医疗质量管理工具-PDCA
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选择有待改进的问题（高风险、高 频率、易出问题） 确定CQI是解决问题的最佳途径
F：Find a process to improve
定义问题的范畴
15
如何寻找问题点
1.日常管理指标
1）综合医院评审：如药占比、耗材比等 2）JCI质量监测指标：如病人跌倒／坠床发生 率、给药差错率等
2.问卷调查
1）病患及家属抱怨最多的部分：候药时间长 2）内外部顾客的要求：降低病房噪音量
来源：PDCA在提高药品检验效率中的应用
21
C：Claቤተ መጻሕፍቲ ባይዱify the current knowledge of the
process-明确现行流程和规定
4
建立流程监控指标并收集数据
3
找出质量关键特性（KQC） 识别流程所涉及的人员、制度、方法、环 境等信息
2
1
绘制流程图
22
查检时间（WHEN）：2015年1月1日－2015年4月30日 查检地点（WHERE）：医疗设备科仓库 查检内容（WHAT）：账物不相符的原因 查检方法（HOW）：组长定期盘点，并记录 查检原因（WHY）：了解仓库账物符合率低的原因及比例 查检人员（WHO）：仓库管理组组长
来源：缩短急诊患者紧急用血等候时间——检验科
18
趋势图
趋势图：也可称为统计图或统计图表是以统计图的呈现方式, 如柱型图 、曲线图、饼图等,来呈现某事物或某信息数据的发 展趋势的图形
账物符合率
100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 账物符合率 1月 61% 61% 56% 2月 56% 3月 60% 4月 62% 60% 62%
以持续质量改进为代表，由全面质量管理发 展而来，更注重过程管理和环节控制的管理理 论和方法
4
5
医院评审设计导向
卫计委有关领导关于医院评审评价的讲话：“以医疗品质和
服务成效作为评审的重点，使医院把工作重点转移到质量与安全
的持续改进上来。” 因此，医院建立一个质量持续改进的机制，是新一轮医院评 审总的导向。
确立一位协调员指导小组工作。
CQI小组成员达成一致的改进目标。
CQI:Continuous Quality Improvement
20
CQI小组
建组日期：2014-4-28 职务 组长 组员 姓名 刘XX 潘XX 梁XX 何XX 陈XX 陈XX 小组成员合计：6人 本次活动时间：2014年5月1日至2014年11月30日 职称 主任药师 主管中药师 主管中药师 主管药师 药师 副主任药师 岗位分工 负责总体统筹与规划 负责组织、任务分配及沟通 负责6S方案组织和推行 负责流程规划和重组 负责6S具体内容推行 负责6S具体内容推行
PDCA案例分享
12
FOCUS-PDCA
F A O
C
C
D
P S
U
FOCUS-PDCA是美国医院组织 （HCA）于20世纪90年代创 造的一项持续质量改进的模 式，此程序为PDCA循环的 进一步延伸，旨在更仔细地 了解和分析程序中的环节， 改进质量。
13
FOCUS-PDCA的基本步骤
14
发现需要改进的问题，选定改进的主题
知护士来取血
鱼骨图
常用工具
冰山图
柏拉图
34
S：Select the process improvement
选择流程改进方案
运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案
分析后确定最佳改进方案（对达到目标的贡献最 大，而花费和困难又较少，与医院宗旨相一致）
一些措施可能需要获得批准后才能执行
35
对策拟定
1.对策提出至少一到二以上展开(一个真因展出两个对策以上) 2.多用愚巧法(防呆) 3.对策拟定时须全员共同参与讨论与决策 4.所提对策应力求具体可行，避免笼统抽象 5.符合经济效益，即用最低成本且符合组能力的对策 6.多利用创造性思考法，但对策应为治本而非治标
目录
什么是PDCA
PDCA的基本步骤
PDCA案例分享
6
何谓PDCA？
PDCA循环模式作为科学的工作程序，最 早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由 戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工 作中进行广泛的应用，被称为“戴明环”。
PDCA循环构成： P-计划（Plan） D-实施（Do） C-检查（Check） A-处置（Action）
IS WHAT WHERE WHEN HOW BIG
差异分析
IS NOT Differences Changes Possible causes
经验与专业评估 Team consensus
系统图展开 鱼骨图展开
方 法 人 員
機 台
物 料
32
真因分析与验证
•选择潜在要因
設備 材料 方法 人員
為 何 粘 模 不 良 高 ？
错误原因（例） 发货 出库 与出 入库 单丢 库单 错 失 不符 10 4 5 8 6 8 6 7 5 4 9 7 28 26 25 6.5 80 6.3
手工 输错 单 3 5 4 5 17 4.3
合计 其他 4 4 3 3 14 3.5 100 62 75 72 73 282 70.5
23
88.94 95.04
人均配剂时数（小时/天）
8.00 7.00 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00
6.75 5.07
账 物 符 合 率
2013年
2014年
19
O：Organize a team that knows the
process成立质量改进小组
确立CQI小组组长 从医院的不同层面恰当地选择小组成员。
2
• 以“提高”作为衡量指标时
目标值＝现况值＋改善值＝现况值＋（标准值－现况值）＊改善重点＊组能力
例：提高住院患者满意度，假设满意度现状值为80%， 则目标值＝80%＋（100%－80%）＊82%＊70%＝91%
注：所谓标准值是指该衡量指标所期待的最大值，例如满意度的标准值为100%
27
U：Understand the causes of process
医疗质量管理工具——PDCA
林锋 2016年3月11日
1
医院质量管理
是按照医院工作的客观规律，运用现代管理 理论和方法，为充分保障医院质量与安全，进 行有计划、组织、协调、控制的活动过程。
2
医院质量管理模式——发展历程
3
现代医疗质量管理——持续改进等管理模式
引入持续质量改进、ISO 9000质量认证体系、 循证医学应用、临床路径管理、医疗质量实时 控制、质量保证体系、人本管理、JCI管理等 管理模式。
Team consensus
消去法
可能的原因 原因确认(三现主义) 收入不足
出租车费太高
确认结果 X V X V X 33
要因筛选 (Screening 散布图/回归分析 experiment)
.... .... . ... ....
每月5万元收入
每月平均1万元的车费 ，几乎天天搭出租车 餐费的太多 每月平均6仟元的餐费 买太多衣服 每月平均2万元的治 装费 买太多彩券 每月平均400元买彩券
25
目标设定方法
1
2 3
• 依据医院的方针、计划结合目前组能力，由全体组员共 同制定 • 参考医学或管理文献的建议，如文献记载或医院规定， 手术核查及手术风险评估执行率应达100% • 自我挑战，参考以往最佳的表现水准，设定更高的目 标。如过去六个月以来病区住院患者满意度最高曾达 95%。 • 参考其他医院所制定的标准值。如我院门诊候诊时间为 1小时，同规模或竞争对手的医院的为30分钟。
数据分析－查检表
盘点 日期
盘点 项目 数
物品 名称 相似
外包 装相 似
1月 156 24 12 2月 170 26 18 3月 178 27 20 4月 193 24 21 697 101 71 总计 平均每月错误 25.2 17.7 7 例数（例） 累计百分比% 35.74 60.85 70.78
4
5
• 用公式计算目标值。
26
目标值计算公式
1
• 以“降低”作为衡量指标时
目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值＊改善重点＊组能力）
例：降低住院患者不满意度，假设不满意度现况值为20%，柏拉图中依据 二八法则判定出的改善重点占比为82%，组能力设定为70%， 则目标值＝20%－（20%＊80%＊70%）＝9% 注：改善重点是在柏拉图中依据二八法则接近80%的累计百分比
改善前柏拉图
71
63 56 平 均 每 月 发 错 例 数 49 42 35 60.85% 95.04%
100%
90% 80% 70% 60% 50%
80.00%
70.78%
88.94%
28
21 14 7 0
35.74%
40%
30% 20% 10% 0%
物品名称相似
外包装相似
出库单丢失
发货与出库单不符
variation -问题的根本原因分析
运用工具（鱼骨图、排列图、散 点图、控制图）进行数据分析
应用分析结果，反复问一个为什么， 把问题逐渐引入深入，最终找出问题 发生的作用因素 深入理解当前存在问题与改 进目标之间的差距
28
鱼骨图
29
30
31
真因分析与验证
• 找出所有可能原因
脑力激荡 分析流程
36
37
对策拟定讨论记录表（5W1H）
why
重要原因
what
how
对策拟定
who
决策
when
where
地点
主 题
自 可 效 经 主 总 判 实施 负责人 行 益 济 性 分 定 日期 性 性 性 *2
急 诊 患 者 紧 急 用 血 等 候 时 间 长
医生须在 医生无需等待血 输血申请 型结果报告，在 2014年 急诊科 郑XX 5 5 5 5 25 √ 急诊 单填写血 血型栏填写“结果 8月1日 输血科 经全体组员脑力激荡就每一评价项目进行评估，给予 1~5 患者 型结果方 未复”后直接送检 输血申请 紧急 能送检 分，本次活动以改善部门内部为首要任务，故自主性给予 护士在抽血后直 用血 急诊科 2014 年 加权（分数乘以 2 ），故总分为 25 分；依 80/20 法则， 20 分 3 3 3 1 11 邓 XX 接到输血科等待 流程 护士等待 8月1日 输血科 以上之对策为执行对策。 取血 欠完 输血科通 善 知后才来 输血科在配血相合 2014年 急诊科 拿血 邓XX 5 3 3 5 21 √ 后、出库前立即通 8月1日 输血科
7
PDCA循环的特点
大环套小环，小环保大环，互相促进，周而复 始
AP CD
AP CDAP
AP CD
CD
8
PDCA循环的特点
PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质 量就提升一步，是质量持续改进、持续提升的过程。
AP CD AP CD
9
新的水平
原有水平
何谓品管圈？
品管圈(Quality Control Circle，简称QCC） 由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成 数人一圈的小圈团体，然后全体合作、集思广益，按 照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法， 来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及 课题。
3.日常工作常见问题
1）临床医疗：如医嘱书写差错、病例缺陷 2）临床护理：如血压漏测、护理文件书写正确 3）医技及后勤：如标本漏做、耗材账物符合率
16
趋势图
常用工具
标杆分析法
17
标杆分析法
标杆分析法：就是将 本企业各项活动与从 事该项活动最佳者进 行比较，从而提出行 动方法，以弥补自身 的不足。
10
PDCA与品管圈的区别
名称 方式 适用范围 1.解决医院整体的问题 2.解决医院各部门的问题 3.解决个人的问题 解决工作现场、管理、文 化等方面所发生的问题及 课题。 备注 PDCA循环理 论是QCC的操 作指南
PDCA
自上而下 自下而上 自下而上
QCC
11
目录
什么是PDCA
PDCA的基本步骤
柏拉图分析
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
多层鱼骨图分析
1200 1000 800 600 400 200 0
不良率 (PPM) 累積影響度
三现原则：到现场、对现物、做现实观察 经验与专业评估
5Ways或 Regress analysis 树状、矩阵图分析
機 械 手 臂 造 門 成 板 刮 螺 傷 絲 刮 馬 傷 達 漏 氣 其 他
入库错
手工输错单
其他
24
目标设定原则及表达方式
S：Specific 明确，具体 M：Measurable 可测量的 A：Attainable 可达到的 R：Receivable 可接受的 T：Time 时间性
目标设定原则
目标设定的写法＝完成期限＋目标项目＋目标值 如：在12月31日前将门诊发药之差错率由10%降至6%
F：Find a process to improve
定义问题的范畴
15
如何寻找问题点
1.日常管理指标
1）综合医院评审：如药占比、耗材比等 2）JCI质量监测指标：如病人跌倒／坠床发生 率、给药差错率等
2.问卷调查
1）病患及家属抱怨最多的部分：候药时间长 2）内外部顾客的要求：降低病房噪音量
来源：PDCA在提高药品检验效率中的应用
21
C：Claቤተ መጻሕፍቲ ባይዱify the current knowledge of the
process-明确现行流程和规定
4
建立流程监控指标并收集数据
3
找出质量关键特性（KQC） 识别流程所涉及的人员、制度、方法、环 境等信息
2
1
绘制流程图
22
查检时间（WHEN）：2015年1月1日－2015年4月30日 查检地点（WHERE）：医疗设备科仓库 查检内容（WHAT）：账物不相符的原因 查检方法（HOW）：组长定期盘点，并记录 查检原因（WHY）：了解仓库账物符合率低的原因及比例 查检人员（WHO）：仓库管理组组长
来源：缩短急诊患者紧急用血等候时间——检验科
18
趋势图
趋势图：也可称为统计图或统计图表是以统计图的呈现方式, 如柱型图 、曲线图、饼图等,来呈现某事物或某信息数据的发 展趋势的图形
账物符合率
100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 账物符合率 1月 61% 61% 56% 2月 56% 3月 60% 4月 62% 60% 62%
以持续质量改进为代表，由全面质量管理发 展而来，更注重过程管理和环节控制的管理理 论和方法
4
5
医院评审设计导向
卫计委有关领导关于医院评审评价的讲话：“以医疗品质和
服务成效作为评审的重点，使医院把工作重点转移到质量与安全
的持续改进上来。” 因此，医院建立一个质量持续改进的机制，是新一轮医院评 审总的导向。
确立一位协调员指导小组工作。
CQI小组成员达成一致的改进目标。
CQI:Continuous Quality Improvement
20
CQI小组
建组日期：2014-4-28 职务 组长 组员 姓名 刘XX 潘XX 梁XX 何XX 陈XX 陈XX 小组成员合计：6人 本次活动时间：2014年5月1日至2014年11月30日 职称 主任药师 主管中药师 主管中药师 主管药师 药师 副主任药师 岗位分工 负责总体统筹与规划 负责组织、任务分配及沟通 负责6S方案组织和推行 负责流程规划和重组 负责6S具体内容推行 负责6S具体内容推行
PDCA案例分享
12
FOCUS-PDCA
F A O
C
C
D
P S
U
FOCUS-PDCA是美国医院组织 （HCA）于20世纪90年代创 造的一项持续质量改进的模 式，此程序为PDCA循环的 进一步延伸，旨在更仔细地 了解和分析程序中的环节， 改进质量。
13
FOCUS-PDCA的基本步骤
14
发现需要改进的问题，选定改进的主题
知护士来取血
鱼骨图
常用工具
冰山图
柏拉图
34
S：Select the process improvement
选择流程改进方案
运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案
分析后确定最佳改进方案（对达到目标的贡献最 大，而花费和困难又较少，与医院宗旨相一致）
一些措施可能需要获得批准后才能执行
35
对策拟定
1.对策提出至少一到二以上展开(一个真因展出两个对策以上) 2.多用愚巧法(防呆) 3.对策拟定时须全员共同参与讨论与决策 4.所提对策应力求具体可行，避免笼统抽象 5.符合经济效益，即用最低成本且符合组能力的对策 6.多利用创造性思考法，但对策应为治本而非治标
目录
什么是PDCA
PDCA的基本步骤
PDCA案例分享
6
何谓PDCA？
PDCA循环模式作为科学的工作程序，最 早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由 戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工 作中进行广泛的应用，被称为“戴明环”。
PDCA循环构成： P-计划（Plan） D-实施（Do） C-检查（Check） A-处置（Action）
IS WHAT WHERE WHEN HOW BIG
差异分析
IS NOT Differences Changes Possible causes
经验与专业评估 Team consensus
系统图展开 鱼骨图展开
方 法 人 員
機 台
物 料
32
真因分析与验证
•选择潜在要因
設備 材料 方法 人員
為 何 粘 模 不 良 高 ？
错误原因（例） 发货 出库 与出 入库 单丢 库单 错 失 不符 10 4 5 8 6 8 6 7 5 4 9 7 28 26 25 6.5 80 6.3
手工 输错 单 3 5 4 5 17 4.3
合计 其他 4 4 3 3 14 3.5 100 62 75 72 73 282 70.5
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88.94 95.04
人均配剂时数（小时/天）
8.00 7.00 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00
6.75 5.07
账 物 符 合 率
2013年
2014年
19
O：Organize a team that knows the
process成立质量改进小组
确立CQI小组组长 从医院的不同层面恰当地选择小组成员。
2
• 以“提高”作为衡量指标时
目标值＝现况值＋改善值＝现况值＋（标准值－现况值）＊改善重点＊组能力
例：提高住院患者满意度，假设满意度现状值为80%， 则目标值＝80%＋（100%－80%）＊82%＊70%＝91%
注：所谓标准值是指该衡量指标所期待的最大值，例如满意度的标准值为100%
27
U：Understand the causes of process
医疗质量管理工具——PDCA
林锋 2016年3月11日
1
医院质量管理
是按照医院工作的客观规律，运用现代管理 理论和方法，为充分保障医院质量与安全，进 行有计划、组织、协调、控制的活动过程。
2
医院质量管理模式——发展历程
3
现代医疗质量管理——持续改进等管理模式
引入持续质量改进、ISO 9000质量认证体系、 循证医学应用、临床路径管理、医疗质量实时 控制、质量保证体系、人本管理、JCI管理等 管理模式。
Team consensus
消去法
可能的原因 原因确认(三现主义) 收入不足
出租车费太高
确认结果 X V X V X 33
要因筛选 (Screening 散布图/回归分析 experiment)
.... .... . ... ....
每月5万元收入
每月平均1万元的车费 ，几乎天天搭出租车 餐费的太多 每月平均6仟元的餐费 买太多衣服 每月平均2万元的治 装费 买太多彩券 每月平均400元买彩券
25
目标设定方法
1
2 3
• 依据医院的方针、计划结合目前组能力，由全体组员共 同制定 • 参考医学或管理文献的建议，如文献记载或医院规定， 手术核查及手术风险评估执行率应达100% • 自我挑战，参考以往最佳的表现水准，设定更高的目 标。如过去六个月以来病区住院患者满意度最高曾达 95%。 • 参考其他医院所制定的标准值。如我院门诊候诊时间为 1小时，同规模或竞争对手的医院的为30分钟。
数据分析－查检表
盘点 日期
盘点 项目 数
物品 名称 相似
外包 装相 似
1月 156 24 12 2月 170 26 18 3月 178 27 20 4月 193 24 21 697 101 71 总计 平均每月错误 25.2 17.7 7 例数（例） 累计百分比% 35.74 60.85 70.78
4
5
• 用公式计算目标值。
26
目标值计算公式
1
• 以“降低”作为衡量指标时
目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值＊改善重点＊组能力）
例：降低住院患者不满意度，假设不满意度现况值为20%，柏拉图中依据 二八法则判定出的改善重点占比为82%，组能力设定为70%， 则目标值＝20%－（20%＊80%＊70%）＝9% 注：改善重点是在柏拉图中依据二八法则接近80%的累计百分比
改善前柏拉图
71
63 56 平 均 每 月 发 错 例 数 49 42 35 60.85% 95.04%
100%
90% 80% 70% 60% 50%
80.00%
70.78%
88.94%
28
21 14 7 0
35.74%
40%
30% 20% 10% 0%
物品名称相似
外包装相似
出库单丢失
发货与出库单不符
variation -问题的根本原因分析
运用工具（鱼骨图、排列图、散 点图、控制图）进行数据分析
应用分析结果，反复问一个为什么， 把问题逐渐引入深入，最终找出问题 发生的作用因素 深入理解当前存在问题与改 进目标之间的差距
28
鱼骨图
29
30
31
真因分析与验证
• 找出所有可能原因
脑力激荡 分析流程
36
37
对策拟定讨论记录表（5W1H）
why
重要原因
what
how
对策拟定
who
决策
when
where
地点
主 题
自 可 效 经 主 总 判 实施 负责人 行 益 济 性 分 定 日期 性 性 性 *2
急 诊 患 者 紧 急 用 血 等 候 时 间 长
医生须在 医生无需等待血 输血申请 型结果报告，在 2014年 急诊科 郑XX 5 5 5 5 25 √ 急诊 单填写血 血型栏填写“结果 8月1日 输血科 经全体组员脑力激荡就每一评价项目进行评估，给予 1~5 患者 型结果方 未复”后直接送检 输血申请 紧急 能送检 分，本次活动以改善部门内部为首要任务，故自主性给予 护士在抽血后直 用血 急诊科 2014 年 加权（分数乘以 2 ），故总分为 25 分；依 80/20 法则， 20 分 3 3 3 1 11 邓 XX 接到输血科等待 流程 护士等待 8月1日 输血科 以上之对策为执行对策。 取血 欠完 输血科通 善 知后才来 输血科在配血相合 2014年 急诊科 拿血 邓XX 5 3 3 5 21 √ 后、出库前立即通 8月1日 输血科
7
PDCA循环的特点
大环套小环，小环保大环，互相促进，周而复 始
AP CD
AP CDAP
AP CD
CD
8
PDCA循环的特点
PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质 量就提升一步，是质量持续改进、持续提升的过程。
AP CD AP CD
9
新的水平
原有水平
何谓品管圈？
品管圈(Quality Control Circle，简称QCC） 由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成 数人一圈的小圈团体，然后全体合作、集思广益，按 照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法， 来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及 课题。
3.日常工作常见问题
1）临床医疗：如医嘱书写差错、病例缺陷 2）临床护理：如血压漏测、护理文件书写正确 3）医技及后勤：如标本漏做、耗材账物符合率
16
趋势图
常用工具
标杆分析法
17
标杆分析法
标杆分析法：就是将 本企业各项活动与从 事该项活动最佳者进 行比较，从而提出行 动方法，以弥补自身 的不足。
10
PDCA与品管圈的区别
名称 方式 适用范围 1.解决医院整体的问题 2.解决医院各部门的问题 3.解决个人的问题 解决工作现场、管理、文 化等方面所发生的问题及 课题。 备注 PDCA循环理 论是QCC的操 作指南
PDCA
自上而下 自下而上 自下而上
QCC
11
目录
什么是PDCA
PDCA的基本步骤
柏拉图分析
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
多层鱼骨图分析
1200 1000 800 600 400 200 0
不良率 (PPM) 累積影響度
三现原则：到现场、对现物、做现实观察 经验与专业评估
5Ways或 Regress analysis 树状、矩阵图分析
機 械 手 臂 造 門 成 板 刮 螺 傷 絲 刮 馬 傷 達 漏 氣 其 他
入库错
手工输错单
其他
24
目标设定原则及表达方式
S：Specific 明确，具体 M：Measurable 可测量的 A：Attainable 可达到的 R：Receivable 可接受的 T：Time 时间性
目标设定原则
目标设定的写法＝完成期限＋目标项目＋目标值 如：在12月31日前将门诊发药之差错率由10%降至6%