关节镜下髌腱-骨移植重建前交叉韧带

关节镜下髌腱－骨移植重建前交叉韧带

摘要：目的探讨自体髌腱-骨移植，金属界面螺钉固定重建前交叉韧带手术方法及疗效。方法关节镜下以自体髌腱-骨为前交叉韧带重建替代物，应用金属界面螺钉固定，对12例前交叉韧带损伤病例行重建术。结果随访8~22个月，平均11.2个月，术后12例膝关节活动正常，无撞击综合征，Lachuman试验、前抽屉试验均阴性，无一出现并发症，病人均可从事中量体育活动。结论：关节镜下自体髌腱-骨移植重建前交叉韧带是恢复膝关节稳定性较好的方法。

关键词关节镜前交叉韧带损伤髌腱-骨金属界面螺钉

前交叉韧带是膝关节重结构之一，其损伤后，不仅造成膝关节不稳，并且可导致继发性损伤，如软骨、半月板损伤，进一步影响关节功能，因此，必须予以重建。2004年10月—2006年4月，我院应用自体髌腱-骨移植重建前交叉韧带12例，取得良好效果，报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料12例中男8例，女4例，年龄22~46岁，平均3

2.1岁，病程3天~5年，平均10.8个月。损伤原因：运动伤4例，交通伤5例，摔伤3例，左侧7例，右侧5例，合并半月板损伤5例。其中，1例内外侧半月板均损伤，余内外侧各2例，患者均有疼痛、不稳，对体育运动有恐惧，不敢剧烈活动。Lachuman实验前抽屉试验11例阳性，1例阴性，术中探查，见内侧半月板桶柄状破裂，卡于内髁间，阻止其向前。内侧副韧带损伤3例，均为III度，且均为新鲜损伤，软骨损伤6例。

1.2 手术方式在腰麻+边疆硬膜外麻醉下，气囊止血带止血，先行关节镜探查，外上口入水，前内前外进器械及关节镜。

1.2.1 合并伤的处理内外侧半月板损伤，予以部分或次全切除。内侧副韧带损伤：均予以缝合修复。软骨损伤面积均较小，在修整后微骨折处理。

1.2.2 髌腱-骨的切取关节镜探查结束后，在胫骨结节内侧行3cm的横向切口，与皮纹平行。然后在髌骨远顶点处再做一横行皮肤切口，长约3cm，钝性分离皮下组织，直至髌骨下极，两切口皮下相通，显露髌腱全长及胫骨结节、部分髌骨。自髌腱正中标出一个10mm宽的髌腱束条，用0.5cm宽骨刀切取10mm×10mm×25mm的胫骨骨块，用拉钩牵开皮肤，连同骨块切取肌腱条，近端

带有2.0cm取自髌骨的骨膜瓣，取下移植物后将骨块修成圆柱状，末端略成锥形，用直径2mm钻头在骨块上钻孔，孔内穿过1-0骨科可吸收缝线，肌腱带髌骨骨膜端用1-0骨科可吸收缝线致密缝合，两端线尾引出，湿纱布包裹备用。

1.2.3 前交叉韧带重建清理前交叉韧带残端，在定位器引导下，胫骨隧道的中央位于胫骨髁间区中心的稍内侧，具体为外侧半月板前角内缘延长线与胫骨内侧棘的交点上。股骨隧道的中心位于上止点偏后上方11点（右膝）或1点（左膝），距后壁7mm为中心，钻入定位导针，均穿透骨质，股骨侧区带孔克氏针穿出外上皮肤，空心钻（胫骨直径同髌腱，股骨直径同骨栓），钻透胫骨至关节腔，股骨钻入2.5cm，用带孔克氏针将移植骨块自前内入口带入股骨骨洞，其皮质骨面与胫骨平台相对，且与胫骨关节面平行，再将远端引入胫骨骨洞，两端拉紧，远近端各拧入一枚粗细合适的界面螺钉固定移植物，术后关节腔负压引流24～48小时，棉花腿加压包扎，支具伸直外固定，应用镇痛泵。

1.3 术后康复麻醉消失后，病人在基本无痛状态下行股四头肌等长收缩，24小时后行下肢直抬锻炼，并可扶拐左下肢伸直位支具保护下行走，5天后行屈膝锻炼。

二周屈膝可达100度以上，扶拐时间4周，支具佩戴时间8周。

1.4 结果所有病人不稳感消失，lachuman试验均阴性，膝关节屈伸活动正常，X线片显示：界面螺钉术后无脱落。病人均可进行中量体育活动而无明显不适。

2 讨论

前交叉韧带损伤后重建，目前已达成共识，而重建成功取决于移植物的力学反应、初始张力、位置、固定及适当的康复，由于后几项有严格的标准，故移植物的选择便成为有争议的话题。文献报告：骨-髌腱初始强度为2900N，为正常前交叉韧带的168%，且两端带骨组织，愈合能力较强，但传统骨-髌腱-骨移植术后，供区常有膝前痛，短时间内伸膝力弱，并发髌骨骨折及切口长，疤痕大等缺点。

我们利用髌腱-骨移植物，克服了上述缺点，且近端带髌骨骨膜，同样不影响愈合，切口较传统方法明显减小。所以无论取材，还是强度，均是理想的前交叉韧带重建替代物。

前交叉韧带重建止点的确定则是手术成功的另外一个重要因素，odensten等通过尸体解剖认为正常前交叉韧带附着中心为韧带重建部位，此点移植物的长度在膝关节伸屈活动中几乎不发生变化，不会发生移植物松弛或张力过高，甚至拉

长断裂，若移植物偏前，伸膝时，出现韧带撞击，若偏后，前交叉韧带移植物较垂直，无法限制胫骨前移，出现韧带失效，关节不稳，因此术中精确定位非常重要，尤其胫骨的定位，我们采用外侧半月板前内缘延长线与胫骨内侧棘的交点，标志明确，操作简单，定位准确，术后均达到过顶位，未发生韧带撞击。

内固定物选择直接影响移植物的初期牢固程度，金属界面螺钉强度大，固定牢固，且无明显异物反应，术后病人可早期功能锻炼。

手术要点及技巧：①陈旧性前交叉韧带断裂，髁间窝常出现狭窄，为防止发生韧带撞击，可行髁间窝成形术，本病例中1例出现髁间窝狭窄，行成形术术后无撞击发生。②定位，传统采用经胫骨骨道定位股骨骨道，定位后无法调整角度，我们采用经前内入口定位股骨骨道，操作简便，且可减少胫骨骨道直径，术后X 线显示股骨骨道位置良好。③术中将移植物拉入胫骨隧道后，旋转90度（右膝逆时针旋转，左膝顺时针旋转）以形成前内、后外束状结构，使其纤维起到类似前交叉韧带前内后外束的作用。④界面螺钉固定胫骨侧时，应屈膝30度，将韧带拉紧固定，使韧带保持良好的初始张力。

有研究表明，移植物与骨道愈合最少需8周时间，因此，8周内只可行膝关节屈伸锻炼及部分负重，不可完全负重，锻炼屈膝技巧：可先让病人持续伸膝伸踝抬腿锻炼，待酸痛不能坚持时，肌肉无抵抗状态下屈膝可减少对韧带肌肉的牵拉，且可防止出现骨骼损伤，效果明显。

参考文献：

［1］膝关节镜手术学，敖英芳.北京大学医学出版社，2004，200.

［2］膝关节外科新技术，陈继营,王岩,刘玉杰.辽宁科学技术出版社，2004，8-10.

［3］关节镜下自体四股月国绳肌腱可吸收界面螺钉重建前交叉韧带，彭庆州，刘宁,等.中国骨与关节损伤杂志，2006,21(1):13-15.