世界卫生组织和预防控制指南一

推荐一丨《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》八项核心推荐措施

耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌（CR-GNB）如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPsA）感染已经成为全球性公共卫生问题。这些细菌常常伴随的高致病率、高死亡率，临床抗感染治疗上经常面临无药可用的境地，疾病负担包括经济负担显着增大。面对这样的“超级细菌”，如何科学防控是感染防控领域的重要命题。

世界卫生组织（WHO）在全球召集感染病、感染防控领域的顶级专家，制定耐药菌防控指南，为国家和医疗机构层面制定和实施CRE、CRAB和CRPsA的科学有效的防控工作，提供策略性指导。中华预防医学会医院感染控制分会主任委员，复旦大学附属中山医院感染病科和感染管理科主任胡必杰教授，应邀全程参加了本指南的制定和讨论修改（）。经过一年多的前期筹备、指南编写、征求修改意见等工作，昨天WHO在其官方网站正式公布了该指南英文版。SIFIC团队也在第一时间将其翻译，分成8天（推荐一至推荐八）与大家一同分享这个重磅指南。

推荐一：实施多模式的防控策略

专家组推荐CRE，CRAB和CRPsA感染或定植的防控应多管齐下，至少应包含以下策略：

手卫生

监测（特别是CRE）

接触预防

患者隔离（单间隔离或集中隔离）

环境清洁

（强烈推荐，极低或低质量证据）

推荐理由：

在大多数研究中，都采用了包含多个干预措施的多模式策略。该推荐包含的这些措施在综述中都有强烈的证据支持并组合起来实施。

CRE感染或定植防控干预的11项研究中，有10项研究都评价了多模式策略的作用，其中9项研究显示多模式干预后CRE感染或定植明显下降，证明多模式干预措施有效。

CRAB感染或定植防控干预的5项研究中，4项研究提及多模式策略的作用，其中3项研究都显示干预后CRAB感染或定植率明显下降，证明多模式干预措施有效。

CRPsA感染或定植防控干预的3项研究，均提及了多模式策略的作用，其中2项研究显示干预后CRPsA感染或定植率明显下降，证明多模式干预措施有效。

因不同的研究方法、干预措施和结果测量差异较大，故没有开展meta分析。

在临床最重要的结果，即CRE感染、CRAB感染或定植以及CRPsA感染，所有证据质量均较低，对于其他CRE-CRAB-CRPsA的结果，证据质量也极低。

尽管现有的证据有限，质量也很低，WHO指南制定小组（GDG）仍然一致的推荐所有急症医疗照护机构应用多模式干预策略来防控CRE-CRAB-CRPsA感染，并且推荐程度应列为强力推荐。这一决定基于以下几点：在17项研究中的13项，均显示多模式干预使得CRE-CRAB-CRPsA感染或定植显着降低；

专家组认为多模式感染防控策略对于防控CRE-CRAB-CRPsA感染或定植很有必要，因为《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》，强力推荐多模式策略作为感染防控的最有效途径，而这也跟综述证据的结果相一致。

证据和国际上对于CRE-CRAB-CRPsA感染或定植负担和影响的担忧（特别要看第1.1节的流行病学资料和第1.2节提出这些建议的具体原因）。

备注：

GDG承认大多数研究来自于CRE-CRAB-CRPsA高流行的环境。尽管如此，本建议概述的感染防控原则在所有流行环境同等有效。

GDG指出，控制大规模暴发非常昂贵的，所以这些研究都在中高收入的国家进行。因此，在资源有限的医疗机构中，对于成本的影响和暴发控制的负担能力也存在隐忧。

尽管综述证据和本建议的范围针对急症医疗照护机构，GDG认为，各种类型的医疗机构应用类似的CRE-CRAB-CRPsA感染防控原则同等关键。

GDG承认，所推荐的多模式干预中的一些组成部分可能会有潜在的危害（例如隔离患者的精神伤害）或者会导致意想不到的后果（例如定植/感染患者的歧视）以及伦理影响。与伦理审查小组讨论了这些问题，讨论出的注意事项和缓解措施被列入了“价值观和偏好”一节，还有一些这一领域的重要参考资料。

GDG意识到在一些卫生系统实施这一建议可能是复杂的，因为它需要多学科的方法，包括行政领导、利益相关集团，在一些案例中对劳动力结构及流程进行一定的协调和修改。机构领导应明确支持旨在预防CRE-CRAB-CRPsA传播的感染防控计划，提供材料和组织，并根据感染防控活动计划分配一个受保护的和专门的预算以给予行政支持。这种方法与《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》中的核心组成部分1是一致的。

GDG确定质量良好的微生物实验室支持，对于有效的感染防控计划和实施本项推荐来说，是十分关键的因素。

GDG认为病人周围区域环境的及时清洁尤为重要，即“病人区”（见推荐6）。

教育/培训和监测，审核和反馈对多模式策略的成功至关重要。实施多模式干预及其具体组成部分时，尤其是在感染防控计划部分时应强调这些。

教育/培训：11项研究中有8项提及支持教育和培训。其中7项研究报道了CRE结果的显着下降。5项CRAB研究中有4项提到了教育和培训，其中3项研究报道了CRAB结果的显着减少。所有3项研究CRPsA研究都提到了教育和培训，其中2项报告显示CRPsA结果显着下降。

监测、审核和反馈：更多细节见推荐8。

患者每日洗必泰擦洗在有限数量的研究中是干预的一部分，这些研究报道了混杂或不一致的结果（11项CRE研究中有2项；5项CRAB研究中有2项；3项CRPsA研究中无研究提及）。GDG认为这不能成为正式的推荐建议，与证据水平不足有关。

CRE-CRAB-CRPsA感染和定植问题可增加医疗费用及广谱抗菌药物（并且有时有毒性）的使用，且和高发病率及死亡率相关。感染防控项目在控制许多医疗保健相关感染中是有效的，包括由CRE-CRAB-CRPsA引起的感染。但其有效性的细节有时因医疗体系的差异、感染暴发的本质不同及和CRE-CRAB-CRPsA在本地流行的情况差异而难以界定。考虑到这些问题，GDG探讨了在一个系统综述下搜集到的证据，来鉴定感染防控的介入对降低CRE-CRAB-CRPsA导致的感染率和定植的影响。

证据审查的目的是评价感染防控干预在急症医疗机构进行预防、控制CRE-CRAB-CRPsA相关的病患结果的有效性。主要分为以下几类：

包括患者CRE相关预后的11项研究，即CRE感染和CRE血流感染发病率、CRE感染患病率以及CRE感染或定植的发生率；