意识障碍的护理常规

1
(V)
动作 反应 (M)
含混的发音
2
3
2
C分：如因眼肿、 骨折等不能睁 眼，应以 C(closed)表示
D分：平素 有语言 不能言语 1 障碍史 D(dysp hasic) T分：因气管插管或 切开而无法正常 发声，以T （tube)表示
痛刺激毫无 反应
1
护理问题
1、急性意识障碍 2、清理呼吸道无效 3、有误吸的危险 5、大小便失禁 6、有外伤的危险 7、营养失调：低于机体需要量 8、有感染的危险 9、与皮肤完整性受损的危险
谢谢聆听！
护理措施
1、评估意识障碍的程度，严密监测生命体征 昏迷初期应每隔0.5~1小时观察一次体温、脉搏、 呼吸、血压、瞳孔、意识状态，持续地观察与评估 GCS评分及反应程度的变化，病情稳定后间隔时间可 改为2~4小时。当出现昏迷加深、瞳孔进行性散大、 呼吸不稳定时，应及时报告医生。 保持呼吸道通畅，有气管切开者按气管切开后的 护理。 根据医嘱积极地降低颅内压，禁忌灌肠，避免精 神刺激，保持环境安静。
检查 项目
反 应
自动睁眼 呼之睁眼 痛刺激睁眼 痛刺激无反 应
评 分
4 3 2
检查 项目
反 应
言语正常 （切题） 言语不当 （不切题）
评 分
5 4 3
Hale Waihona Puke Baidu
检查 项目
反 应
按吩咐动作 痛刺激能定位 痛刺激有躲 避反应 痛刺激有肢 体屈曲 痛刺激有肢 体伸直
评 分
6 5 4
睁眼 反应 (E)
语言 反应
言语错乱
二、以意识内容改变为主的意识障碍 （1）意识模糊 （2）精神错乱 （3）谵妄状态
意识模糊 表现为注意力减退，情感反应淡漠， 定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外 界刺激可有反应，但低于正常水平。 精神错乱 患者对周围环境的接触程度障碍，认 识自己的能力障碍，思维、记忆、理解与判断力 均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退，常 有胡言乱语、兴奋躁动。
6、物理性损害
如日射病、热射病、电击伤、溺水等 。
意识障碍的程度或类型
一、以觉醒程度改变为主的意识障碍（根据 检查时刺激的程度和患者的反应分为3级） （1）嗜睡 （2）昏睡 （3）昏迷
嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常 处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒， 醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能 力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范 围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反 应。不易唤醒，在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、 躲避，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答， 回答时含混不清，常答非所问，反应时间很短， 很快又进入昏睡状态，各种反射活动存在。
谵妄 表现为意识内容清晰度降低，除了精神错 乱以外，尚有明显的幻觉、错觉和妄想，以视幻 觉最为常见，其次为听幻觉。伴有明显的精神运 动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等， 夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、 颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完 全不能回忆 。
格拉斯哥昏迷评分法
意识障碍的护理常规
富宁县人民医院急诊科 2016.12.
定义
• 意识是指人体对周围环境和自身状态的感 知能力，可通过言语及行动来表达。 • 意识障碍是脑和脑干功能活动的抑制状态， 指人们对自身和环境的感知发生障碍，或 人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的 一种状态。
意 识 障 碍
1.觉醒障碍： 嗜睡、昏睡、昏迷
（2）缺血（弥漫性脑部血供不足，脑血流量降 低）见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、
心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑 病、高粘血症；血压降低各种休克等。
（3）低血糖
如体内胰岛素增多（胰岛细胞瘤）、糖代谢障碍 （严重肝病和内分泌病）、胰岛素注射过量等。
5、水、电解质平衡紊乱
如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高 钠血症、低钠血症、低钾血症等。
维持身体的清洁与舒适，尤其注意保持皮肤清洁、 干燥，定时翻身拍背，必要时吸痰，保持口腔清洁、 无异味，做好泌尿道、肠道护理，预防压疮、口腔 炎、肺部感染和泌尿道感染。 保护眼睛，预防角膜受刺激。有隐形眼镜者，取 除浸入保护液中。
4、记忆力与情感恢复 意识障碍患者经常有记忆力与情感障碍。经常评 估患者的情绪和情感，以及在环境和情境中可引起 患者情绪或情感变化的因素。鼓励患者和家属参与 制定护理计划，为患者提供其熟悉的物品，给予觉 醒的刺激如呼唤、听音乐，帮助患者恢复记忆。鼓 励患者及家属表达自己的想法或感受，纠正患者的 错误概念或定向力错误，使用日历、电视、钟表等 帮助患者恢复定向力，使用“你”或“我”代替 “我们”，增强定向力。
格拉斯哥昏迷评分法（GCS)是医学上评估病人程 度的方法，是以睁眼（觉醒水平）、言语（意识内 容）和运动反应（病损平面）三项指标的15项检查 结果来判断患者昏迷和意识障碍的程度。
评估方法和评分不同值的意义： 睁眼反应（E)、语言反应(V)和肢体运动(M)三个方 面的分数加总即为昏迷指数。三项检查共计15分， 分值愈低脑损害程度愈重，预后亦愈差，积分低于8 分，预后不良；5~7分预后恶劣；积分小于4分者罕 有存活，而意识状态正常者应为满分。 • 15分，表示意识清楚； • 12-14分为轻度意识障碍； • 9-11分为中度意识障碍； • 8分以下为昏迷； • 3分以下为深昏迷。
3、外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒， 如镇静安定药过量（巴比妥类药、安眠药、氯丙嗪 类、阿片类等）、有机磷农药、水杨酸盐、氰化物、 甲醇、砷、镁等。
4、缺乏正常代谢物质
（1）缺氧（脑部氧供不足而脑血流正常）
① 血氧分压正常而含氧量降低者：一氧化碳中毒、 严重贫血、变性血红蛋白血症等； ② 血氧分压及含氧量降低者：肺部疾病、窒息、高 山病等。
昏迷 意识活动完全丧失，对外界各种刺激或自身 内部的需要不能感知，无有目的的自主活动，不 能自发睁眼。按照严重程度分为浅昏迷和深昏迷。 浅昏迷 随意活动消失，对剧痛刺激（如压迫眶 上神经）有防御性反应和痛苦表情，各种生理反 射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等） 存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵 妄或躁动。 深昏迷 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压 下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直 等。
2、维持合理的营养供给和水分与电解质的平衡 不能进食者可给予鼻饲，鼻饲饮食的内容和数量 应根据患者消化能力及热量需要而定，注意纤维素 及睡的供给。 3、预防并发症的发生 维持适当的肢体活动，保持肢体功能位，定时、 定量、循序渐进地给予患者被动运动，按摩瘫痪肢 体，每日2~3次，每次15~30分钟，预防足下垂和肌 肉萎缩。
（1）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜 炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等； （2）弥漫性颅脑损伤； （3）蛛网膜下腔出血； （4）脑水肿； （5）脑变性及脱髓鞘性病变；
（6）癫痫发作后昏迷。
二、颅外疾病（全身性疾病） 1、急性感染性疾病
各种败血症、感染中毒性脑病等。
2、内分泌与代谢性疾病（内源性中毒） 如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、 粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺 皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。
按照生理与心理学基础为分
2.意识内容障碍： 意识模糊、谵妄
意识障碍的病因
一、颅内疾病 1、局限性病变
（1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发 作等； （2）颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、 脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等； （3）颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。
2、颅内弥漫性病变：
5、健康教育 （1）思维和情绪改变的患者，健康教育最好的方法 是经常与患者进行鼓励式沟通。鼓励摄入充足的营 养和液体，病进行身体活动，以预防便秘。 （2）对患者进行有关的药物知识宣传。 （3）对有肢体瘫痪或语言障碍的患者，教育患者及 家属坚持肢体的功能锻炼和艰苦的语言训练。 （4）对长期留置胃管或尿管等管道者，教会患者或 其照顾者相关的管道护理知识。 （5）对长期卧床患者，还需要教会家属掌握预防压 疮及肺部感染的方法。