休克的诊断和治疗

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休克的病理生理
一. 有效循环血容量不足 1、心脏排血功能障碍 2、血容量不足 3、血管床容积增加
二. 周围循环阻力改变
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休克的病理生理
三. 微循环变化:
1. 早期---微动脉、微静脉收缩，血管自律运 动增强；
2. 失代偿期---血管自律运动消失，对儿茶酚 胺反应下降，血流淤滞，渗出到血管外；
休克的诊断和治疗
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休克
• 定义: 休克是人体受到各种有害因素侵袭后， 出现心排量不足,有效循环血量明显减少或 周围血流分布异常引起周围组织器官的灌 注不足，氧输送不能满足组织代谢需要,导 致组织缺氧,代谢障碍和细胞受损的临床综 合征。
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休克
• 历史与发展: 休克作为一种综合征的命名来描述循 环功能衰竭的发生发展过程,应用于临床已经有远 久的历史,从1773年法国医生LaDran-SHOCK对
• 阻力血管扩张及动静脉分流增加:感染性休 克；
枪伤的结果认识到一战的士兵在战场上出现以创 伤和失血为主要原因及表现的征候群,到二战的 Moore等人的”沼泽和溪流”学说,为休克理论奠 定了基础,以致从微循环水平认识休克(朝鲜战争和 越南战争发现的创伤性肾衰和休克肺)以及发展到
今天的从休克与多器官功能不全综合征的相互关
系及从分子水平去探讨休克的机理和治疗的可能 方法,人们对休克的认识走过了一个漫长的过程.
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低血容量性休克
非出血因素： 丧失的实质
机制
液体从体表丧失 液体隐匿于腹膜腔
弥漫腹膜炎 液体流注于胃肠道或
呕吐腹泻 过多的肾性液体丧失
血管内液体流向 血管外间隙
温度或化学损伤 胃肠道穿孔或胰腺炎后
肠梗阻或胃肠炎引起的 胃肠道丧失 糖尿病或尿崩症、肾上腺功能不 全、肾损害多尿期及长期利尿剂
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低血容量性休克
• 出血性休克:多表现为冷休克（低排高阻） • 20-25%以上的循环容量急性丢失
突出的表现特点是５P---皮肤苍白 pallor 冷汗 perspiration 虚脱 prostration 脉搏细弱 pulselessness 呼吸困难 dyspnea
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六. 细胞代谢功能改变： 1. 内毒素以及微循环障碍 2. 内皮细胞损伤 3. 白细胞附壁，红细胞与血小板聚集
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休克的病理生理
• 重要器官的的继发性损害: 1、心脏:心肌损害,心肌局灶性坏死,心功能受损 2、肺脏:肺间质水肿,肺泡塌陷致局限性肺不张 3、肾:肾小球滤过率下降,皮质肾小管缺血坏死 4、脑:继发性脑水肿,颅内压升高 5、肝:肝坏死,解毒代谢能力下降,内毒素血症 6、胃肠:黏膜屏障功能受损,肠道细菌毒素移位 最后导致多器官功能衰竭
3. 不可逆期---失代偿期继续发展，进入难治 期
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休克的病理生理
四. 血液流变学障碍与弥漫性血管内凝血
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休克的病理生理
五. 代谢改变： 组织细胞缺血缺氧 , 酸性代谢物增加,
使血管对儿茶酚胺等反应下降，血管通透 性增加，渗出增加，对心肌抑制.
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休克的病理生理
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• 显性失血与隐性失血
• 隐性失血：脾破裂、肝癌自发破裂、异位 妊娠破裂，或未排出体外的消化道出血
• 显性失血易诊断 • 血容量不足误以为心衰
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出血量的临床估计
• 休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg） 正常值0.54
休克指数１时失血量约为循环量23%(成人1000ml) 休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml) 休克指数2时失血量约为循环量43%(成人2000ml) • 入院时收缩压＜80ｍｍＨｇ时，提示失血量＞1500ml • 单侧股骨非开放骨折，500-1000ml • 典型骨盆骨折无尿路损伤时，1000-1500ml • 腕骨及胫骨骨折，估计350-500ml
临床给于紧急的循环功能支持,迅速恢复组织灌注 和维持器官功能,病人有恢复的可能.
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休克晚期
• 表现：DIC和多器官功能衰竭 1、DIC 2、急性肾功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表现：脑＼消化道＼肝
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休克的分类
根据血流动力学分类: • 低血容量性休克 • 血管扩张性休克 • 心源性休克 根据病因分类: 低血容量性 心源性 感染性
缺氧后继发的血管通透性增加
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补充血容量后反应
• 通过神志＼皮肤粘膜色泽＼四肢＼呼吸＼ 脉搏或心率＼血压＼尿量 等判断
• 如果补充血容量后血压不升，加升压药， 同时判断是否仍有出血
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血管扩张性休克
• 容量血管扩张后血管内容量相对不足：严 重的大脑损伤或出血（神经源性休克）， 服用某种药物或毒物所致(过敏性休克)；
过敏性 神经性 梗阻性 创伤性
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低血容量性休克
• 常见原因:最具代表性的低血容量休克即急 性失血－－ 严重创伤、骨折等所致的外出 血和内脏出血，急性胃黏膜病变，溃疡、 食道静脉曲张、或动脉瘤破裂等， 呼吸 道出血，泌尿道出血，妇科出血，腹腔＼ 腹膜后＼纵隔＼应用抗凝剂后;其次是非出 血性如大量的呕吐,腹泻,高热及过度利尿.
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休克中期
• 表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅，四肢温 度降低，心音低钝，脉细数而弱，血压低于 80mmHg,或测不出，脉压小于 20mmHg,皮肤湿 冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降， 大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示
休克进入中期;亦可谓是休克典型的表现期,此时
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休克的病理分期
• 代偿期 • 失代偿期 • 不可逆期
实际上休克的病理进展过程是渐进的,连续的, 无法绝对分割的.
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休克的临床分期
• 休克早期 • 休克中期 • 休克晚期
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休克早期
• 表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻 度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张， 皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心 率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常， 甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦 血压降低往往已非早期）此时开始针对休克治疗, 多能收到良好的效果.