的征象。一般的标 准是小肠壁超过3mm，结肠壁超过5mm。 由于粘膜及浆膜层血管丰富，壁层血管较 少，增强后粘膜及浆膜层呈高密度，而中 间呈低密度，又谓之“靶征”
SMV 十二指肠及胃壁内积气
门静脉及其分支的积气在肝内显示为枯枝 状类似肝内胆管积气的表现。
门静脉系统积气
• 门静脉积气（ PVG ） • 分类：医源性(内窥镜并发症) • 非医源性(肠缺血、肠梗阻、胃穿孔、 败血症) • 病因：成年人PVG最常见原因是肠壁缺血坏死 • 婴幼儿最常见原因是出血坏死性小肠结 肠炎
影像学检查
• 腹部平片检查显示小肠及结肠扩张、充气 – 放射性核素检查能显示缺血肠段、部位及范围 – SMA或腹主动脉造影可见SMA主干近侧段中断 – CTA及MRA检查是一种无创检查 • 对于缺血性肠病的诊断已经可以与(DSA)相媲美 • 对肠系膜静脉血栓形成的诊断优于DSA • 在病人病情许可的条件下,可先行CTA或MRA检 查
其中肠系膜静脉梗塞引起肠缺血的 肠壁增厚比较明显，这是由于肠系膜静 脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所 致。而肠系膜动脉梗塞的肠壁增厚不明 显，这是由于肠系膜上动脉闭塞引起肠 缺血较急及缺乏重复感染，所以典型 SMA梗塞小肠坏死显示肠腔扩张并充满 液体和气体，充满液体的肠壁呈“薄纸 样肠壁”
胃小肠充气扩张
肠道缺血性疾病的CT诊断
肠道动脉
• 小肠、结肠的血供有3根动脉，腹腔干、 肠系膜上动脉、肠系膜下动脉。 • 部分食管到十二指肠降段由腹腔动脉供 血，胃十二指肠动脉是肝动脉的分支。 • 肠系膜上动脉供应十二指肠横段和升段、 空肠、回肠、结肠脾曲前的结肠。 • 肠系膜下动脉供应降结肠、乙状结肠、 直肠上部。 • 肠系膜上、下动脉有些吻合支。
⑵急性穿孔性腹痛：常见的有胃与十二指肠溃疡急性 穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；外伤 性肠穿孔；伤寒穿孔；蛔虫穿孔等。表现为急性腹 膜炎（全腹痛、肌紧张、反跳痛）等。
肠缺血急性发作的鉴别诊断（2）
⑶急性出血性腹痛： 肝脾破裂出血；宫外孕破裂出血；
卵泡破裂出血；腹腔动脉瘤破裂出血等。 ⑷急性梗阻性腹痛：如急性肠扭转；急性胆石症、急 性胆道蛔虫症—胆绞痛；急性腹内疝；急性尿路结 石等 。
肠腔扩张积液 SMV栓塞
肠壁呈薄纸样改变 SMA栓塞
肠壁明显增厚 手术为SMV栓塞
―靶征”
―靶征” 手术为SMV栓塞
3、肠壁的密度可以表现为低密度或高密度。 其中肠壁水肿呈低密度；偶见肠壁内高 密度，是肠壁内出血所致。 4、肠系膜血管增粗呈“缆绳”状，其边缘 毛糙，分布呈扇形改变，谓之“缆绳征” 肠系膜充血水肿，呈片状、扇状的密度 增高。
• 血管病变期：肠系膜静脉还没有完全闭塞 ,肠 管处于淤血期 ,患者多表现为数日腹部不适 ,阵 发性腹痛 ,排便习惯改变 ,常规化验和辅助检查 无特异性变化。 • 肠管病变期（肠梗阻表现）：肠系膜上静脉管 腔完全闭塞后 ,肠壁淤血、缺血、渗出进一步 加重 ,继发腹膜炎、腹腔积液 ,出现频繁呕吐 , 血压下降 ,少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现 呕血或血便。腹部立卧位平片有改变。 • 休克期：广泛行肠坏死，穿孔，感染性休克， 多器官功能衰竭，坏死肠管达 250 cm以上 ,病 死率达 87.4%
病因
动脉硬化是肠系膜上动脉（SMA）狭窄最常 见的病因。 寿命延长。 75%的患者有吸烟史。其他常见的危险因素 是高血压，冠心病和脑血管疾病，慢性肾 功能不全和糖尿病等。 18%的65岁以上的老年男性的SMA存在＞50% 的狭窄，但是绝大多数患者是没有症状的。
临床表现
• 其特征性临床表现为三联症：(1)餐后上腹疼痛；(2)体重
肠系膜血管缺血性疾病：因肠系膜 血管急性或慢性血循环障碍，导致 肠管缺血坏死，临床上表现为血运 性肠梗阻。
肠系膜血管缺血性疾病
• 动脉缺血-最常见
–肠系膜上动脉栓塞（60±%） –其中常见为肠系膜上动脉血栓形成 –非闭塞性肠系膜缺血（20~30%）
• 静脉缺血-较少见
–肠系膜上静脉血栓形成（5~10%）
肠系膜血管缺血性疾病
• • • • 是常见的血管性急症 因肠管动脉血供／静脉血流障碍引起 约1%的急性腹痛患者源于肠道血管病变 主要见于血栓、动脉硬化、肠系膜动脉 夹层、特发或术后胆固醇梗塞、血管炎、 肿瘤等。 • 发展迅速，发病凶险，死亡率高 • 预后与早期诊断，积极有效的治疗相关 • 误诊率高（90～95％）
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直接征象—肠系膜血管内血栓
1、CT平扫：肠系膜血管内的血栓CT值较正 常血管密度为高，其密度约为50—57Hu， 正常动静脉血管CT值约为37Hu。 2、CT增强/CTA：肠系膜血管内的栓子呈充 盈缺损表现。 CTA可以显示动脉期及门脉 期，SMA内的血栓可以长达3—10cm。
CT平扫： SMV密度增高
肠系膜静脉血栓形成分类与病因
急性：发病急，迅速出现腹膜炎和肠坏死。
• 亚急性是指那些腹痛持续数天或数周未发生肠坏 死的病人。（较多见） • 慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门 静脉高压症 ,其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出 血、腹水等门静脉高压并发症的处理 ,肠缺血症不 是治疗的关键。
肠系膜静脉血栓临床表现
坏死性小肠结肠炎
发病率：每1 000个活产婴儿中发病1-3人。 死亡率10％～50％，大多为胎龄<29周的早 产儿 成人坏死性小肠结肠炎近来才有报道 可能同肝硬化、免疫抑制有关
特征性影像学表现
肠壁囊样积气症 门静脉气体
肠缺血急性发作的鉴别诊断（1）
⑴炎症性腹痛 ：急性阑尾炎（转移性腹痛）；急性胆 襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎 （左上腹束带样剧痛）；
减轻；(3)腹部血管杂音。
• 最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛，绞窄样疼 痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主诉：腹痛出现在餐
后一小时之内，在其后的一到两个小时内缓解。进食量越
大，食物中脂肪含量越高，腹部的不适就越强烈。疼痛原 因应该同餐后肠需血供增加有关
• 其他：便血或便潜血，肠梗阻等
临床表现
最常见的是急性SMA栓塞
起病急骤，有持续性剧烈腹痛, 伴有呕吐、腹 泻、腹胀及休克等表现 • 发病早期腹部体征轻微，症状和体征不相 符（早期特点） • 病程晚期出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜 刺激征 • 可有血性呕吐物或血便 • 腹腔穿刺可以抽出血性液体 多数患者有冠心病或风心病史，栓子来源心梗、 房颤等心源疾病
小肠系膜呈缆绳状增粗
肠系膜水肿
5、肠壁、肠系膜和门脉内积气：肠壁积气 和门静脉积气是急性肠壁缺血坏死少见 的征象，但是该征象对急性肠缺血更具 有特异性。也常伴有腹腔游离气体。肠 壁积气通常有明显的肠壁坏死。肠壁积 气表现为壁层内呈弧形线状或串珠状的 透亮影，少量积气呈小气泡样，严重时 胃壁、十二指肠及小肠壁内都有积气。