调血脂药与抗动脉粥样硬化药

第27章调血脂药与抗动脉粥样硬化药

动脉粥样硬化是缺血性心脑血管疾病的基础，发病率及死亡率很高，血脂紊乱是动脉粥样硬化的重要致病因子。

包括的内容有调血脂药、抗氧化药、多烯脂肪酸类、保护动脉内皮药及( 粘多糖和多糖类)

第一节调血脂药

血脂（血浆脂质）

以胆固醇酯（CE）、甘油三酯（TG）为核心，外有磷脂（PL）、载脂蛋白(apo)，以脂蛋白形式溶于血浆转运和代谢。

根据脂蛋白密度、电泳迁移性分为：

乳糜微粒（CM）: 主要含甘油三酯（90%）

高密度脂蛋白（HDL）：促胞内胆固醇转运和代谢，有抗动粥作用，

其载脂蛋白为apoA-1。

极低密度脂蛋白（VLDL）：转运肝脏合成的甘油三酯,可转化为LDL，

促动粥形成，载脂蛋白为apoB，apoC。

低密度脂蛋白（LDL）：含胆固醇高（45%），易析出胆固醇，促进动

粥形成，载脂蛋白是apoB。

中间密度脂蛋白（IDL）：是VLDL中间代谢物，富含胆固醇，促动

粥形成。

血脂增高，高胆固醇血症，高甘油三酯血症，促进动脉粥样硬化形成。LDL，IDL，VLDL，apoB: 升高，与形成促进动脉粥样硬化关系密

切，称高脂蛋白血症。HDL↓apoA ↓: 动脉粥样硬化危险因素。

高脂蛋白血症的分类

分型脂蛋白变化血脂变化

ⅠCM ↑TG↑↑↑,TC↑

Ⅱa LDL↑TC↑↑

Ⅱb VLDL↑, LD↑TG↑↑, TC↑↑ⅢIDL↑TG↑↑, TC↑↑ⅣVLDL↑TG↑↑

ⅤCM ↑, VLD↑TG↑↑, TC↑

Ⅰ高甘油三酯血症（外源性）最为少见

Ⅱa 原发性家族性高胆固醇血症较为常见

Ⅱb 原发性家族性高胆固醇血症较为常见

Ⅲ高胆固醇血症及高甘油三酯血症较少见

（内源性结节性黄色瘤）

Ⅳ高甘油三酯血症（内源性）最常见

Ⅴ高甘油三酯血症（外、内源混合型）

高脂蛋白血症继发性较常见：

如动脉粥样硬化，糖尿病，甲状腺机能低下，肾病综合征。

原发性少见：

☆先天性基因缺陷，如高甘油三酯血症外源性（原发性高乳糜

微粒血症，系脂蛋白脂肪酶陷）

☆家族性高胆固醇血症（系LDL受体缺陷）。

调血脂药的使用原则：

1. 先调节饮食：低热卡、低脂肪、低胆固醇食品

2. 锻炼身体、控制体重、忌烟等。

3. 调血脂药有辅助作用，凡降低LDL、VLDL、IDL、TC、TG、

apoB；或升高HDL，apoA均有抗动脉粥样硬化作用。

一、主要降低TC、LDL药物

（一）HMG-CoA还原酶抑制药（他汀类）

【药物】美伐他汀（未上临床）、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等。

HMG-CoA(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A)还原酶抑制药系霉菌培养液中提取。

HMG-CoA还原酶是体内合成胆固醇的限速酶，抑制药抑制酶的活性，肝脏胆固醇合成↓。

【作用】药物结构与HMG-CoA相似，与HMG-CoA还原酶有高度亲和力（数高千倍），抑制Ch合成，降低Ch、LDL最明显。

1.调血脂作用

( 1 ) 抑制胆固醇合成，LDL-C下降30%以上。

（2）肝脏LDL受体表达↑，血浆中LDL↓，进而VLDL代谢↑，VLDL和TG↓。

（3）HDL轻度↑。

2. 非降血脂作用：改善冠脉内皮细胞活性,对扩血管物质反应↑，；

抑制血管平滑肌增生；抑制动脉壁巨噬细胞及泡膜细胞形成；

抗血小板黏附、集聚等。

【应用】

高胆固醇血症，特别LDL升高；

Ⅱ型（家族高胆固醇血症）首选，也用于Ⅲ型；

肾病、糖尿病伴高胆固醇血症等。

2周作用明显，4-6周最大疗效。

【不良反应】胃肠道反应（10%），头痛，肌痛无力皮肤潮红等，孕妇禁用。

（二）胆汁酸结合树脂

考来烯胺（消胆胺）

为强碱性阴离子交换树脂，不溶于水，常用氯化物。

【药理作用】：降低TC,LDL-C，轻度升高HDL-C。

1.影响胆固醇吸收，促胆酸排泄

树脂不吸收，在肠内与Cl-交换胆酸，抑制胆酸肝肠循环，促胆酸排泄；缺乏胆酸也影响胆固醇吸收。

2.上调LDL受体，降低血浆LDL。

血浆胆固醇↓，促LDL受体上调，促肝细胞摄取LDL，致血浆LDL-C和TC↓，apoB相应降低。

3．胆固醇↓，可促进HMG-CoA还原酶活性↑，合用其抑制药增强降血脂作用。

主要降低LDL-C和TC，Ⅱa型首选药,如对杂合子型家族型高胆固醇血症，但对纯合子型无效（缺乏LDL受体功能）。

服药1周见效,2周达最大效应.

【不良反应】

消化道反应（恶心、腹胀、便秘）,短时转氨酶↑，长期引起脂溶性维生素吸收↓，

能影响噻嗪类、洋地黄类、香豆素类、甲状腺素的吸收，可在服用该药前1h或用该药后4h使用。

二、主要降低TG、VLDL药物

（一）贝特（苯氧酸）类

氯贝特(安妥明)：作用强，不良反应较严重，已少用。

新型药物：吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、环丙贝特等。

特点：作用强，毒性低。

【作用】

1. 降低TG、VLDL强

抑制乙酰辅酶A羧化酶，减少脂肪酸从脂肪→肝脏，TG和VLDL合成↓。

激活脂蛋白脂酶，促TG分解进而降低VLDL、CM（后二者富含TG）。

2. 升高HDL：促HDL 合成，抑制清除；apoA-1合成↑;

抗血小板集聚、抗凝血、抗血栓形成。