肌钙蛋白T快速定性检测对急性心肌梗死诊断的临床意义

肺心病患者由于长期持续低氧血症及高碳酸血症,以及急性发作期时细菌毒素对心肌的作用,利尿药物的反复应用诱发电解质紊乱,酸碱平衡失调可导致左心功能下降和心律失常两大后果,因此,肺心病患者并AM I时更易发生急性左心衰和心源性休克。但肺心病患者心律失常多为阵发性、间歇性,感染或呼吸衰竭控制后即可消失,故肺心病患者出现持续心律失常需警惕肺心病合并AM I。肺心病合并AM I的临床表现多不典型,常易漏诊或误诊。影响诊断的因素有:①老年人肺心病因反复长期缺氧,多存在脑循环障碍,感觉迟钝,且无痛性发生率高;②肺心病患者急性发作期血中部分酶活性增高,诊断上出现一些困难。我们体会如果肺心病患者出现下列情况时应考虑可能合并了AM I:①肺心病患者出现典型或不典型胸痛,含服硝酸甘油疗效不明显或无效者;②老年慢性肺心病患者无明显诱因下突然发生急性左心衰和心源性休克者;③动态观察ECG的变化,符合AM I演变者。④心肌酶谱明显增高并呈动态改变,尤其是肌钙蛋白阳性者;⑤超声心动图示局部室壁运动减弱至消失,心肌明显缺血表现者;⑥伴有高血压病、糖尿病或高脂血症,出现低血压或不明原因休克,严重心律失常,持续呼吸困难,经强有力的吸氧、抗炎、解痉、平喘等治疗病情无缓解甚或恶化者;⑦条件适合者行冠状动脉造影可确诊。

老年肺心病并发AM I的原因主要包括:长期慢性缺氧,促红细胞生成素合成增多,使红细胞压积及血黏度增高,处于高凝状态,血小板易于聚集导致血栓形成;在原来冠状动脉粥样硬化的基础上,发生心排血量骤降,或左心室负荷剧增,使心肌严重缺血,引起心肌坏死;病毒感染参与冠脉硬化的发生,发热增加了心肌耗氧,原有冠脉狭窄者缺血加重,病毒血症也可引起冠脉内膜损伤,启动凝血系统形成血栓[1]等。肺心病患者长期持续低氧血症及或高碳酸血症,感染时细菌毒素对心肌的作用,反复使用利尿药诱发电解质、酸碱平衡紊乱均可影响患者的左心功能。肺心病患者的左室舒张收缩功能较同龄正常人明显减退。因此,伴发AM I时更易发生急性左心衰和心源性休克,临床上对老年慢性肺心病患者无明显诱因下突然发生急性左心衰和心源性休克,应首先考虑合并急性心梗[2]。心律失常是AM I的常见并发症,本文结果显示慢性肺心病伴发AM I组房性心律失常、右束支传导阻滞的发生率依次为62%、38%;均显著高于单纯AM I组的18%、10%,提示老年人肺心病伴发AM I时其心律失常仍具有肺心病的特性。肺心病合并AM I时心电图错综复杂不易识别,尤其在合并无Q波AM I中,而在V

1

、V

2

甚至延至V

3

,可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波[3],此时应动态观察ECG、心肌酶谱和肌钙蛋白,加以鉴别。对于肺心病患者病情加重时应常规行心电图及心肌酶检查,以防漏诊合并不典型AM I。

参　考　文　献

[1]　戈继业,吴正洪.女性心肌梗死的临床特点.中国医刊,2000,35

(1):301.

[2]　张胜亮,伊继锋.慢性肺心病并发急性心梗误诊8例分析.中国

误诊学杂志,2001,l(12):186221863.

[3]　张珍祥.主编.呼吸疾病诊疗指南.科学出版社,2005:1752176.

肌钙蛋白T快速定性检测对急性心肌梗死诊断的临床意义杨朝品

【关键词】　心肌梗死;急性;肌钙蛋白T;诊断

随着社会的发展,人们生活习惯发生了改变,如运动与活动量减少、高脂肪饮食以及吸烟等,冠心病发病率逐年提高,急性心肌梗死患者愈来愈多。它是冠心病患者最严重的临床类型,也是临床上极为凶险的心血管重症。其发病急、病死率高,而早期诊断对急性心肌梗死患者的及时救治,防止心脏突发事件,降低病死率和改善预后有着重要的意义。目前临床的酶学指标如肌酸激酶(creatine kinase,CK)、心肌型肌酸激酶同工酶(creatine kinase2MB,CK2MB)升高持续时间短,早期诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性有限。血清肌钙蛋白T (TnT)是心肌的结构蛋白成分,是心肌损伤的血清标志物之一,对急性心肌梗死的诊断具有较高的灵敏度和特异性。90年代初,Gerhardt等[1]及Hamm等[2]发现,在不稳定性心绞痛中,有20%～40%的病例血清TnT升高,而CK和CK2MB等其他酶学指标均正常,提示存在微小心肌损伤(m inor myocar2 dial da mage,MMD),其原因是TnT具有分子量小及胞浆浓度较高的特点,故反映心肌损伤更为灵敏。作者应用TnT快速定性检测法对50例患者进行了测试,以了解和探讨该方法对急性心肌梗死的诊断及应用价值,现总结报告如下。

1　资料与方法111　临床资料　50例患者最后确诊为急性心肌梗死的43例中,男性30例,女性13例;年龄40～75岁,平均(5415±2018)岁。在进行床边肌钙蛋白T快速定性检测时,根据心电图及心肌酶谱能确诊的典型急性心肌梗死17例;尚不能肯定诊断的非典型急性心肌梗死26例;怀疑急性心肌梗死但最后被否定诊断的非急性心肌梗死7例,此5例中心绞痛3例,急性病毒性心肌炎与高血压l期急性脑梗死各2例。

112　方法　采用德国Boehringer Mannhe m(BM)公司提供的快速检测TnT全血试剂条。抽取肘前静脉血l m l,肝素抗凝。用吸量管取抗凝全血130～160μl滴入测试区域内,5～15 m in在检测区内读结果。检测区内显示二条线为TnT(+)反应;显示一条线为TnT(2)反应(操作控);如果检测区信号线相当弱或超过15m in才出现二条线者也判为(+)反应。阳性结果判断的TnTI陆界值定为012ng/m l。

2　结果

43例急性心肌梗死中TnT阳性39例,阳性敏感率90170%。其中17例典型急性心肌梗死TnT均为阳性;26例非典型急性心肌梗死TnT阳性24例,阳性率92131%;7例非急性心肌梗死仅1例不稳定性心绞痛为阳性,其余6例均为

3　讨论

急性心肌梗死是一种危及人类生命的严重心脏病,争取早期诊断及早期治疗是抢救的重要环节。在急性心肌梗死的早期快速诊断中,传统依靠胸痛症状和心电图改变的诊断方法敏感性、特异性均较差。临床实践表明约30%的急性心肌梗死患者临床症状不明显;约25%的急性心肌梗死患者可无明显心电图异常[3]。因此当临床症状不明显、不典型或心电图未出现典型改变时血清酶的测定是一种有效的手段。在急性心肌梗死的生化诊断方面,CK2MB是目前最常用的指标之一,但由于它个体差异大,而且发现骨骼肌中含有少量CK2 MB,所以当骨骼肌受损时CK2MB会升高,这在一定程度上降低了CK2MB的心肌特异性;此外,CK2MB易受溶血标本的影响,造成假阳性。由于CK2MB早期诊断阳性率并不高,诊断窗口时间较短,且在测定的方法技术上存在一些问题,故尚难提供快速的急诊服务。

TnT是近年来发展起来的一种敏感性高、特异性好的诊断急性心肌梗死心肌损伤的标志物。TnT是心肌一种调节收缩蛋白,为心肌特有的蛋白,存在于心肌细胞中,其分子量小,在心肌细胞完整的情况下,TnT不能透过细胞膜,正常血清中几乎检测不到正常时血中检测不出;当心肌有严重的缺血时,它就释放到血循环中,而不同于等到心肌细胞有坏死破裂才释放出心肌细胞中的酶,且在极小范围的心肌损伤及梗死时,它就会在血中增高,持续时间长,这对反应差、症状不典型的老年人发生“心肌微梗死”以及心肌梗死发生后迟到医院的患者,为医生诊断提供了更多依据。有报道,TnT在胸痛3h 后即可测得[4]。临床观察结果[5]提示,尽管心电图中无典型心肌梗死的演变,TnT对反映心肌早期缺血、缺氧,尤其“心肌微梗死”可作为临床上高危患者的筛选,以利于临床医生的重视及重点监护,并采取积极的措施。研究结果[6]还显示TnT的阳性率明显高于心肌酶五项生化指标的阳性率。本临床观察结果表明,应用全血定性检测TnT在诊断急性心肌梗死时敏感度可达90170%,特异性达97173%,与雷建新等人[7]的研究结果基本一致。本组50例中有1例不稳定性心绞痛呈TnT(+)反应,推测可能是由于心肌细胞受到可逆性缺血损伤,细胞膜完整性破坏,游离于胞浆内的TnT释放入血所致。

鉴于TnT的定量测定与其他心肌酶测定一样需要专门的设备和繁杂的程序,所以对于基层医院的临床应用受到很大的限制,且无法在短期内指导临床工作[8]。而TnT快速定性检测对环境与设备没有苛刻的要求,床边抽血,操作简单快捷,既可以在心脏病监护室进行,也可由出诊医务人员在患者家中进行检测;且结果可靠,对急性心肌梗死的诊断敏感性高、特异性强,尤其适用于急诊怀疑心梗患者及CCU病房床旁检测,也非常适合基层医院临床快速明确诊断,以进行及时有效的抢救,有利于挽救患者生命和后期康复,值得推广使用。

参　考　文　献

[1]　Gerhardt W,Katus H,Ravkilde J,et al.S2Tr oponin T in sus pectal

ische m ic myocardial injury compared with mass and catalytic con2

centrati ons of S2creatine kinase is oenzy me MB.Clin Che m,1991,

37:140521411.

[2]　Ha mm C W,Ravkilde J,Gerhardt W,et al.The p r ognostic value of

serum tr oponin T in unstable angina.N Engl J Med,1992,327:1462 150.

[3]　郑宇琼,王焕君.肌钙蛋白I和T测定对急性心肌梗死的诊断

意义.实验与检验医学,2008,26(2):1232124.

[4]　潘晔生,金立仁.肌钙蛋白检测的临床应用研究进展.国外医学

・心血管疾病分册,2001,1:18221.

[5]　赵彬,张维东.床边快速肌钙蛋白T定性检测在判断老年性心

肌损伤中的应用.中国心血管杂志,2004,9(1):52253.

[6]　刘霞,谭萍.急性心肌梗死患者的肌钙蛋白T与心肌酶检测的

相关性分析.实验与检验医学,2009,27(5):576.

[7]　雷建新,汪公亮,徐文仪.肌钙蛋白T检测对急性心肌梗死的诊

断价值.新疆医学,1999,29(1):14.

[8]　甘作勇.心肌肌钙蛋白T快速定性测定在诊断急性心肌梗死的

价值.广西医学,2001,23(1):1972198.

从肝风论治小儿咳喘

叶文亭　钟丽梅　丁雪梅　杨晓春

【摘要】　肝咳属五脏咳之一,肺外脏器的病理变化可累及于肺,引起的咳喘,小儿咳喘从肝风论治便是其中之一。从小儿咳喘的发病成因、病机、病理、病性、论证与肝咳有关且互相影响;从小儿咳喘的病理产物“伏痰”又称风痰的形成与治疗均与肝失疏泄有密切关系;从五行生克关系来论述肝风,小儿咳喘病变涉及主要脏腑肺、脾、肾三脏功能失调均与肝相互制约生化有关并会与肝产生动风关系。小儿咳喘从肝风论治,无论从理论意义,还是临床意义,都是非常重要的,结合中医辨证论治能有效提高咳喘疗效。

【关键词】　小儿咳喘;肝风;伏痰;论治

小儿咳喘是儿科最常见的儿科疾病,临床上见到很多患儿由长期咳嗽,反复不愈而成,从某种程度上讲咳喘就是长期咳嗽发展的后期结果。咳喘为临床一常见症状,其病因复杂。(素问・咳论)指出“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”从中医的整体观念揭示了肺外脏器的病理变化可累及于肺,引起咳喘。而肝为风木之脏其证喜于肝风上扰之证相火寄之,肝阳亢盛,风阳上旋,形成“肝阳化风,旋拢不息,致呛咳无期”[1]的病理状态,其证咳而从肺治无效,咳喘从肝风论治便是其中