老人入院评估表

10.这儿是什么地方?
地址（名称）
11.现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请你重复一遍，请你好好记住这三样东 西，因为等一下要再问你的（请仔细说清楚，每一样东西一秒钟）。
“皮球” “国旗” “树木”
请你把这三样东西说一遍（以第一次答案记分）。
对
错
拒绝回答
皮球
1
5
9
国旗
1
5
9
树木
1
5
9
12.现在请你从100减去7,然后从所得的数目再减去7,如此一直计算下去，把每一个答案都告 诉我，直到我说“停”为止。
1
句子不合乎标准 5
不会做
7
拒绝
9
19.（访问员：把卡片交给受访者）
这是一张图，请你在同一张纸上照样把它画出来（对：两个五边形的图案，交叉处形成一小 四边形）
对
1
不对
5
说不会做
7
拒绝
9
7
9
8
17.（访问员：说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范）请用右手 拿这张纸，再用双手把纸对折，然后将纸放在你的大腿上。
对
错
说不会做
拒绝
用右手拿纸
1
5
7
9
把纸对折
1
5
7
9
放在大腿上
Hale Waihona Puke Baidu
1
5
7
9
18.请你说一句完整的，有意义的句子（句子必须有主语、动词）
记下所叙述句子的全文
句子合乎标准
5
9
15.现在我要说一句话，请清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子”（只许说一 遍，只有正确，咬字清楚的才记1分）
正确
不清楚
拒绝
四十四只石狮子
1
5
9
16.（访问员：把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者）请照这张卡片所写的去做
。（如果他闭上眼睛，记1分） 有
没有
说不会做
拒绝
文盲
闭眼睛
1
5
中文版简易智能状态检查（MMSE）
正确
错误
1.今年的年份
年
2.现在是什么季节季节?
季节
3.今天是几号?
日
4.今天是星期几?
星期
5.现在是几月份?
月
6.你能告诉我现在我们在哪里?
例如：现在我们在哪个省、市?
省（市）
7.你住在什么区（县）?
区（县）
8.你住在什么街道?
街道（乡）
9.我们现在是第几楼?
楼层
（苦错了，但下一个答案都是对的，那么只记一次错误）。
对
错
说不会做
其他原因不做
93
1
5
7
9
86
1
5
7
9
79
1
5
7
9
72
1
5
7
9
65
停止！
13.现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西是什么
对
错
说不会做
拒绝回答
皮球
1
5
7
9
国旗
1
5
7
9
树木
1
5
7
9
14.（访问员：拿出你的手表）
请问这是什么?
对
错
拒绝
手表
1