枸橼酸局部抗凝在血液滤过治疗中的应用研究_聂成

12.7±2.7 22.5±3.4* 35.6±11.7 96.3±13.2* 0.9±0.14 0.37±0.05*
13.2±4.5 24.0±3.9* 34.8±8.8 102.8±14.6* 1.1±0.09 0.39±0.13*
12.5±4.3 21.8±4.1* 39.9±5.9 75.6±5.2* 1.2±0.14 0.36±0.08*
肝素是血液滤过治疗中应用最广的抗凝剂，对 于高危出血患者，其全身的抗凝作用使出血并发症 的发生率高达 10%～30%[2]。 为此许多学者进行了大 量抗凝方法的探索和尝试，但都有一定的局限性和 并发症。 如低分子肝素不能完全避免对全身凝血功 能的影响，且价格较贵；局部肝素-鱼精蛋白中和法 中鱼精蛋白的用量很难确定，并且可能发生反跳现 象；无肝素生理盐水冲洗法要求血流速快且必须频 繁冲入生理盐水，对危重患者血流动力学的影响较 大，抗凝效果不佳导致治疗时间短、脱水量小，很难 达到治疗目的[2]。
[摘要] 目的 通过比较枸橼酸局部抗凝（RCA）与无肝素抗凝（NH）在血液滤过治疗中抗凝作用，来证实枸橼酸局部抗凝有 效性及安全性。 方法 选择 20 例有高危出血风险行血液滤过治疗（CVVH）病例，治疗 46 例次，随机分为 2 组，一组采用枸橼酸 局部抗凝，即 RCA 组（n=24），一组采用无肝素生理盐水冲管抗凝，即 NH 组（n=22）。 观察并比较 RCA 组治疗开始时、2h、4h、8h、 治疗结束时体内血和管路血 iCa2+、PT、APTT 的变化； 监测 RCA 组治疗开始时、2h、4h、8h、 治疗结束时病人体内血 pH、HCO3-、 Na+；比较两组管路滤器寿命。 结果 RCA 组治疗开始时、2h、4h、8h、治疗结束时管路血 iCa2+均较病人体内血 iCa2+明显降低（P< 0.05），管路血 PT、APTT 均较病人体内血 PT、APTT 明显延长（P<0.05），病人体内血 iCa2+、PT、APTT 无变化（P>0.05）；病人体内血 pH、HCO3-、Na+无显著变化（P>0.05）；RCA 组管路滤器寿命明显长于 NH 组，为 18.5±6.2h 对 4.9±1.9h（P<0.01）。 结论 枸橼酸局 部抗凝通过降低管路 血 iCa2+延 长 管 路 血 PT、APTT， 从 而 达 到 延 长 管 路 滤 器 寿 命 的 目 的 ； 枸 橼 酸 局 部 抗 凝 对 病 人 体 内 血 PT、 APTT、pH、HCO3-、Na+无 影 响 。
参考文献 [1] 令狐恩强， 冯 佳． 组 织 粘 合 剂 在 食 管 、胃 静 脉 曲 张 内 镜 治 疗 中 的
应用． 中华消化内镜杂志，2008，25（1）：59 （收稿日期 2010-09-29）
枸橼酸局部抗凝在血液滤过治疗中的应用研究
聂 成 江 榕 王联群 曾振国 刘 芬 朱 峰 夏 亮 詹以安 钱克俭
*比较有差异 P<0.05，# 有显著差异 P<0.01。
RCA 组治疗开始时、2h、4h、8h、 治疗结束时病人体
内血 pH、HCO3-、Na+无显著变化（P>0.05），结果见表
2。
表2
RCA
组患者
p
H、HCO
3
、Na
+
的变化
治疗开始 治疗 2h 治疗 4h 治疗 8h 治疗结束
pH HCO3Na+
＜5mm 2 9
5~ 10mm 8 6
＞10mm 10 5
3 讨论 胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压的主要并发
症和致死原因之一，也是肝硬化患者行肝移植治疗 的重要指针之一，对胃静脉的曲张的了解不象食管 静脉曲张那样清楚。 门脉高压的患者中胃静脉曲张 的发生率大约为 20%，肝硬化患者所有上消化道出 血的大约 5%~ 10%来自胃静脉曲张，胃静脉曲张首 次出血后的出血相关死亡率大约 20%，对急性胃静 脉曲张缺乏可信性的内容，最终虽然推荐在药物治 疗基础上行胃镜下注射组织胶。 本研究所使用的人 体组织胶（a-氰基丙烯酸烷基酯）已被国家食品药品 监督局批准用于血管内注射，组织胶作为异物，启动 抗体产生抗体介导的排斥反应，由于抗体和补体沉 积引起血管损伤，致血栓形成[1]。 本组研究中急性出 血 止 血 成 功 率 100%，3 个 月 随 访 期 内 无 再 出 血 病 例，内镜下组织胶注射胃底静脉出血疗效肯定，再出 血率低，设备简单，可重复使用，值得在临床实践中 推广。
治疗开始 治疗 2h 治疗 4h 治疗 8h 治疗结束
PT APTT iCa2+
体内 13.2±2.2 13.5±2.4 管路 19.8±2.1* 17.8±3.1* 体内 35.4±7.2 41.4±10.2 管路 89.4±13.6* 86.9±14.6* 体内 1.0±0.11 1.0±0.21 管路 0.28±0.15* 0.32±0.11*
7.26±0.12 7.28±0.06 7.28±0.15 7.33±0.04 7.41±0.06 18.4±3.9 18.2±4.7 19.0±3.2 23.0±4.5 21.0±5.2 138±12.3 135±15.1 142±12.8 136±15.8 143±13.0
RCA 组 管 路 滤 器 寿 命 明 显 长 于 无 肝 素 组 ， 为 18.5±6.2h 对 4.9±1.9h（P<0.01）。 3 讨论
治 疗 开 始 时 、2h、4h、8h、 治 疗 结 束 时 管 路 血 PT、APTT
均较病人体内血 PT、APTT 明显延长（P<0.05），而 治
疗 过程中病人体内血 PT、APTT 无变化（P>0.05），结
果见表 1。
表 1 RCA 组患者体内、管路血 P T、AP TT、iCa 2+ 的变化
江西医药 2010 年 2 月 第 46 卷 第 2 期 Jiangxi Medical Journal，Nov 2011，Feb.46，No.2
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况，明确有无活动性出血，直接进行内镜下组织粘合 剂注射， 进针前于内镜活检孔道内预注生理盐 1~ 2ml， 选择远离出血点的静脉膨隆部位为注射点，以 避免组织胶自出血部位喷出。选择好静脉注射点后， 将注射针刺入静脉内快速注入组织胶 1.0~ 2.0ml 再 注入生理盐水 1ml，将注射针管内的混合液推入，然 后由助手退出针头， 再注生理盐水 5ml， 冲洗注射 针，预防注射针堵塞，并可依上述步骤进行第 2、3 点 注射。 1.2.3 观察指标 所有患者治疗后 2 周，3 个月进行 随访，内镜检查了解曲张静脉变化情况，再出血率及 生存情况，记录患者术后及不良反应。 1.3 疗 效 判 定 标 准 参 照 中 华 消 化 内 镜 学 会 2000 年 3 月昆明会议制定方案[1]，胃底静脉曲张显效：团 块或结节状变为索状并缩小＞50%或消失； 有效：胃 底静脉曲张有所缩小，但不足 50%。 活动性出血的 判定，术后 72h 无新的上消化道出血的证据，表示活 动性出血已被控制。 1.4 统 计 学 处 理 所 有 的 数 据 通 过 SPSS 统 计 软 件 进行处理，计数资料采用 χ2 检验，等级资料采用秩 和检验 P＜0.05 时认为差异有统计学意义。 2 结果
[关键词] 枸橼酸；局部抗凝；血液滤过 [中图分类号] R457
作者单位：330006 南昌，南昌大学第一附属医院重症医学科
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连续静脉-静脉 血 液 滤 过 （CVVH）是 ICU 常 用 的重要治疗方法之一，可用于急性肾功能衰竭、全身 炎症反应综合征、多脏器功能衰竭救治[1]。 血液滤过 治疗的病人通常病情危重，常合并有凝血功能异常， 肝素抗凝会加重病人出血倾向，而无肝素生理盐水 冲管抗凝又达不到抗凝效果。 通过对高危出血患者 CVVH 治疗中采用枸橼酸局部抗凝与无肝素抗凝的 对照研究，来说明 RCA 在高危出血患者行 CRRT 抗 凝治疗的有效性与安全性。 1 资料与方法 1.1 病 例 选 择 2008 年 1 月 ~ 2010 年 10 月 收 入 ICU 行 CVVH 病例 20 例，其中手术、大出血休克后 发生急性肾功能衰竭 12 例，分娩后急性肾功能衰竭 6 例，慢性肾功能衰竭合并颅内出血 1 例，药物性肾 损害 1 例；男 13 例，女 7 例，年龄 21 岁～82 岁。 共行 血液滤过治疗 46 例次，其中 24 例次采用枸橼酸局 部抗凝，即 RCA（n=24），22 例次采用生理盐水冲洗 管路法抗凝即 NH（n=22）。 1.2 仪器与方法 血滤治疗机，GAMBRO，Prisma 型 号。 枸橼酸血液保存液（每 1000ml 含二水枸橼酸钠 22.0g、一水枸橼酸 8.0g、一水葡萄糖 24.5g）。 （1）无 肝素抗凝组:血滤管路、滤器连接后以 100mg/500ml 肝素生理盐水预冲管路。 血流速为 200ml/min，置换 液 流 速 2000ml/h，由 管 路 “动 脉 端 ”冲 入 生 理 盐 水 ， 100ml/15min， 超 滤 在 400ml/h 基 础 上 根 据 容 量 调 整。 （2）枸橼酸局部抗凝组：血滤管路、滤器连接后 以 100mg/500ml 肝素生理盐水预冲管路。 血流速为 120ml/min，置 换 液 流 速 2000ml/h，由 管 路 “动 脉 端 ” 输注 3％枸橼酸溶液，为血流速 2.0%～2.5％，速度设 定为 150ml/h，由管路 “静脉端”泵入 10％葡萄糖酸 钙，为枸橼酸泵速 6.1％，速度设定为 10ml/h。 超滤在 150ml/h 基础上根据容量调整。 在滤器后采血测定 iCa2+，称为管路 iCa2+，在病人外周静脉或动脉采血测 定离子钙浓度称为体内 iCa2+。 第一个 24h，监测管路 iCa2+、体内 iCa2+，1 次/2h，共 4 次；以后 1 次/4h，共 4 次 ； 第 二 个 24h 以 后 ， 监 测 管 路 iCa2+、 体 内 iCa2+，1 次/6h。 根据管路 iCa2+、体内 iCa2+分别调整枸橼酸输 入速度、葡萄糖酸钙泵入速度。 1.3 监测 治疗开始时、2h、4h、8h、治疗结束时采集 RCA 组病人体内、 管路血液标本， 分别监测 iCa2+、 PT、APTT；监 测 治 疗 开 始 时 、2h、4h、8h、治 疗 结 束 时 pH、HCO3-、Na+。 记录 RCA 组和 NH 组血滤管路及滤 器寿命。