肠结核PPT课件

(二)腹水检查 1.草黄色渗出液，静置自然凝固，少数呈血性; 2.比重一般超过1.018;渗出液性质； 3.蛋白含量在30g/L左右; 4.白细胞计数超出5×106／L，以L为主; 5.腹水腺苷脱氨酶活性 ，结核性腹膜炎; 6.腹水动物接种阳性率可达50％以上。
(三)腹部B超检查:少量腹水 (四)腹部X线检查 1.钡餐检查: 如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等 现象，对本病诊断有辅助价值。 2.腹部平片: 有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。
2.钡餐检查: 回肠末端、盲肠及部分升结肠始终充盈不良 或收缩成细线状，而其上下肠管则充盈正常， 此改变是激惹征象，又称之为跳跃征，当肠管 充盈时，其肠管边缘呈不规则锯齿状，病变段 粘膜纹紊乱增粗，有时可见小龛影。
思考题: 1.溃疡性肠结核X线钡剂跳跃征是指（C） A.病变肠粘膜邹襞粗乱 B.肠腔变窄、肠段收缩、回肓肠正常角度消失 C.病变肠段呈激惹征象，钡剂排空快,充盈不佳, 而病变的上、下段则充盈良好. D.肠间的瘘管形成 E.回肠末段呈线样征
4.与腹痛为主要症状的疾病鉴别 (1)克隆病（Crohn病），又称局限性回肠炎、局 限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种 原因不明的肠道炎症性疾病。 ◇好发于末端回肠和右半结肠。 ◇以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、 营养障碍等肠外表现。 ◇病程多迁延，常有反复， 不易根治。
◆Budd-Chiari(邦德-茨瑞)综合征： ◇是一种由于肝脏静脉血流受阻引起的综合征, 通常是因肝脏大静脉内血栓形成所致，临床上 并不多见。 ◇肝静脉及其开口先天性缺如可引起BuddChiari综合征， ◇但通常血栓是获得性的，并与高凝状态有关。 见于骨髓增生异常疾病： 如真性红细胞增多症，镰状细胞性贫血，阵发 性血红蛋白尿等。
（二）鉴别诊断 1.与有腹水的疾病鉴别
(1)肝硬化腹水: ◇肝功能异常 ◇门脉高压 ◇脾功亢进 ◇肝病面容 ◇蜘蛛痣 ◇腹水为漏出液
(2)癌性腹水: ◇多为血性腹水 ◇反复腹水检查可找到癌细胞 (3)其它: ◆Meigs(明治)(Meigs syndrome)是指: 卵巢原发良性肿瘤合并胸腹水,切除肿瘤后胸 腹水消失而不再复发的一组临床综合征, 引起 Meigs综合征的卵巢肿瘤常见为实性纤维瘤或纤 维样瘤。
内科学
第四篇 消化系统疾病
第七章 肠结核和结核性腹膜炎
主讲
周毅
课时安排：2节 教学课型：理论课
教学目的要求： 掌握：肠结核和结核性腹膜炎的临床表现和诊断 及 鉴别诊断、治疗。 熟悉：病理、实验室和其他检查。 了解：病因和发病机理
教学重点难点 重点：临床表现、诊断、治疗 难点: 诊断和鉴别诊断 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学
（三）对症治疗 1.腹痛： 抗胆碱能药物:腹痛多为胃肠平滑肌痉挛，而 抗胆碱药物能够抑制受体节后胆碱能神经支配 的平滑肌与腺体活动，解除平滑肌的痉挛，能 够止腹痛。 ◇阿托品 ◇颠茄 ◇东莨菪碱 ◇山莨菪碱 ◇安坦 ◇苯甲托品
2.纠正脱水和酸碱不衡紊乱 3.不完全性肠梗阻: 胃肠减压术: 从鼻腔插入50-75cm 胃肠减压机或注射器
◆缩窄性心包炎 ◇慢性缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所 导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、 收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环 障碍的疾病。 ◇多数由结核性心包炎所致。
2.以腹部包块为主要表现者 ◆肝癌 ◆胃癌 ◆结肠癌 ◆卵巢癌
3.以发热为主要表现者
(1)如高热伴急性腹痛、腹肌紧张、白细胞计数 升高者应与急性阑尾炎、化脓性腹膜炎相鉴别; (2)以弛张热伴肝脾肿大、白细胞计数升高为主 者应与肝脓肿、败血症、产褥热等相鉴别; (3)以稽留热伴白细胞计数偏低需与伤寒相鉴别; (4)发热伴有进行性消瘦与贫血或伴有肿块者需 与腹型淋巴瘤、恶性组织细胞病相鉴别。
（三）腹部触诊 1.常见体征:腹壁呈柔韧感
一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征 产生机制:腹膜轻度刺激或有慢性炎症 2.轻压痛 3.干酪型结核性腹膜炎:压痛明显且有反跳痛
(四)腹水:少至中等量腹水 腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音。 少量腹水需借助B超检查。
(五)腹部肿块 1.部位:多见于脐周 2.形状:大小不一、呈结节状、活动度小。 3.肿块形成原因: ◇增厚的大网膜 ◇肠系膜淋巴结肿大 ◇粘连成团的肠曲 ◇干酪样坏死脓性物积聚
3.治疗方案:统一标准化学治疗方案 (1)每日用药方案 强化期:异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇 顿服,2个月。 巩固期：异烟肼+利福平 顿服,4个月，简写：2HRZE/4HR (2)间歇用药方案 强化期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇 隔日一次或每周3次,2个月。 巩固期：异烟肼+利福平 隔日一次或每周3次, 4个月。简写：2H3R3Z3E3/4H3R3
3.混合型结核 定义: 兼有溃疡型肠结核和增生型肠结核,称为混 合型或溃疡增生型肠结核。
三.临床表现 （一）腹痛 ◆疼痛部位：右下腹或脐周 ◆疼痛性质：痉挛性阵痛伴肠鸣，进餐后加重。 ◆疼痛产生机制： 进餐 胃肠反射或肠内容物致局部肠痉挛。 ◆体征：右下腹部多有压痛
（二）腹泻与便秘 ◆腹泻：溃疡型肠结核主要症状 表现：2-4次/日，重症者10余次/日 糊样大便，不含脓血，无里急后重。 ◆便秘：增生型肠结核主要症状 与病变引起的肠功能紊乱有关。 （三）腹部肿块 ◆多位于右下腹 ，固定、质地中等。
4.手术治疗 适应征:P405内科 治疗而未能闭合者； ◇肠道大出血经积极抢救不能有效止血者； ◇诊断困难需剖腹探查者。
第二节
结核性腹膜炎
定义： 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性 腹膜感染。
一.病因和发病机制 (一)病原菌:结核分枝杆菌 (二)感染途径 1.腹腔内的结核病灶直接蔓延为主 2.常见原发病灶: ◇肠系膜淋巴结核 ◇输卵管结核 ◇肠结核
(四)全身症状和肠外结核表现 1.结核毒血症状:多见于溃疡型肠结核 ◇长期发热不,热型不固定,多伴有盗汗。 ◇倦怠、消瘦、贫血 ◇营善不良表现 2.并发症: 肠梗阻多见
四.实验室和其他检查 (一)实验室检查 1.贫血: 轻度贫血 HB＜110g/L(女性） HB＜120g/L(男性） 中度贫血 HB＜90g/L 2.血沉（红细胞沉降率：ESR)：明显升高 将抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞由于 密度较大而下沉。通常以红细胞在第一小时末 下沉的距离表示红细胞的沉降速度，称为红细 胞沉降率，即血沉。结核病活动程度指标之一。 正常值： 男性为0～15mm/1小时 女性为0～20mm/1小时
（六）其他 1.腹泻:3-4次/日,大便呈糊样
产生机理: 腹膜炎症刺激、腹膜炎致肠功能紊乱。 2.腹泻与便秘交替出现: 粘连型结核性腹膜炎患者以便秘更为常见
四. 实验室及其他检查 (一)血象 、红细胞沉降率和结核菌素(PPD)试 验 1.贫血:轻度至中度 2.WBC计数多正常或稍偏高，少数偏低。 3.ESR一般增快 4.PPD试验:呈强阳性者对诊断本病有帮助， 但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。
（二）鉴别诊断 1.克罗恩病：P404 表4-7-1表鉴别 2.右侧结肠癌 ◇年龄多在40岁以上 ◇无结核中毒症状 ◇结肠镜活检可确诊
六.治疗
(一)休息与营养 作用:增加抵抗力,是治疗基础。 （二）抗结核化学治疗： 同肺结核治疗 1.肺结核化疗原则： 早期、规律、全程、适量、联合
2.常用化疗药物: (1)异烟肼(INH):抑制DNA合成,杀菌剂。 (2)利福平（EFP）：抑制mRNA合成，杀菌剂。 (3)链霉素（SM）：抑制蛋白合成，杀菌剂。 (4)吡嗪酰胺（PZA）：吡嗪酸抑菌，杀菌剂。 (5)乙胺丁醇（EMB）：抑制RNA合成，抑菌剂。
(三)结肠镜检查 ◇直观:肠粘膜充血、水肿、溃疡形成 ◇炎性息肉 ◇肠腔变窄 ◇活检
五.诊断和鉴别诊断 (一)诊断依据:P403 1.中青年患者有肠外结核,主要是肺结核; 2.临床表现有:腹泻、腹痛、右下腹压痛，也 可有肿块，原因不明的肠梗阻，伴发热、盗 汗等结核毒血症状。 3.X线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管 变形和肠腔狭窄等征象； 4.结肠镜检查:肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉、 或肠腔狭窄等。 5.PPD试验阳性。
◇经口感染:吞下结核杆菌 ◇密切接触:开放性结核患者 ◇血行播散:粟粒型结核 慢性纤维空洞型肺结核 ◇直接蔓延: 女性生殖器官结核
2.病变主要部位:回肓部 ◇粪便在回肓部停留较久:增加感染机会 ◇结核杆菌易侵犯淋巴结织,回肓部淋巴丰富
3.发病机制 ◇结核分枝杆菌不产生内、外毒素。 ◇其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁 殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性 以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。 ◇致病条件： 入侵结核杆菌数量多、毒力强、人体免疫机 能降低。
二.病理 病理解剖特点:分为三型 (一)渗出型:多见 ◆腹膜充血、水肿、有纤维蛋白渗出。 ◆腹水：少至中等量腹水，草黄色或淡血性。
(二)粘连型:多见 ◆大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚 ◆肠袢和其他脏器相互粘连 ◆常发生肠梗阻 (三)干酪型：属重型，并发症多 ◆以干酪样坏死为主，多由渗出型或粘连型演 变而来。 ◆结核性脓肿。 ◆可形成瘘道或瘘管：向肠腔、腹腔、阴道
三.病理 (一)主要部位: 回肓部即回肓瓣及其相邻的回肠和结肠
次要部位:依次为 升结肠 空肠 横结肠 降结肠 阑尾 十二指肠和乙状结肠
(二)肠结核分型 1.溃疡型肠结核 ◇ 肠壁淋巴结织:充血、水肿、炎症渗出性 病变 干酷样坏死 溃疡。
2.增生型肠结核 ◇病变多在回肓部 ◇可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生 瘤样肿块突入肠腔 肠腔狭窄,引起梗阻
结果: ◇皮肤硬结直径小于5毫米为阴性； ◇硬结直径在5-9毫米之间为弱阳性； ◇硬结直径在10-19毫米之间为阳性反应； ◇硬结直径大于20毫米者为强阳性反应； ◇除硬结外，皮肤上还有水疱、坏死或淋巴管炎 者为极强阳性反应。
(二)X线检查 1.溃疡型肠结核: 常表现为肠管痉挛收缩、张力增高、有激惹征 象，粘膜皱襞紊乱。病变常见于回肠下段。
(五)腹腔镜检查 1.有腹膜广泛粘连者禁忌检查。 2.适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网 膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆 膜失去正常光泽，混浊粗糙， 3.活组织检查有确诊价值。
五.诊断与鉴别诊断 (一)诊断依据 1.中青年患者,有结核病史,伴有其他部位结核 的证据。 2. 长期发热原因不明 , 伴有腹痛、腹胀、腹壁 柔韧感或腹部包块。 3. 腹水为渗出性质 , 以 L 为主 , 普通细菌培养为 阴性。 4.X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。 5.PPD试验强阳性。
3.大便镜检少量红细胞和脓细胞 4.大便隐血试验：阳性 5.结核菌素试验(PPD):强阳性 旧结核菌素(OT)和结核菌素纯蛋白衍生物 (PPD)。 结核菌素皮肤试验的操作步骤是：
通常取0.1毫升结核菌素稀释液在左前臂掌侧 中、下1/3交界处皮肤作皮内注射，使之形成610毫米皮丘。在注射后48-72小时根据前臂注射 部位皮肤硬结直径的测定结果来确定反应强度
三.临床表现 (一)全身症状 1.结核毒血症状 约占67－95％
◇发热: 低热或中等发热,弛张热较多见 渗出型、干酪型:可有高热,毒血症状明显 ◇盗汗
2.伴严重肺结核者： 可有消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎。 维生素A缺乏症等营养不良的表现。 3.在育龄妇女中，停经不育者较常见。
(二)腹痛 1.疼痛性质: ◇持续性隐痛、钝痛或不痛 ◇阵发性绞痛: 并发不完全性肠梗阻时 ◇偶有急腹症： 干酪样坏死病灶破溃或结核急性穿孔所致。 2.部位： ◇脐周：多见 ◇下腹部 ◇全腹
第一节 一、肠结核定义:
肠结核
是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。
二.病因和发病机理 (一)病因 ◆人型结核分枝杆菌：主要 ◆未经消毒的带菌牛奶或乳制品：牛型结核杆菌 ◇结核杆菌引起结核病。 ◇对人类致病的有人型结核杆菌和牛型结核杆菌。 ◇非典型分枝杆菌也可引起结核样病变，但少见。
（二）发病机制 1.传播途径