糖尿病肾病的诊断及治疗

糖尿病肾病的诊断及治疗

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是指糖尿病微血管病变导致的肾小球硬化，是糖

尿病最常见的并发症，也是导致终末期肾病及糖尿病患者死亡的主要原因之一。随着社会经

济的发展，人均寿命延长及人们生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年升高，糖尿病肾病的

发病率也随之升高，据Yang等[1]报道，中国20岁以上成人的糖尿病患病率达9.7%，其中30%～70%的患者会发生糖尿病肾病。在欧美等发达国家，糖尿病肾病是导致终末期肾脏病的首要原因，占终末期肾病的25%～42%[2]，在我国糖尿病肾病亦仅次于慢性肾小球肾炎，占

终末期肾脏病的13.5%[3]。因此对于糖尿病肾病的早期诊断及个体化治疗尤为重要。

1.糖尿病肾病的分期

糖尿病肾病是一个缓慢进展性疾病，临床上只要符合尿白蛋白>200ug/min，同时合并糖

尿病性视网膜血管病变，且除外其他肾脏疾病或尿路疾病，即可诊断为糖尿病肾病。糖尿病

肾病分期目前主要按Mogensen于1989年提出的标准，分为五期:I期表现为肾小球高滤过，

肾脏体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增高，病理表现为肾小球肥大。Ⅱ期肾

小球滤过率升高，尿白蛋白排泄率多数在正常范围内，或呈间歇性增高，病理表现为肾小球

基底膜增厚，系膜基质增多。Ⅲ期为微量白蛋白尿期，即早期糖尿病肾病，尿蛋白定量小于0.5g/d，尿微量白蛋白排泄率波动在20～200ug/min或30～300mg/24h，病理表现为肾小球

基底膜增厚，系膜基质增多更加明显。IV期为大量蛋白尿期，即显性糖尿病肾病，尿蛋白定

量大于0.5g/d，尿微量白蛋白排泄率大于200ug/min或大于300mg/24h，肾小球滤过率下降，肾功能逐渐减退，病理表现为肾小球基底膜及系膜病变更加明显，可出现典型的结节性肾小

球硬化症。V期为终末期肾脏病，尿蛋白可因肾小球荒废而减少，肾小球滤过率小于

20ml/(min?1.73㎡)，肾功能恶化，血肌酐。尿素氮升高，血压升高，病理表现为广泛肾小球

硬化。

2.糖尿病肾病的早期诊断

2.1 微量白蛋白尿

在早期诊断中作用很重要。研究表明[4]糖尿病患者进入微量白蛋白尿阶段后，每年尿蛋

白增长速度为10%～20%，10～15年后进入显性肾病。尿微量白蛋白的出现主要是由于肾小

球内跨毛细血管压力过高，肾小球基底膜增厚导致的结构和化学组成改变使阴性电子屏障失效，肾小球上皮足突细胞代谢障碍[5]所致。诊断早期糖尿病肾病应在非尿路感染。酮症状态。经血期及血压和血糖控制良好状态下，6个月内测定3次，2次或2次以上为阳性方可诊断

为早期糖尿病肾病。因微量白蛋白尿排泄率的增加并非糖尿病肾病特异的，尤其对病程较短

糖尿病患者，诊断时还需除外其它肾病的可能。

2.2 肾小球滤过率增高

糖尿病肾病早期表为肾小球滤过率的升高，随着糖尿病肾病进展至III期时肾小球滤过率下降可接近正常，并随白蛋白排泄率增加而下降。陈亚宁[6]等研究发现肾小球滤过率与年龄、糖化血红蛋白、空腹血糖、肌酐呈负相关，而与BMI、腰围、收缩压、舒张压、TG、LDL、TC、空腹C肽无明显相关关系。

2.3 肾活检

肾活检是诊断糖尿病肾病较为可靠的方法。糖尿病合并肾脏损害不一定是糖尿病肾病，

还包括许多非糖尿病肾脏疾病(NDRD)，甚至DN合并NDRD，上海市第六人民医院统计233

例于1995-2005年行肾穿刺的2型糖尿病患者，研究结果发现64例(27.5%)病理诊断为糖尿

病肾小球硬化，124例(53.2%)诊断为非糖尿病肾病(NDRD)，45例(19.3%)同时存在DN和NDRD，因而单纯依靠病史。临床表现和实验室检查并不可靠。非糖尿病肾脏疾病治疗方案与

DN不同，诊断不明确将延误病情，甚至促进肾脏疾病发展。而且DM患者肾活检术后并发

症的发生率并不高于其他慢性肾脏病，关键在于正确掌握肾活检适应症，强调术前全面检查

和提高肾活检操作水平。

2.4 其他

如尿N-乙酰-B-D 氨基葡萄糖苷酶、α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、微量转铁蛋白、Ⅳ型胶原、胱抑素C、尿转化生长因子β(TGF-β)等。有研究[7]显示DN患者血清脑钠肽(BNP)水平显

著升高，血清BNP水平对预测DN发生及病程有较好的价值，可能在DN的发生。发展过程

中起重要作用。张睿等研究[8]。血尿β2-微球蛋白(β2-M)，尿白蛋白(Alb)等对糖尿病肾病早期诊断价值中发现用多项指标联合检测对DN 的早期诊断。治疗、改善预后有一定的临床价值。

3.糖尿病肾病的治疗

3.1 饮食与生活方式

低蛋白饮食可改善DN患者蛋白质、脂肪、糖类及钙磷代谢，减少尿蛋白产生，延缓

DN的进展。对于是否需补充酮酸或氨基酸，张苇等[9]研究发现低蛋白饮食联合酮酸治疗与

单纯低蛋白饮食相比，可以减少尿蛋白及降低尿素氮，减轻继发性甲状旁腺亢进，从而延缓

糖尿病肾病的进程，且可改善单纯低蛋白饮食所致的营养不良，使糖尿病肾病患者保持良好

的营养状态。改变生活方式是DN治疗的基础，告知患者保持良好的生活方式，适当运动、

加强锻炼、戒烟戒酒、低盐低脂糖尿病饮食，注重健康教育，对疾病进展进行干预。

3.2 控制血糖

糖尿病早期表现为肾小球滤过率高及肾脏肥大，当血糖得到及时有效的控制时，这种改

变可以恢复。此外，控制高血糖可减少糖基化终末产物生成，减少糖基化终末产物对肾脏损害。对于降糖药物的选择，早期糖尿病肾病患者较适合胰岛素治疗，杨浩等[10]研究118例

早期糖尿病肾病患者，随机分为胰岛素强化治疗组和口服降糖药物治疗组，结果发现胰岛素

治疗早期糖尿病肾病，可以有效控制血糖和血脂，降低尿白蛋白排泄率，控制和延缓糖尿病

肾病的发展。应注意对于肾功能不全患者应用胰岛素治疗时应选用短效胰岛素，以避免胰岛

素在体内蓄积引发低血糖。口服降糖药物应首选:α糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类，此两类药

物相对安全性较高，双胍类药物以原形由肾脏排出，在体内蓄积可致乳酸性酸中毒，故DN

患者不宜使用。3.3 控制血压

高血压既是糖尿病肾病重要的并发症，也是导致肾功能进一步损害和心脑血管病发生的

独立危险因素。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)两类药物能

通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统来降低血压。降低蛋白尿，且能改善糖、脂质代谢，

从而保护肾脏并防止并发症的发生。因此，对于糖尿病肾病患者、高血压伴慢性肾脏疾病患者、尤其有蛋白尿患者， ACEI及ARB类药物作为首选、在糖尿病肾病患者中，如肾功能显

著受损或有大量尿蛋白时慎用ACEI及ARB类药物，应选用钙拮抗剂(CCB)，虽然CCB类药物

无降低尿蛋白作用，但起效迅速，降压作用较强，个体差异性小，禁忌症较少，仍作为治疗

慢性肾脏病合并高血压的主要药物。β受体阻滞剂、α受体阻滞剂多作为联合用药治疗单用ACEI、ARB或CCB类药物难以控制的高血压。醛固酮拮抗剂（螺内酯、依普利酮）可通过抑

制RAAS的过度激活而抑制糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿的产生，研究证明[11]无论是单独

使用还是与ACEI和ARB联合使用，此类药物均对糖尿病肾病表现出很好的肾脏保护作用。Sato[12]等研究表明，接受螺内酯治疗后尿蛋白显著下降，且糖尿病肾病患者蛋白尿减低程度大于非糖尿病患者。

3.4 调节血脂代谢

有研究表明[13]，对于糖尿病肾病患者，随着尿白蛋白排泄率的增加，肾功能损害的加重，血脂紊乱亦加重，低密度脂蛋白、总胆固醇、载脂蛋白B不断升高，而具有保护作用的