胎盘早剥例病例分析

胎盘早剥例病例分析

摘要：目的：探讨胎盘早剥发生的诱因、临床表现、对母儿预后的影响及早期诊断的要点。方法：回顾性分析2005年1月-2010年12月我院25例胎盘早剥的临床资料。结果：妊娠高血压疾病11例是导致胎盘早剥的主要诱因，占44%，剖宫产终止妊娠19例（76%），自然分娩6例（24%），发生产后出血3例（12%），子宫胎盘卒中及子宫切除1例（4%），孕产妇死亡0%，胎死宫内1例（4%），新生儿窒息7例（28%），死产0例，新生儿死亡0例。结论：胎盘早剥的主要诱因是妊高征,它对母婴危害极大, 故要密切结合病史、临床症状、体征及其他实验室检查,尽早诊断,尽快处理,以降低孕产妇的并发症,减少死胎死产机率。

关键词：胎盘早剥妊高症母婴预后胎膜早破

胎盘早剥（placental abruption, pa）是指凡是正常位置的胎盘, 在妊娠20周后至胎儿娩出前的任何期间与子宫壁部分或全部分离称胎盘早剥[1]。是妊娠晚期严重产科并发症，也是导致围产儿死亡的最主要的原因之一。典型胎盘早剥易诊断，而不典型胎盘早剥易漏诊或误诊从而危及母儿生命。本文对2005年1月-2010年12月我院不典型胎盘早剥病例进行回顾，探讨胎盘早剥发生的诱因、临床表现、对母儿预后的影响及早期诊断的要点。

1.1一般资料我院2005年1月—2010年12月胎盘早剥25例，年龄为19—40岁，平均年龄为23.4岁，初产妇15例，经产妇10例，发病时孕周＜28周的2例，28周-36周的5例，36周以上的

18例。轻型胎盘早剥18例，占72%，重型胎盘早剥7例，占28%。

1.2诊断标准[2]轻型：有间歇性腰腹痛或不规则阴道出血或无任何症状、体征,产后发现胎盘后血肿及胎盘早剥不超过总面积的1 /3 ,子宫软,宫缩有间歇,胎心音正常, 腹部压痛不明显,无应激试验(non- stress test, nst )正常,无明显贫血,血常规正常;重型:有阴道出血或伴持续性腹痛, 子宫不放松,宫底升高,休克, 有弥散性血管内凝血( disseminatedintravascular coagulation, dic)表现, 且胎盘剥离面超过 1 /3 , 胎心监护异常或胎死宫内。

1.3临床表现患者往往可以出现多种临床表现，本文中阴道出血6例，血性羊水3例，持续性或间歇性腹痛6例，腰痛4例，子宫压痛2例，宫底升高、休克1例，血压升高11例，浮肿15例，头晕2例，视物不清1例，上腹部不适3例，胎儿窘迫4例，胎心消失1例，无明显症状及体征者6例，死胎1例。每例患者可有多项症状与体征。

2结果

2.1 胎盘早剥主要诱因（见表1）

2.2 超声诊断患者产前b超检查18例，受检率为72%，胎盘位于前壁的9例，后壁7例，侧壁1例，羊膜腔内可见胎盘1例，超声提示胎盘早剥可能者为7例，诊断阳性率为38.89%，其中重度胎盘早剥6例。

2.3 保守治疗及终止妊娠时机针对病情较轻，无明显临床表现且未发现胎儿宫内窘迫患者8例进行保守治疗，抑制宫缩、降压、

镇静及促胎肺成熟等治疗。其中1例保守治疗达10天，最终因胎儿窘迫而终止妊娠。余因保守治疗后症状加重而终止妊娠6例，因胎盘早剥行剖宫产1例。病情较重或有明显的临床症状及b超提示胎盘剥离面积较大者则即刻终止妊娠。其中因血压较高或病情较重、严重的胎盘早剥等急行剖宫产8例，胎儿宫内窘迫急行剖宫产3例。

2.4分娩方式及母婴预后根据病情的严重程度、出血情况、胎儿情况、孕龄、产程及合并症而即刻行剖宫产术者8例。4例因胎儿窘迫及6例保守治疗效果不佳行剖宫产，术中发现胎盘早剥；1例保守治疗后，因发生胎盘早剥而行剖宫产。6例自然分娩，均为产后检查胎盘发现胎盘早剥。25例患者中孕产妇死亡0例，死胎1例，死产0例，新生儿窒息7例，新生儿死亡0例，产后出血3例，剖宫产术中发现子宫胎盘卒中并切除子宫1例。

3讨论

3.1 重视发病诱因胎盘早剥发病原因不明确,可能与以下因素

有关：

3.1.1 妊娠期高血压疾病胎盘早剥是严重威胁孕产妇及胎儿生命的妊娠晚期并发症，胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，胎盘早剥的发生与孕期的血管病变关系密切，尤其妊娠高血压疾病有明显的关系。据文献[3]报道,妊娠期底蜕膜层的螺旋小动脉发生急性动脉粥样硬化引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血,血液流到底蜕膜层形成血肿,导致胎盘与子宫壁剥离。若妊娠不终止,则病因不

能立即去除,长时间胎盘继续剥离,出血难以控制,出现子宫胎盘卒中、dic、急性肾功能衰竭等并发症。

3.1.2胎膜早破近年来胎膜早破与胎盘早剥的关系越发引起人们的重视，andok[4]研究证实,胎盘早剥患者中慢性羊膜炎的发病率明显高于非胎盘早剥患者, 胎膜早破的患者易发生胎盘早剥, 机制可能为胎膜早破后羊水的快速流出可导致胎盘与子宫壁的剥离。major 等[5]研究结果显示, 756 例胎膜早破中胎盘早剥发生率为 5. 0%,而无胎膜早破者仅0.9%(p<0.001)。本文中合并胎膜早破者6例，占24%，仅次于妊娠其高血压疾病。

3.1.3 其他因素机械性因素主要为钝性损伤,如车祸、家庭暴力、跌倒等,尤其是腹部直接受到撞击或挤压后损伤造成的作用力可导致子宫收缩和胎盘与子宫错位,从而发生急性胎盘早剥。本文中因外伤发生胎盘早剥1例，占4%。而脐带的牵拉及引产均为机械性因素，本文脐带因素所致的胎盘早剥2例（8%），引产引起的1例（4%）。吸烟、滥用可卡因大量不良围产事件的发生与孕妇孕期吸烟有关。吸烟致胎盘早剥、自然流产、胎膜早破、前置胎盘、早产及胎儿生长异常等发生率增加。统计学发现吸烟者胎盘早剥的危险度将增加 2倍[6]。孕妇年龄大于 35岁或小于 18岁,分娩次数多,胎盘早剥的发生率也有所增加。妊娠早期出血将会增加妊娠晚期胎盘早剥的发生率[7-8]。

3.2 产科b超是诊断胎盘早剥的重要手段b超虽是诊断胎盘早剥的重要手段，但对不典型胎盘早剥的漏诊率较高。尤其剥离面积

小,子宫后壁胎盘时,超声检查常无阳性发现。本文25例患者中18

例行产前b超，显示胎盘早剥者仅有7例，诊断阳性率为38.89%，且检出的大部分为重度胎盘早剥。glantz和toivonen等分别研究

发现[9-10] ,超声检查对胎盘早剥的敏感性只有24% ,但超声检查

一旦提示胎盘早剥,特异性可达96%。故对阴道出血、腹痛、腰骶部疼痛等临床表现，b超未发现异常者，应多次复查b超，以避免误诊。

3.3母婴预后胎盘早剥发病凶险病情发展迅速，尤其并发妊娠高血压疾病患者，易发生dic、子宫胎盘卒中、胎儿窘迫等并发症，

如不及早诊断、积极有效治疗，母婴危害极大。本文25例因治疗

及时母婴预后均较好。对于不典型的胎盘早剥者，要注意早期识别，需与单纯性宫缩、早产鉴别，应动态观察，反复检查，重视患者主诉，加强胎心监测，以早期诊断胎盘早剥和降低围生儿死亡率。同时加强产前检查，孕期宣教积极防治妊娠高血压疾病是预防胎盘早剥的重要措施。

参考文献：

[1] 乐杰主编.妇产科学.第4版.北京:人民卫生出版社, 1997. 126-130.

[2] 乐杰. 妇产科学 [m ] .第6版. 北京: 人民卫生出版社, 2004.119.

[3] 王淑贞. 实用妇产科学[m] .北京: 人民卫生出版社, 2001.