“降阶梯”思维讲课讲稿

首都医科大学附属北京朝阳医院王佩燕

写在课前的话

降阶梯思维是所有的急诊科的医生必须掌握的一种临床思维方式。降阶梯思维是一种借用术语，过去曾经用来形容在抗感染治疗时候使用抗生素是从强烈的，比较广普的开始，然后逐渐到比较窄普的、

杀菌能力逐渐减弱的这儿一个过程，所以就说一上来就是重拳出击，逐渐减低下来，强度和覆盖的面积

减少，这种叫降阶梯。在急诊的临床鉴别诊断中，一定要从高维的到一般，从器质性病变到功能性病变，

从进展迅速的疾病到进展缓慢的疾病，逐一的降一级排除，这种思维方式我们把它称为降阶梯思维，这

是在诊断中的降阶梯思维。为什么必须如此?急诊的任务是什么呢？

急诊的根本的任务是抢救生命，缓解症状，稳定病情和安全转诊，这和一般的专业，临床认为是不一样的。我们的任务，就是救字当头，而时间就是生命，时间就是功能，因此，我们必须要最迅速的、最快捷地给予诊疗和治疗，这样才能保证，至少是使病人的功能损失减少，这是我们急诊临床的本身的任务，既然是救字当头，就应该是争取时间，所以是任务需要我们去做这样的思维。

我们救命，救的是命，所以时间是非常紧迫的，这和一般的临床专诊不一样，他们重在治病，我们重在救命，所以我们的时间紧迫，而他们的时间从容。

事实上，我们之所以这样做，是因为一方面是我们临床任务需要，一方面，现实情况也要求我们去这样做，因为凡是来我们这急诊的，“来者不善”，当然不是病人准备和我们斗争，而是他的病情不善，所以我们必须严阵以待，同时又由于异病同症，就是同一个症状，可能是不同的疾病所引起来的，又容易误入歧途而耽误时间，所以我们就必须降阶梯思维。

进入急诊的，一般“来者不善”，为什么会有这种说法呢？都有几种情况呢？

病人出现从来没有体验过的新症状，比如病人过去有心绞痛，表现为胸痛，而此次胸痛的时间延长了。既往舌下含“三硝”就可以缓解，而这次疼痛的时间长，并且用“三硝”无效的。这样的病人就很可能是急性冠脉综合症，因为过去已经有冠心病，已经有心绞痛，但是是稳定性的，现在突然疼痛时间延长，用“三硝”无效，他才来急诊。病人从来没有体验过的新的症状，所以这是第一种情况。第二种情况，他是因为第一次或者过去曾经有过严重的疾病，比如曾经有过心肌梗死，这次又出现和上一次一样的预示着他可能是心肌梗死的临床表现，比如胸痛的时间延长、出汗、气短等等，而上次心肌梗死也恰好出现这些症状，这次危象重新出现，他是因为危象重新出现才来就诊。由于危象重现才来的，这是第二种情况。第三种情况，就是这个病人出现了一些不典型的症状，很可能为心衰，但是，事实上这种心衰仅仅是一个一般的表现，而原因却并不一定是由于其他的一些心脏病，而是一些致命性的疾病，比如主动脉夹层的A型，这样，这个病人有可能由于冠脉的突然受阻，或者是由于突然的主动脉瓣关闭不全，而是表现为心衰。还有像心肌梗死的病人，首先出现不是胸痛，而是心衰，所以说，病人或者出现了重新没有体验过的新的症状，或者是预示着他有严重的同一疾患的危象出现，或者是他的表现非常不典型。比如A型主动脉夹层，常规的是疼痛，而这个病人表现为心衰，左心功能不全，可是左心功能不全有一个突然的疼痛，疼痛是要加速心衰，所以他既不是一个典型的心痛，也不是一个典型的心衰。其实心肌梗死也如此，它表现为心衰的既有疼痛，也有心衰，两者同时出现，这就不是一个典型的主动脉夹层和典型的心肌梗死的表现，这样的病人，来到我们的面前，应该考虑是特殊情况，而不能单纯地简单地以心衰处理。病人一个方面表现的不是一个非常典型的，一个是表现为原来严重的疾病的同样的表现，一种是和原来的临床稳定的情况表现的不一样的一种症状，所以这都是证明病人确实是很重的。

另外，所谓异病同症，就是从一组症状，却由于不同的原因，有轻有重，可以是迅速化的疾病，也可以是短暂的、稳定的疾病，但是都是同一症状。有的是器质性疾病，有的是功能性疾病，但是症状也是一致的；还有是致命的，还有一般的，这些都可能是表现为同一症状，所以我们做临床的急诊临床工作，就必须要从重症、从迅速致命的、从器质性的、从发展快的，这些疾病开始考虑，然后考虑轻的、进展缓慢的和功能性疾病，这就是第二方面，异病同症的原因，使得我们必须降阶梯思维。

前面讲述了为何使用降阶梯思维的原因，在这种方法中，时间是一个非常关键的问题，可以说是时间就是生命，为何会有这种说法？

二、时间就是生命

可以举例子，比如病人憋气、呼吸困难，既可以是会厌炎、也可以是肺栓塞，还可以是急性左心衰竭，还可以是肺炎，也可以甚至于是癔症，这些病人都可以有同一主述，就是呼吸困难。然而，会厌炎可迅速致命，肺栓塞也是重症，最严重的还是会厌炎，所以如果我们考虑的话，先从会厌炎严重疾病考虑起，然后逐一加以排除，这样就不会使病人由于我们的诊断延缓，而导致突然死亡。

再比如，胸痛或者胸部不适，既可以是急性冠脉综合症，也可以是主动脉夹层，还可以食管的破裂，肺栓塞、肺炎、肺癌，甚至是胸部的皮肤、肌肉、骨骼、胸膜和神经的病变，也可以是精神心理的异常。而这里面，两个最重要的可能性会出现意外的，一个是急性冠脉综合症，一个是主动脉夹层，因为它完全可以发生猝死，反之，食管破裂和一般的肺栓塞以及肺癌、肺炎，不会突然出现生命的危险，因此我们必须把那些可能会致命的，就得首先加以鉴别。

又比如女性下腹部疼痛，既可以是异位妊娠，也可以是妊娠子宫的扭转，还可以是附件炎，也可以是糖尿病酮症酸中毒，还可以是痛经。但是能够导致病人迅速出现意外的是异位妊娠，因为异位妊娠病人很可能休克。所以在这些鉴别里面，我们首先考虑异位妊娠，然后再逐一加以排除。

又比如，心悸、心慌，可以是窦性心动过速，或早搏，或传导阻滞、窦房阻滞，或者是二度以上的传导阻滞，也可以是房颤，也可以是室上速，还可以是血液动力学稳定室速，也可以是血液动力学不稳定的室速。我们在鉴别的时候，首先要看血液动力学是否稳定，然后再看心率，也就是说，从最重的血液动力学不稳定的心率失常，开始考虑，然后再考虑是不是其他的心率失常。

时间就是生命，越早节约时间，越能挽救生命，但是如果这个病人没有死，时间就是功能，对病人诊断越早，救治越早，对病人的损害就越小，所以一定要从重、从迅速进展的、从损害严重的疾病开