急性腹痛的“降阶梯”思维
消化道急诊的降阶梯思维培训教材
急诊医学将 机体分为若 干功能组成 部分，可能 与器官相关 也可能跨越 解剖器官
急诊考虑问题 顺序：生命危 险吗？可能的 原因？原发病 性质和部位？ 注重对急症判 断和紧急处理
急诊医学强 调“时间窗” 的概念，遵 循先救命后 治病的基本 原则，以降 低医疗风险
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在急性上消化道出血的应用
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在急性上消化道出血的应用
“降阶梯思维”要求急诊医师在治疗急性上消化道出血
时
“先救命后治病”
从最危重处着眼，采用最积极的治疗
不保留任何有效治疗措施
使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血
治疗过程中应多次评估患者病情，采取适当措施，以避免病
情进展
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在急性上消化道出血的应用
评估
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“降阶梯”思维的具体要求
A 降阶梯思维
先救命后治病
B
急诊医学的内容、 方法区别于各传统 专科，是一门完全 意义上的新兴医学 专业
C 先稳定生命体征后病因治疗
哇，明白啦!
D 选用最快捷最有效的诊断治疗手段
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降阶梯思维与先救命后治病
刻不容缓地立即抢救， 心肺复苏
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在急性上消化道出血的应用
生长抑素首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以
250 µg/h 静脉泵入（或滴注），联合PPI 80mg静脉推注后，以
8mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）。 对于高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等），可选择 高剂量（500µg/h）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。难以控制 的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复250/500 µg冲击剂 量快速静脉滴注，最多可达3次。
急性腹痛中降阶梯思维方式探究(全文)
急性腹痛中降阶梯思维方式探究(全文)1资料与方法1.1一般资料选择2022年3月-2022年9月来笔者所在医院进行非创伤性的急性腹痛治疗的患者200例，排除标准：(1)创伤性的腹痛患者；(2)精神疾病患者；(3)肝肾患有严重的功能的患者；(4)发病后到笔者所在医院治疗前曾在其他医院就行就诊的患者。
所有参加此次研究的患者均在知情的情况下且属自愿。
按照患者的入院顺序将其中分为观察组和对照组，每组100例。
观察组100例患者中，男42例，女58例；年龄14~80岁，平均(39.2±11.3)岁；发病时间0.2~7.0h，平均(3.2±1.4)h；对照组100例患者中，男37例，女63例；年龄16~84岁，平均(40.3±12.7)岁；发病时间0.3~6.5h，平均(3.5±1.1)h。
两组患者的发病时间、性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。
1.2方法1.2.1观察组观察组患者采用降阶梯的思维方式进行诊断治疗，即对急性腹痛的患者进行诊断时，应从较严重的疾病到一般的疾病，从可能致命的疾病到进展缓慢的疾病依次进行鉴别，尽量在最短的时间里进行初步的判断，以争取患者的抢救时间，进行有效的治疗。
在常规的急诊处理及观察患者病情变化的同时，尽快进行对危重病情的重点项目检查，其原则是可靠、必要、快速以及方便经济等。
急性腹痛的患者应先除外血管、内脏破裂(胃穿孔、主动脉夹层、宫外孕等)、肠系膜的动脉栓塞、重症的胰腺炎以及急性的心肌梗死等，对于育龄期的妇女应注意宫外孕的判断。
所有的急性腹痛患者均要检查血常规、尿常规、血电解质、血糖；在16~48岁的女性患者应对β-hCG进行检测或者是对其尿妊娠检测；急性的上腹痛应另外对患者的心电图、血清酶进行检查，在30min内进行初步的评估，若仍然不能判断则需对患者进行B 超、胸腹X线检查；急性的下腹疼痛应加查急诊的B超；必要时对患者的血气、肝肾功能进行分析。
急性腹痛的“降阶梯”思维
尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误 治，保护患者安全，避免医疗纠纷。
病情轻重相差很大
可以为多个疾病共有 可以是单纯的急性胃肠炎、痛经； 可以是危及生命的腹部疾病：肠套叠、
肠扭转、肠缺血 、异位妊娠、妊娠子 宫扭转。 可以是不典型的心肌梗死、主动脉夹层， 糖尿病酮症酸中毒等其它疾病的腹部症 状。 包括了许多可急剧恶化甚至即刻毙命的 疾病如异位妊娠、腹主动脉夹层、心梗 等。
急性腹痛的“降阶梯”思维
急诊的根本的任务是抢救生命，缓解症 状，稳定病情和安全转诊。
治病救人、救人治病。 时间就是生命，时间就是功能。
没有正确的政治思想就等于没有 灵魂。 思想和路线的正确与否是决 定一切的。
——毛泽东
内容
“降阶梯”诊治思维 急性腹痛的“降阶梯”诊断思路 病例与体会
降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) ---
选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段
快速检测
快速干预
血气、血糖、 超声、监护 仪、 循环 测定仪…
气管插管、
深静脉置管、 MV、融栓、
急诊介入、 CRRT、 低 温…
观念
所有可能的 技术尽量小 型化 BLS、ALS、 ACLS、ATLS、 ABC… 均衡观念
2022/1/4
“降阶梯”思维---总结
2022/1/4
降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) 意义
急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情 急、重、险；资料少、时间紧、风险大，更需 要采用“降阶梯思维”来指导临床工作，以利 于挽救患者生命，降低风险
急诊最需要强调将解题思维，急诊医生犯不起 错误！！
急诊--降阶梯思维
Blood in wall of artery
Blood in artery
病因
1 高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90% 2 遗传因素：Marfan综合征 Tuner综合症 3 先天因素：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 4 妊娠 5 主动脉炎 6 创伤
临床表现
➢疼痛——呈撕裂样或刀割样 ➢休克样表现——面色苍白，四肢皮肤湿冷、出
↓ 心电图和心肌酶排除心肌梗死、 胸片提示纵隔影增宽和（或）主动脉影增宽
↓ 行ＣＴＡ检查确诊
降阶梯思维思维与传统方式抢救AD患者对比[1]
总例数 45分钟确诊例数 90分钟确诊例数
实验组 27
19
8
对照组 23
5
18
实验组：2012年1-12月采用降阶梯方式抢救 对照组：2011年1-12月采用传统的方式抢救
内容
➢ 主动脉夹层的概述 ➢ 降阶梯思维的定义 ➢ 降阶梯思维在AD中的应用
主动脉夹层 (Aortic Dissecction,AD)
➢ 主动脉腔内的血液通过破裂的内膜，进入主动脉 壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁纵轴延伸 剥离的严重心血管疾病。
Aortic dissection
Aorta
Thoracica orta
缩短重症 患者的抢救时间
提高急救 护理效益
提高护士 预见性护理能力
提高医护人员 对危重症的认识和警惕
提高抢救ＡＤ 时效性
谢谢聆听！
汗、脉搏快而细弱，呼吸急促。但休克表现常 与血压变化不平行，血压轻度下降，有的甚至 上升。 ➢压迫症状——恶心、吞咽困难
辅助检查
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ胸部X片 经胸或食管超声
降阶梯思维方式在急性非创伤性腹痛中的应用研究
doi：10.3969/j.issn.1002 - 7386.2017.12.048 •护理研究•降阶梯思维方式在急性非创伤性腹痛中的应用研究王华荣王淼张颖张召于健【摘要】目的探讨降阶梯思维方式在急性非创伤性腹痛中应用的临床价值。
方法选择急诊科收治的急性非创伤性腹痛患者314例，患者进行数字编号，单号164例纳入试验组（降阶梯思维方式分诊及诊治），双号150例纳入对照组（传统思维方式分诊及诊治），分析2组医生对分诊护士满意度是否存在差异,探讨急性非创伤性腹痛患者急诊诊治过程中,2组患者诊断时间、排除危重病例时间及确诊时间、危重病例漏诊率方面的差异。
结果医生对分诊护士在急性非创伤性腹痛患者分诊工作的满意度比较，差异有统计学意义（P <0. 05);急性非创伤性腹痛患者诊断所需时间差异无统计学意义（P >0.05);对危重病例的排除或确诊所需时间及对危重病例的漏诊率，差异有统计学意义（P <0.05),试验组对危重病例的排除或确诊时间更短，对危重病例的漏诊率更低。
结论将降阶梯思维的理念应用在急性非创伤性腹痛患者中，对患者进行简单有效地分类并及时进行相应治疗，使病情危重的患者得到及时有效及更加专业的救治，可降低漏诊率，较传统分诊思维方式存在优越性,具有良好的可行性。
【关键词】降阶梯思维；非创伤性腹痛；急诊【中图分类号】R441.1 【文献标识码】 A 【文章编号】1002 -7386(2017)12 -1916 -03急诊患者发病急、病情变化快、病种复杂、流动性 大，因此要求医护人员具有及时、准确、有效的分诊及 临床诊疗思维[1]。
急性非创伤性腹痛患者的诊治常 涉及多学科、多领域的不同病种，为能迅速在诸多病种 中，发现危重症，并给予及时处理，这就需要医护人员 建立一种合理有效的急诊临床思维方式。
对于腹痛患 者传统的急诊接诊工作中，护理人员通过对患者的临 床症状进行分诊，急诊医生接诊后按照先常见病、后罕 见病、先器质后功能的顺序进行鉴别，而在鉴别过程 中，一些危重患者可能出现迅速的疾病进展，而贻误了 最佳的治疗时间。
降阶梯思维在急性腹痛16例急诊中的应用
降阶梯思维在急性腹痛16例急诊中的应用摘要目的:探索降阶梯思维方式在急性腹痛病人急诊中应用的可行性。
方法:收集非创伤性急性腹痛中以“降阶梯”思维方式诊治的16例(观察组)并与以传统思维方式诊治的1例(对照组)进行对照研究。
回顾性分析这两种思维方式在急性腹痛急诊过程中在急诊时间、危重病例确定或排除时间、危重病例漏诊及病死率等方面的差异。
结果:对急性腹痛的的急诊过程所需时间观察组与对照组无显著差异(P﹥.5);但观察组对急性腹痛危重病例的确定或排除所需时间更短(P﹤.1)对危重病例的漏诊率更低(P﹤.1);同时对于以急性腹痛为主要表现的腹外急症观察组的确诊时间也更短(P﹤.1)漏诊率更低(P﹤.5)。
结论:降阶梯思维对于及时判别急性腹痛的重症病例和减少其漏诊是一种良好的诊断思维方式。
关键词降阶梯思维急性腹痛急诊临床思维资料与方法6年1月1日～8年9月日连续诊治非创伤性急性腹痛病例58例剔除不符合上述情况病例8例:创伤所致急性腹痛7例起病后在本次就诊前曾在其他正规医疗机构进行诊治者1例。
符合上述标准的病例共76例分为观察组16例对照组1例。
观察组16例中男8例女6例;年龄8～8岁平均1.6±7.岁其中≥5岁7例占.%;发病时间.～6.小时平均.±1.7小时。
对照组1例中男7例女57例;年龄6～79岁平均9.8±6.7岁其中≥5岁9例占.%;发病时间.5～5.7小时平均.5±1.9小时。
两组在性别、年龄、发病时间等方面的差异具有可比性。
方法:观察组就诊时责任医生以降阶梯思维方式进行诊治即在对急性腹痛的急诊病人进行鉴别诊断时以从严重疾病到一般疾病从迅速致命疾病到进展较慢疾病的顺序依次鉴别在尽可能短的时间内作出初步判断以争取时间尽快对高危患者有效救治。
在做好常规急诊处理和严密观察病情变化的同时尽快完成鉴别危重疾病的重点检查项目。
确定检查项目的主要原则是必要、可靠、快速兼顾方便、经济。
急诊的临床思维
临床思维过程——八大提问
1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措 施？ 3.最可能的病因是什么？ 4.除了这个原因，还有没有别的可能？ 5.哪些辅助检查是必需的？ 6.病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 7.往哪里分流作进一步的诊治？ 8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？
建液路，5%葡萄糖250ml+硝普钠25mg静点，降压。 急查血细胞分析+血型、D-二聚体、血凝四项、 心肌酶谱、肌钙蛋白
3.最可能的病因是什么？
分析病人的主诉、现病史、既往史、初步的检查 结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循先 “常见病多发病”， 后“少见病罕见病”和 “尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急 诊疾病谱特点区分3类：
4. 除了这个原因，还有没有别的 可能？
这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以 症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科 最常见的两个症状，背后的病因五花八门， 医生根据自己的经验很快做出倾向性诊断。 比如认为这是由胃肠炎导致的腹痛，但是 还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病和 宫外孕？医生应自问：
4. 除了这个原因，还有没有别的可 能？
诊治经过
患者急性起病，迅速出现意识障碍考虑脑血管意 外，查头颅CT。返回急诊室CT未见出血及大面积 梗死。 继续吸氧，建液路，化验：血常规，血气分析 肾功能 ，心肌酶谱 ，D-二聚体。 予多功能监护：血氧饱和度：76%，予面罩吸氧， 血氧饱和度 80% 。
考虑发绀合并意识障碍也可见于重症肺感染, 警惕合并肺炎查肺CT。此时出现差错查CT途中 未予患者吸氧，CT室将肺CT错做成头CT，此时
急诊降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作 症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般 疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾 病依次鉴别的思维方式 。
★急腹症临床诊断思维及程序经典★
(一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ———（内科）代谢性疾病
糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎） 酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、 腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵 发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜 炎、阑尾炎、肠梗阻。
急腹症的临床诊断思维及程序
(一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ———（内科）中毒性疾病
急腹症的临床诊断思维及程序
(一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ———（内科）肺、心血管疾病
肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射 到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、 呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道 症状、发热。 心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心 率、心电图变化。
急腹症的临床诊断思维及程序
(一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ———（内科）神经、精神性腹痛
腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几 分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、 腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。 注意询问病史。
急腹症的临床诊断思维及程序
何谓急腹症？ 急腹症与急性腹痛的区别——急腹症的特点 急腹症诊断与鉴别诊断 急腹症的临床诊断思维及程序
一、急腹症定义
急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗 为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为 急腹症。（广义）
表1 腹痛定位一般规律
胚胎原始肠管
前肠
成人结构
远端食管、胃 十二指肠、肝 胆、胰 小肠、阑尾、 右半结肠 左半结肠、乙 状T5、T6~T8、 上腹部、剑突 T9 与脐孔之间
急性腹痛的诊断思维
急性腹痛的诊断思维腹痛的临床思维摘要：腹痛病人按照临床发病急、缓分为两类，急性腹痛和慢性腹痛。
急诊科常见的多数是急性腹痛，急性腹痛的病人大多发病突然，疼痛剧烈，伴有消化道症状：如恶心、呕吐，腹泻，发热，黄疸，呕血，黑便等。
一般情况下根据病人的病史、疼痛的部位，是否有放射痛和相应的消化道表现，以及化验、心电图、腹部平片、腹部超声检查基本可以初步确定腹痛的诊断。
但有少部分病人的腹痛诊断尽管做了以上所有的检查。
甚至是腹部CT平扫，均未发现确切的病变部位及提出初步诊断意见，在这种情况下应在给病人使用止痛剂的同时还需观察患者的生命体征变化。
详尽的病史采集，再次的体格检查，评估患者的腹痛是否危急生命，如果需急诊手术，急诊PCI，急诊输血等，应该立即给予相应的治疗。
如果患者生命体征稳定，但是腹痛的原因不明确，可行急诊留观继续做相关的检查或是收住院做进一步诊治。
关键词:急性腹痛/ 初步诊断/ 临床思维/ 腹部超声检查/ 生命体征稳定/ 消化道症状/ 腹部CT平扫/ 病史采集一、临床思维的必要前提:(一)病史询问要点1．年龄与性别小儿以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见；青壮年以消化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫病多见；中老年以胆石症、胆囊炎较多；泌尿系结石、肾绞痛多见于男性；卵巢囊肿扭转、黄体破裂是女性急腹症的常见病因；育龄期妇女应考虑宫外孕。
2．职业特别注意铅接触史。
铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛。
3．既往史有无与本次发病情况类似的腹痛史，有无结核病史，糖尿病电及腹部外伤、手术史。
4．起病方式与诱因急性起病者均能说出起病的确切时间(如日、时)，慢性起病者则只能说出起病的大概时间(如年、月)。
暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因，脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关。
5．腹痛的部位与规律腹痛部位多数与内脏解剖部位一致。
持续性痛表示炎症、出血或出血性病变；持续剧痛多为腹内脏器包膜膨胀、牵拉或腹膜受刺激所致，阵发性绞痛，提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变；持续疼痛阵发加剧，多表示梗阻与炎症同时存在。
内镜智能分光比色技术在口腔鳞癌早期诊断中的应用
３ 讨 论
急性 胃肠炎 、 消 化性 溃疡 、 急性 胰腺 炎 、 胆囊 炎疾 病 １ ６ ８例 ， 占７ ７ ． ７ ８ ％。此外 还有 肠梗 阻 、 胃十 二指 肠穿孔 、 阑尾炎 等 患者 ３ ５例 ， 占１ ６ ， ２ ０ ％。消化 系统疾病 ２ ０ ３例 ， 占９ ３ ， ９ ８ ％。消化系统外疾病引起的上腹部 疼痛 １ ２例 ， 占５ ． ５ ５ ％， 以心血管疾病 为主 （ ４ ． ３ ０ ％） ２ Ｊ ， 而在本组 病例 中， 心血管疾 病所占比例为 ４ ． １ ７ ％。诊断不 明 １例 ， 占０ ． ４ ６ ％ 。根据 腹部九 分法分区 ， 上腹部疼痛 多由胃十二指肠 、 胰腺 、 胆囊 等疾 病所致 ， 本研 究结 果 符 合 上 述 结论 。 根据患者的症状、 结合详细 的问诊 、 查体 ， 及辅 助检查 ， 消化 系统疾病 引起的上腹部疼痛不难确诊 。在诊疗过程 中， 要 注意以下方 面 ： ① 密切观 察腹痛体征变化 ， 尤 其对老 年或 者久病 体弱 的患 者 ， 临 床表现 可能 不典 型； ②判断病 因时应 考虑年龄 、 性别 的不同而有所侧重 ， ４ Ｏ岁以上患者突 发上腹部疼痛要 常规行心 电图检查 ， 必要 时行动 态监测及 心肌标 志物检 查， 以识别心脏病变 Ｊ ， 老年人 要考虑 消化道肿瘤 ， 而女性则应排 除妇科 疾病 ； ③对于消化系统 外疾病 ， 但又 以上腹痛 为惟一主诉的患者要 高度重 视， 一定要考 虑心血管疾 病等情 况 ， 此类疾 病起病 急 ， 病情 危重 ， 诊断、 治
降阶梯思维在急诊中的运用技巧
2、缓解症状、
B-C”，即气道、
3、稳定病情及生命体征
4、安全转诊，
呼吸和循环的建
5、为后续专科治疗赢得 宝贵时间。
立和维持。
急诊科特点
急诊科诊断和处理的顺序不同于其他专科。 急诊病人病情特点是： （1）发病急，变化快：无论是急性病还是慢
性病急性发作，均以急为特点。急诊医生应迅 速判断，及时救治，充分体现“时间就是生命”
通过对生命“八征”的重点体格检 查，来快速识别病人是否属于急危重 症——T、P、R、BP，
C、A、U、S。 1、体温（T）：
正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。
2、脉搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、
清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）：
（2）随机性和不可预测性强： 急诊医师不能预见下一位病人是哪个系统或器
官疾病以及其轻重程度；
（3）病情复杂： 急诊医学包含了各医学专业的急诊伤病，病谱
广泛，这就要求急诊医师具有高超的专业技术， 广博的知识体系，丰富的临床经验和扎实的理 论基础，才能判断跨科的疑难急诊，力求作到 不误诊和少误诊；
炎热夏季，结合临床表现和实验室检 查，急性菌痢诊断无可非议。血压偏 低可用血容量不足和感染性休克解释。 但是严重贫血和腹腔积液用目前诊断 无法解释。
启迪医生育龄妇女突发腹痛、血压低 和贫血应想到宫外孕。后经妇科手术 证实。该例患者是急性菌痢合并宫外 孕破裂出血。
“降阶梯”思维模式就是首先要保证病人生命， 生命是第一位的。在接诊病人时要抓住威胁病人 生命的主要矛盾，分清轻重缓急。
所以在ACS、肺炎、带状疱疹和精神心理 疾病之间的鉴别诊断时，当然首先应想 到ACS。
降阶梯思维在急性上消化道出血中的应用24页PPT
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
降阶梯思维在急性上消化道出血中的 应用
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
▪
谢谢！
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病情轻重相差很大
可以为多个疾病共有 可以是单纯的急性胃肠炎、痛经； 可以是危及生命的腹部疾病：肠套叠、肠扭转、 肠缺血 、异位妊娠、妊娠子宫扭转。 可以是不典型的心肌梗死、主动脉夹层，糖尿病 酮症酸中毒等其它疾病的腹部症状。 包括了许多可急剧恶化甚至即刻毙命的疾病如异 位妊娠、腹主动脉夹层、心梗等。
伴随症状
伴寒战高热---急性化脓性胆道炎症、腹腔脏 器脓肿、大叶性肺炎等。 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶 血等。 小儿果酱样便---肠套叠。 绞痛伴有尿频尿急尿痛—泌尿系感染或结石。 伴有胸闷/咳嗽/血痰或伴有心功能不全—胸膜 炎/肺部炎症/心绞痛/肺栓塞
伴随症状
恶心、呕吐—阑尾炎、溃疡穿孔、肠梗 阻。 腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻。 腹泻或里急后重—肠炎或痢疾。 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、 溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾 病（栓塞或血栓形成）。
病史询问重点
※起病情况 ※腹痛的部位 ※腹痛的性质 ※腹痛的特点 ※加重或缓解方法 ※有无特殊体味 ※伴随症状 ※既往史 热情对待病人，理 解病人痛苦，好的态度 比好的技术更能避免纠 纷；
针对需要了解的情况迅 速、仔细提问，防止诱 导遗漏…
起病情况
有无诱因 情绪激动、饮酒、外伤、不当饮食…… 有无前驱症状 发热、呕吐、腹泻、便秘……
右输尿管结石
尿潴留 膀胱炎 急性前列腺炎 左输尿管结石
放射痛
※阑尾炎‥‥转移性右下腹痛 ※网膜/回肠‥‥中上腹/脐周 ※胆道病变‥‥右肩背部放射 ※胰腺炎‥‥左腰部放射 ※肾绞痛‥‥会阴放射
腹痛的性质
腹痛性质 隐痛 胀痛 绞痛 可能病因 消化性溃疡、胃癌、功能性消化不良 （FD）、炎症性肠病（IBS） FD、IBS、肠梗阻、肝癌 胃肠穿孔、胆囊炎、胆管炎、阑尾炎
找病因：万变不离其宗
病史、体检、辅检、经验、思维
病史采集不够全面细致，遗漏了某些与疾病诊 断有关的关键性病史资料。 临床经验不足或诊断思维狭隘（用心积累）。 体格检查不仔细，有遗漏。 满足于首诊医生的初步诊断，对疾病缺乏动态 观察（不在少数）。 辅助检查的选择不当，不及时或欠全面。
闷痛 酸痛 刀割样痛 烧灼样痛 钻顶样痛 牵拉样痛
FD、心肌梗死 PU
胃穿孔
PU或穿孔、反流性食管炎 胆道蛔虫 肠粘连、卵巢囊肿蒂扭转
腹痛的特点
持续性腹痛多反映腹内炎症和出血。 阵发性腹痛多为空腹器官梗阻或痉挛。 持续性腹痛伴阵发性加重—炎症和梗阻并存。 初期是进行性加重多为急性炎症
※是否有器官功能衰竭或死 ※对急性腹痛时刻保持高度警 亡高危因素？ 觉 ※是否有心血管事件、糖尿 ※生命体征不稳定需立即采取 紧急措施。 病酮症等全身性疾病？ ※对所有疑似致死性腹痛者， ※是否病因明确？ 需首先维持生命体征并谨慎完 善检查。 ※是否存在漏诊问题？ ※对有可能加重、危及器官功 ※是否进行了降阶梯思维 能、患者生命安全者，一律留 院观察直到危险解除。
腹痛部位
脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、肠痉挛、阑 各种药物或毒素 尾炎早期、回肠憇室炎 、慢性 引起的腹痛
腹膜炎
下 右 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝 腹 下 局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎 部 小肠穿孔、肠梗阻、肠结核 肠肿瘤 下 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转 腹 盆腔及盆腔脏器炎症 痛经 左 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转 下 菌痢、阿米巴性结肠穿孔 结肠癌
空腔脏器疾病
阑尾病变：急性阑尾炎、慢性阑尾炎、 阑尾结核等。 结肠病变：结肠肿瘤、溃疡性结肠炎、 克罗恩病、肠结核、结肠梗阻、IBS、菌 痢等。 胆囊及胆管病变：胆囊炎、胆囊结石或 息肉、胆囊癌、胆总管结石、化脓性胆 管炎、壶腹周围癌、胆道蛔虫症、胆囊 切除术后综合征等。
腹外邻近器官的病变
急性腹痛的“降阶梯”思维
内 容
“降阶梯”诊治思维 急性腹痛的“降阶梯”诊断思路 病例与体会
“降阶梯”思维
“降解梯”思维是指在急诊临床工作对某 一症状作鉴别诊断时，从严重疾病到一 般疾病，从迅速致命到进展较慢疾病依 次鉴别的思维方式。 急诊医师临床思维：降阶梯 急诊医师品质：敏锐和关注
辅助检查
1、基础检查、检验： 快速血糖测定。 心电图检查（既往有 心脏病史，有心梗高 危因素的患者）。 血常规、血生化、心 肌酶谱、肌钙蛋白、 尿妊娠试验。
辅助检查
2、腹部立位片 普通的X线检查的价值不 容忽视 腹腔积气、积液、实质器官 增大、空腔器官积气、积 液并管腔扩大、肿块、结 石、异物、腹壁、下胸部 异常均可有X线表现。
腹痛原因
腹部病变 腹外邻近器官的病变
新陈代谢紊乱（全身性）
神经源性
腹痛原因
皮肤及皮下组织 腹壁肌肉 壁层腹膜 急性腹膜炎 原发性腹膜炎 结核性腹膜炎 腹膜间皮肿瘤
腹内血管疾病
栓塞与血栓形成（缺血） 肠系膜、静脉血栓；急性肝、门静脉血栓；脾 梗死、肾梗死 动脉瘤 腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤 扭转或压迫性阻塞 绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转
加剧或缓解疼痛的 因素
特殊体位
※辗转不安，腹痛喜 按多为胃肠道疾病； 拒按多为肝、胆系疾 ※急性腹膜炎静卧减轻，病。 腹壁加压或改变体位时 ※活动疼痛加剧，蜷 加剧。 曲侧卧痛减轻多为腹 膜炎。 ※前倾坐位或膝胸位 痛减轻多为胰腺疾病
伴随症状
伴休克：急性心肌梗死，急性腹腔出血、 急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消 化性溃疡穿孔、腹内脏器损伤等。 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂， 恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少 数结核性渗出性腹膜炎等。 伴脓性腹水：化脓性腹膜炎。
神经源性
器质性：脊髓痨、带状疱疹、腹型
癫痫。 功能性：肠易激综合征（IBS）、心 因性腹痛。
需首先考虑一些短时间内可危 及患者生命或造成器官功能损伤的 疾病如以下这些疾病：
心梗、主动脉夹层、异位妊娠、 肠系膜动脉栓塞、静脉血栓……
心肌梗死
不典型的心绞痛、心肌梗死可 有上腹部疼痛、性质大多数为阵发 性，一般和腹部按压无关，病史、 心电图、心肌酶谱可帮助诊断。
3、几个病例与体会
急性腹痛
指起病急骤的腹痛，包括腹内脏器病变 与腹外病变（全身性疾病）两大类。 前者含腹壁病变、腹腔内脏器的病变和 腹腔内血管疾病等。 后者含中毒与代谢障碍性疾病、变态反 应性疾病、腹腔疾病的牵涉痛和神经性 腹痛等。
急性腹痛
是临床最常见的症状，“病人腹痛，医
生头痛”。 起病急，病情多变，病因复杂，包括许 多会迅速危及生命的疾病。 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治， 保护患者安全，避免医疗纠纷。
辅助检查
3、B超尤其是床边B超
胆囊结石
对于结石、脓肿、占位、 异位妊娠等均有一定的 帮助。
肾 结 石
辅助检查
4、CT及MRI应用日益增多 5、有创的腹腔镜及腹腔动脉造影及诊断亦 有较大帮助。 结合病人经济情况及医院条件，根 据病情需要选择性使用。
对于急性腹痛需思考
5个是否？
急性腹痛“降阶梯”诊 断思维要点：
腹痛部位
腹痛起始和最明显的部位 有无转移痛，放射痛
腹痛部位
腹内病变 腹外病变 腹痛 部位 上 右 十二指肠溃疡穿孔 右下肺及胸膜炎 腹 上 急性胆囊炎、胆石症、肝炎 右肾结石 部 急性腹膜炎、右膈下脓肿 肾盂肾炎
中 胆道蛔虫症 上 溃疡病穿孔、胃痉挛 急性胰腺炎、阑尾炎早期 左 急性胰腺炎 上 胃穿孔、左膈下脓肿 脾曲综合征、脾梗死 心绞痛、心肌梗死 糖尿病酸中毒 左下肺及胸膜炎 左肾结石 心绞痛
肠系膜血栓形成
有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬
既往史
应重点询问既往有无引起急性腹痛
的病史，有无类似发作史。 有无其他高危因素，如冠心病、恶 性肿瘤。 手术史、月经生产史、外伤史及有 害物接触史等。
体格检查
体格检查是诊断、思维的客观依据 注意血压、心率、呼吸等一般情况 避免只见腹部不见全身。 腹部顺序：“视、听、触、叩” 易造漏肛门指诊、生殖系统。 必要时腹腔穿刺。
“降阶梯”思维
急诊病人的特点是： 病情急，变化快 病情复杂，随机性和不可预测性强 病人的病程短，给医师思考的时间短
“降阶梯”思维
但是，病人、家属、社会等 对医生诊疗的要求并不因为 这样的急、短而有所变化。 他们依然希望我们的诊疗过 程安全有效 特别是在现在这样一个医患 关系颇为紧张的时代，如何 处理好这种病情急、时间短 与救治安全有效的关系是摆 在临床医师面前的一个重大 课题
腹腔病变：右下大叶性肺炎、心绞
痛。 盆腔病变：肾盂肾炎输尿管、膀胱 结石、膀胱炎、盆腔炎、卵巢囊肿 扭转、卵巢破裂、异位妊娠、痛经。 胸腰椎病变
全身性疾病
中毒：慢性铅、砷、铊中毒。 代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中
毒、尿毒症。 变态反应和结缔组织病：过敏性紫 癜、腹型风湿热等。 急性溶血。
接诊的第一时间采取紧急措施
评估病人一般情况：意识、血压、脉搏、 呼吸、心率。 注意有无休克、大量失血等危及生命的表 现。 警惕危重型急腹症（如：腹腔内大出血、 腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。
接诊的第一时间采取紧急措施
其他可能迅速危及生命的疾病引起的腹 部症状（如：不典型心梗、主动脉夹 层）。 如有短时间内危及生命的可能，应立即 放置安全级别最高的抢救室。 准备抢救，积极维持生命，动态监测生 命体征。
实质脏器疾病
肝脏病变 急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿、肝 破裂等 脾脏病变 脾破裂、脾结核等 胰腺病变 急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺 囊肿等
空腔脏器疾病
胃病变：急慢性胃炎、急性胃粘膜脱垂 症、胃溃疡或伴穿孔、胃癌或伴穿孔、 急性胃扩张、功能性消化不良、寄生虫 病等。 十二指肠病变：球部溃疡或伴穿孔、十 二指肠憇室炎 、幽门梗阻等。 小肠病变：急性肠炎、急性出血坏死性 肠炎、Meckel憇室炎 、急性肠系膜淋巴 结炎、小肠梗阻或穿孔、急性肠套叠、 克罗恩病、小肠肿瘤等。