急性腹痛的“降阶梯”思维

※是否有器官功能衰竭或死 ※对急性腹痛时刻保持高度警 亡高危因素？ 觉 ※是否有心血管事件、糖尿 ※生命体征不稳定需立即采取 紧急措施。 病酮症等全身性疾病？ ※对所有疑似致死性腹痛者， ※是否病因明确？ 需首先维持生命体征并谨慎完 善检查。 ※是否存在漏诊问题？ ※对有可能加重、危及器官功 ※是否进行了降阶梯思维 能、患者生命安全者，一律留 院观察直到危险解除。
辅助检查
1、基础检查、检验： 快速血糖测定。 心电图检查（既往有 心脏病史，有心梗高 危因素的患者）。 血常规、血生化、心 肌酶谱、肌钙蛋白、 尿妊娠试验。
辅助检查
2、腹部立位片 普通的X线检查的价值不 容忽视 腹腔积气、积液、实质器官 增大、空腔器官积气、积 液并管腔扩大、肿块、结 石、异物、腹壁、下胸部 异常均可有X线表现。
闷痛 酸痛 刀割样痛 烧灼样痛 钻顶样痛 牵拉样痛
FD、心肌梗死 PU
胃穿孔
PU或穿孔、反流性食管炎 胆道蛔虫 肠粘连、卵巢囊肿蒂扭转
腹痛的特点

持续性腹痛多反映腹内炎症和出血。 阵发性腹痛多为空腹器官梗阻或痉挛。 持续性腹痛伴阵发性加重—炎症和梗阻并存。 初期是进行性加重多为急性炎症
急性腹痛的“降阶梯”思维
内 容
“降阶梯”诊治思维 急性腹痛的“降阶梯”诊断思路 病例与体会

“降阶梯”思维
“降解梯”思维是指在急诊临床工作对某 一症状作鉴别诊断时，从严重疾病到一 般疾病，从迅速致命到进展较慢疾病依 次鉴别的思维方式。 急诊医师临床思维：降阶梯 急诊医师品质：敏锐和关注
腹腔病变：右下大叶性肺炎、心绞
痛。 盆腔病变：肾盂肾炎输尿管、膀胱 结石、膀胱炎、盆腔炎、卵巢囊肿 扭转、卵巢破裂、异位妊娠、痛经。 胸腰椎病变
全身性疾病
中毒：慢性铅、砷、铊中毒。 代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中
毒、尿毒症。 变态反应和结缔组织病：过敏性紫 癜、腹型风湿热等。 急性溶血。

肠系膜血栓形成
有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬
腹痛原因
腹部病变 腹外邻近器官的病变
新陈代谢紊乱（全身性）
神经源性
腹痛原因
皮肤及皮下组织 腹壁肌肉 壁层腹膜 急性腹膜炎 原发性腹膜炎 结核性腹膜炎 腹膜间皮肿瘤

腹内血管疾病
栓塞与血栓形成（缺血） 肠系膜、静脉血栓；急性肝、门静脉血栓；脾 梗死、肾梗死 动脉瘤 腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤 扭转或压迫性阻塞 绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转
病情轻重相差很大
可以为多个疾病共有 可以是单纯的急性胃肠炎、痛经； 可以是危及生命的腹部疾病：肠套叠、肠扭转、 肠缺血 、异位妊娠、妊娠子宫扭转。 可以是不典型的心肌梗死、主动脉夹层，糖尿病 酮症酸中毒等其它疾病的腹部症状。 包括了许多可急剧恶化甚至即刻毙命的疾病如异 位妊娠、腹主动脉夹层、心梗等。
3、几个病例与体会
急性腹痛

指起病急骤的腹痛，包括腹内脏器病变 与腹外病变（全身性疾病）两大类。 前者含腹壁病变、腹腔内脏器的病变和 腹腔内血管疾病等。 后者含中毒与代谢障碍性疾病、变态反 应性疾病、腹腔疾病的牵涉痛和神经性 腹痛等。
急性腹痛
是临床最常见的症状，“病人腹痛，医
生头痛”。 起病急，病情多变，病因复杂，包括许 多会迅速危及生命的疾病。 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治， 保护患者安全，避免医疗纠纷。

伴随症状
伴寒战高热---急性化脓性胆道炎症、腹腔脏 器脓肿、大叶性肺炎等。 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶 血等。 小儿果酱样便---肠套叠。 绞痛伴有尿频尿急尿痛—泌尿系感染或结石。 伴有胸闷/咳嗽/血痰或伴有心功能不全—胸膜 炎/肺部炎症/心绞痛/肺栓塞

伴随症状
恶心、呕吐—阑尾炎、溃疡穿孔、肠梗 阻。 腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻。 腹泻或里急后重—肠炎或痢疾。 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、 溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾 病（栓塞或血栓形成）。

“降阶梯”分析病因
是否是有死亡高危因素的疾病？ 是否是能够严重影响器官功能的疾病？ 结合病史、查体、辅助检查，迅速做出是 否是这些危重疾病的判断。 如不能排除，应放置于抢救室，及时抢救， 根据病情进行进一步检查、会诊和支持治 疗。

“降阶梯”分析病因
如能够排除，可考虑较轻的能够引起急性腹痛 的疾病，可在普通留观或接诊进一步完善相关 检查、检验，必要时请专科会诊，明确病因， 针对病因进行进一步诊治。 最为重要也是最先做的是对致命病因的检出和 排除！

腹痛部位
腹痛起始和最明显的部位 有无转移痛，放射痛

腹痛部位
腹内病变 腹外病变 腹痛 部位 上 右 十二指肠溃疡穿孔 右下肺及胸膜炎 腹 上 急性胆囊炎、胆石症、肝炎 右肾结石 部 急性腹膜炎、右膈下脓肿 肾盂肾炎
中 胆道蛔虫症 上 溃疡病穿孔、胃痉挛 急性胰腺炎、阑尾炎早期 左 急性胰腺炎 上 胃穿孔、左膈下脓肿 脾曲综合征、脾梗死 心绞痛、心肌梗死 糖尿病酸中毒 左下肺及胸膜炎 左肾结石 心绞痛
辅助检查
3、B超尤其是床边B超
胆囊结石
对于结石、脓肿、占位、 异位妊娠等均有一定的 帮助。
肾 结 石
辅助检查
4、CT及MRI应用日益增多 5、有创的腹腔镜及腹腔动脉造影及诊断亦 有较大帮助。 结合病人经济情况及医院条件，根 据病情需要选择性使用。
对于急性腹痛需思考
5个是否？
急性腹痛“降阶梯”诊 断思维要点：

“降阶梯”思维
“降阶梯”思维无疑是急诊 思维中最有效的方法，有研 究表明在急诊中使用降阶梯 思维有效提高了效率，降低 了误诊率和不良事件的发生。 首先意识到病情危重程度、 对于威胁生命的情况要立即 抢救…..否则病人的性命不 保，我们的医疗安全不保 对急性腹痛同样适用。

内 容
1、“降阶梯”诊治思维 2、急性腹痛的“降阶梯”诊断思路
急性腹痛的降阶梯诊断思路
是否有 危机生 命及器 官功能 的高位 因素
女 月经史
妇科检查 B超 尿HCG
（-）
(+)
问病史
男
查体
WBC 血淀粉酶 EKG X线 ……
诊 断
有 先维持生命体征稳 定，先考虑危机生 命和器官功能的病 因
急性腹痛的降阶梯诊断思路
首先考虑病情进展迅速，随时可 能危及生命的疾病，根据病史、查 体、辅助检查、检验予以排除，再 考虑其他短时间内无生命危险的腹 痛原因，从常见到罕见结合病例资 料需找原因。

实质脏器疾病
肝脏病变 急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿、肝 破裂等 脾脏病变 脾破裂、脾结核等 胰腺病变 急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺 囊肿等

空腔脏器疾病
胃病变：急慢性胃炎、急性胃粘膜脱垂 症、胃溃疡或伴穿孔、胃癌或伴穿孔、 急性胃扩张、功能性消化不良、寄生虫 病等。 十二指肠病变：球部溃疡或伴穿孔、十 二指肠憇室炎 、幽门梗阻等。 小肠病变：急性肠炎、急性出血坏死性 肠炎、Meckel憇室炎 、急性肠系膜淋巴 结炎、小肠梗阻或穿孔、急性肠套叠、 克罗恩病、小肠肿瘤等。
右输尿管结石
尿潴留 膀胱炎 急性前列腺炎 左输尿管结石
放射痛
※阑尾炎‥‥转移性右下腹痛 ※网膜/回肠‥‥中上腹/脐周 ※胆道病变‥‥右肩背部放射 ※胰腺炎‥‥左腰部放射 ※肾绞痛‥‥会阴放射
腹痛的性质
腹痛性质 隐痛 胀痛 绞痛 可能病因 消化性溃疡、胃癌、功能性消化不良 （FD）、炎症性肠病（IBS） FD、IBS、肠梗阻、肝癌 胃肠穿孔、胆囊炎、胆管炎、阑尾炎

既往史
应重点询问既往有无引起急性腹痛
的病史，有无类似发作史。 有无其他高危因素，如冠心病、恶 性肿瘤。 手术史、月经生产史、外伤史及有 害物接触史等。
体格检查
体格检查是诊断、思维的客观依据 注意血压、心率、呼吸等一般情况 避免只见腹部不见全身。 腹部顺序：“视、听、触、叩” 易造漏肛门指诊、生殖系统。 必要时腹腔穿刺。

空腔脏器疾病
阑尾病变：急性阑尾炎、慢性阑尾炎、 阑尾结核等。 结肠病变：结肠肿瘤、溃疡性结肠炎、 克罗恩病、肠结核、结肠梗阻、IBS、菌 痢等。 胆囊及胆管病变：胆囊炎、胆囊结石或 息肉、胆囊癌、胆总管结石、化脓性胆 管炎、壶腹周围癌、胆道蛔虫症、胆囊 切除术后综合征等。

腹外邻近器官的病变
接诊的第一时间采取紧急措施
评估病人一般情况：意识、血压、脉搏、 呼吸、心率。 注意有无休克、大量失血等危及生命的表 现。 警惕危重型急腹症（如：腹腔内大出血、 腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。

接诊的第一时间采取紧急措施
其他可能迅速危及生命的疾病引起的腹 部症状（如：不典型心梗、主动脉夹 层）。 如有短时间内危及生命的可能，应立即 放置安全级别最高的抢救室。 准备抢救，积极维持生命，动态监测生 命体征。
神经源性
器质性：脊髓痨、带状疱疹、腹型
癫痫。 功能性：肠易激综合征（IBS）、心 因性腹痛。
需首先考虑一些短时间内可危 及患者生命或造成器官功能损伤的 疾病如以下这些疾病：
心梗、主动脉夹层、异位妊娠、 肠系膜动脉栓塞、静脉血栓……
心肌梗死
不典型的心绞痛、心肌梗死可 有上腹部疼痛、性质大多数为阵发 性，一般和腹部按压无关，病史、 心电图、心肌酶谱可帮助诊断。

“降阶梯”思维
急诊病人的特点是： 病情急，变化快 病情复杂，随机性和不可预测性强 病人的病程短，给医师思考的时间短
“降阶梯”思维
但是，病人、家属、社会等 对医生诊疗的要求并不因为 这样的急、短而有所变化。 他们依然希望我们的诊疗过 程安全有效 特别是在现在这样一个医患 关系颇为紧张的时代，如何 处理好这种病情急、时间短 与救治安全有效的关系是摆 在临床医师面前的一个重大 课题
腹痛部位
脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、肠痉挛、阑 各种药物或毒素 尾炎早期、回肠憇室炎 、慢性 引起的腹痛
腹膜炎
下 右 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝 腹 下 局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎 部 小肠穿孔、肠梗阻、肠结核 肠肿瘤 下 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转 腹 盆腔及盆腔脏器炎症 痛经 左 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转 下 菌痢、阿米巴性结肠穿孔 结肠癌
腹主动脉夹层
腹主动脉夹层：中年以上的高血压
动脉硬化病人。一般为急性剧烈腹 痛，可有“跳痛”，伴有休克征象， 血压不降。 腹部B超，CTA,MRA可确诊。
急性右心衰
右心衰：肝脏淤血，迅速肿大的肝
脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放 射至右肩。可通过病史，查体等进 一步鉴别。
肠Fra Baidu bibliotek膜动脉栓塞
中老年多见，有动脉硬化、心脏瓣膜病 或房颤史。 起病急，腹中部持续性剧痛，阵发性加 剧，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块， 伴有肠麻痹表现，可伴有呕血、血便， 可出现休克。 解痉剂不能缓解；血管造影介入检查可 确诊。
加剧或缓解疼痛的 因素
特殊体位
※辗转不安，腹痛喜 按多为胃肠道疾病； 拒按多为肝、胆系疾 ※急性腹膜炎静卧减轻，病。 腹壁加压或改变体位时 ※活动疼痛加剧，蜷 加剧。 曲侧卧痛减轻多为腹 膜炎。 ※前倾坐位或膝胸位 痛减轻多为胰腺疾病
伴随症状
伴休克：急性心肌梗死，急性腹腔出血、 急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消 化性溃疡穿孔、腹内脏器损伤等。 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂， 恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少 数结核性渗出性腹膜炎等。 伴脓性腹水：化脓性腹膜炎。

找病因：万变不离其宗
病史、体检、辅检、经验、思维
病史采集不够全面细致，遗漏了某些与疾病诊 断有关的关键性病史资料。 临床经验不足或诊断思维狭隘（用心积累）。 体格检查不仔细，有遗漏。 满足于首诊医生的初步诊断，对疾病缺乏动态 观察（不在少数）。 辅助检查的选择不当，不及时或欠全面。

病史询问重点
※起病情况 ※腹痛的部位 ※腹痛的性质 ※腹痛的特点 ※加重或缓解方法 ※有无特殊体味 ※伴随症状 ※既往史 热情对待病人，理 解病人痛苦，好的态度 比好的技术更能避免纠 纷；
针对需要了解的情况迅 速、仔细提问，防止诱 导遗漏…
起病情况

有无诱因 情绪激动、饮酒、外伤、不当饮食…… 有无前驱症状 发热、呕吐、腹泻、便秘……