肺栓塞 PPT课件
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急性肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南
流行病学
肺栓塞在欧美已被公认为心血管疾病三大杀手 之一，漏误诊率70%
1997—1999年程显声首次组织多中心研究， 21家医院仅诊断急性PTE 297 例
2004年“十五”课题，43家医院进入统计一 千余例，朝阳医院约100例/年（2005年以后）
男性高于女性
肺栓塞
北京三博脑科医院ICU
定义：
肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是来自全 身静脉系统或右心的内源性或外源性栓子阻塞肺动脉 或其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理 生理综合症。
栓子：血栓（90%）、脂肪、羊水、空气、瘤栓、感 染等。
肺血栓栓塞（pulmonary thrombo-embolism， PTE)：栓子为血栓----来源：
供血区域的肺组织因血流受阻或中断 而发生坏死，因为肺有多重循环发生 较少。
肺动脉原位血栓形成（in situ pulmonary thrombosis）
指南：
十五课题（2002-2004）：肺血栓栓塞症规范 诊断和治疗多中心研究，北京朝阳医院主持， 50家分中心医院参与
2001.5肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案） 2008.10.30 欧洲心脏病协会（ESC）公布最新
PTE诊断病历增多的原因
医务人员诊断意识和诊断水平提高，漏、误诊 病历减少
医疗器械越来越先进，协助临床及时作出正确 诊断
人的饮食习惯和生活方式等环境因素发生变化
主要危险因素
凝血、抗凝血、纤溶异常 高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖 卧床 手术麻醉超过30分钟 创伤 急性感染 经济舱长时间旅行 糖尿病、免疫疾病、高血压、心梗、脑卒中等内科慢
同前述
临床表现——体征
PT来自百度文库： 呼吸频率＞20次/分 心率：＞90次/分 血压下降甚至休克 紫绀，或监护仪显示So2 < 85% 发热 颈静脉充盈或搏动 肺部可闻及哮鸣音和/细湿啰音 胸腔积液的相应体征 肺动脉瓣区P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音
DVT---PTE临床诊断
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）：最重要的致病因素！
静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism ，VTE ）
DVT与PTE 为同一疾病在不同部位、不同阶 段的两种表现形式
PTE+DVT=VTE
肺梗死（pulmonary infarction)
ECG 示SIQIIITIII RBBB
I导 II导 III导
心前导联
Ｖ１－Ｖ３
DVT---PTE临床诊断
超声心动图： 右心室负荷增重，右心室和（或）
右心房扩大，肺动脉干增宽，肺动脉 压多>50mmHg
正常右心
肺动脉巨大栓子
右心室扩大衰竭
DVT---PTE临床诊断
CT肺动脉造影： 直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺 损，或者呈完全充盈缺损，远端血管 不显影
DVT-PTE鉴别诊断
冠心病：急性心肌梗死或心绞痛发作 主动脉夹层： 胸膜炎： 肺血管炎： 非血栓性肺栓塞： 术后肺不张：
PTE治疗
临床一经确诊应立即开始，时间窗在两周之内， 如高度可疑APTE病情危重来不及做检查，允许直 接用药！
治疗包括： 一般治疗 抗凝 溶栓 介入 外科手术
发现肺栓塞
胸闷憋气呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 猝死 监护仪显示：低血压、低血氧
临床表现——体征
DVT：
测下肢周径----胫骨粗隆下10cm
胫骨粗隆上15cm
差距超过1.0cm
Homan征阳性（伸直患肢，踝关节急速背曲， 腓肠肌疼痛）
性病 医源性：起搏器植入、入液量不足、脱水剂、肌松剂、
镇静剂、中心静脉置管等
深静脉血栓的发病机制
三要素
1856年法国 Virchow 血流缓慢淤滞 血管壁损伤 血液高凝状态
深静脉血栓形成 三要素
发现深静脉血栓DVT
肢体肿胀疼痛 压痛 肢体粗细不对称，周径超过1.0公分 皮肤青紫、红斑或皮温增高
间接征象：肺野楔形密度增高影、条 带状的高密度区或盘状肺不张，中心 肺动脉扩张及远端血管分布减少或消 失等 确诊依据
DVT---PTE临床诊断
介入肺动脉造影：股静脉或颈静脉入路 进入肺动脉，注入造影剂，栓塞的肺动 脉分支显示充盈缺损。 确诊依据
放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象 是与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺 灌注缺损（较少做，已不作为确诊依据）
肾上腺素等） 液体负荷疗法需谨慎，限于500ml/4h
猝死型，急行CPR！
PTE治疗
２．溶栓治疗： 适应证：急性大面积或次大面积肺栓塞 方案： A.重组组织型纤溶酶原激活剂（艾通立 rt-PA) 50-75-100mg / 2h，连续泵入 B.尿激酶（UK） 20,000u/kg/2h，连续泵入
PTE临床分型
大面积肺栓塞（massive PTE）：肺栓塞范围 ≥2个肺叶或7个肺段，伴血压下降（体循环收 缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/15分 钟）
非大面积肺栓塞（non-massive PTE）：肺 栓塞未达到上述标准
次大面积肺栓塞（ submassive PTE ）：肺 栓塞未达到上述标准，UCG显示右心功能障碍 或临床出现右心功能不全表现
PTE治疗
１．一般治疗： 密切监测生命体征 吸氧 绝对卧床，下肢制动１－２周直至抗凝有效 （监测INR在2.0左右） 保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静剂、止痛药 抗生素控制静脉炎和预防肺栓塞并发感染 监测心电图
PTE治疗
尽可能避免其它有创的检查手段 需要时气管插管勿做气管切开 外周套管针建立静脉通道 救治休克、心衰（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲
D-dimer > 500ng/ml
血气分析：PaO2↓ SPO2 ↓ PaCO2↓ pH↑
氧合指数：氧分压／氧浓度≥300mmHg 心电图：急发完全性右束支传导阻滞（RBBB）
Ⅰ导联：S波增深 Ⅲ导联：Q波增深，T波低平或倒置 彩色多普勒超声：深静脉内见漂浮或附壁血栓，管腔变 窄或血流完全不能通过，探头压之不能变瘪
流行病学
肺栓塞在欧美已被公认为心血管疾病三大杀手 之一，漏误诊率70%
1997—1999年程显声首次组织多中心研究， 21家医院仅诊断急性PTE 297 例
2004年“十五”课题，43家医院进入统计一 千余例，朝阳医院约100例/年（2005年以后）
男性高于女性
肺栓塞
北京三博脑科医院ICU
定义：
肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是来自全 身静脉系统或右心的内源性或外源性栓子阻塞肺动脉 或其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理 生理综合症。
栓子：血栓（90%）、脂肪、羊水、空气、瘤栓、感 染等。
肺血栓栓塞（pulmonary thrombo-embolism， PTE)：栓子为血栓----来源：
供血区域的肺组织因血流受阻或中断 而发生坏死，因为肺有多重循环发生 较少。
肺动脉原位血栓形成（in situ pulmonary thrombosis）
指南：
十五课题（2002-2004）：肺血栓栓塞症规范 诊断和治疗多中心研究，北京朝阳医院主持， 50家分中心医院参与
2001.5肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案） 2008.10.30 欧洲心脏病协会（ESC）公布最新
PTE诊断病历增多的原因
医务人员诊断意识和诊断水平提高，漏、误诊 病历减少
医疗器械越来越先进，协助临床及时作出正确 诊断
人的饮食习惯和生活方式等环境因素发生变化
主要危险因素
凝血、抗凝血、纤溶异常 高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖 卧床 手术麻醉超过30分钟 创伤 急性感染 经济舱长时间旅行 糖尿病、免疫疾病、高血压、心梗、脑卒中等内科慢
同前述
临床表现——体征
PT来自百度文库： 呼吸频率＞20次/分 心率：＞90次/分 血压下降甚至休克 紫绀，或监护仪显示So2 < 85% 发热 颈静脉充盈或搏动 肺部可闻及哮鸣音和/细湿啰音 胸腔积液的相应体征 肺动脉瓣区P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音
DVT---PTE临床诊断
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）：最重要的致病因素！
静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism ，VTE ）
DVT与PTE 为同一疾病在不同部位、不同阶 段的两种表现形式
PTE+DVT=VTE
肺梗死（pulmonary infarction)
ECG 示SIQIIITIII RBBB
I导 II导 III导
心前导联
Ｖ１－Ｖ３
DVT---PTE临床诊断
超声心动图： 右心室负荷增重，右心室和（或）
右心房扩大，肺动脉干增宽，肺动脉 压多>50mmHg
正常右心
肺动脉巨大栓子
右心室扩大衰竭
DVT---PTE临床诊断
CT肺动脉造影： 直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺 损，或者呈完全充盈缺损，远端血管 不显影
DVT-PTE鉴别诊断
冠心病：急性心肌梗死或心绞痛发作 主动脉夹层： 胸膜炎： 肺血管炎： 非血栓性肺栓塞： 术后肺不张：
PTE治疗
临床一经确诊应立即开始，时间窗在两周之内， 如高度可疑APTE病情危重来不及做检查，允许直 接用药！
治疗包括： 一般治疗 抗凝 溶栓 介入 外科手术
发现肺栓塞
胸闷憋气呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 猝死 监护仪显示：低血压、低血氧
临床表现——体征
DVT：
测下肢周径----胫骨粗隆下10cm
胫骨粗隆上15cm
差距超过1.0cm
Homan征阳性（伸直患肢，踝关节急速背曲， 腓肠肌疼痛）
性病 医源性：起搏器植入、入液量不足、脱水剂、肌松剂、
镇静剂、中心静脉置管等
深静脉血栓的发病机制
三要素
1856年法国 Virchow 血流缓慢淤滞 血管壁损伤 血液高凝状态
深静脉血栓形成 三要素
发现深静脉血栓DVT
肢体肿胀疼痛 压痛 肢体粗细不对称，周径超过1.0公分 皮肤青紫、红斑或皮温增高
间接征象：肺野楔形密度增高影、条 带状的高密度区或盘状肺不张，中心 肺动脉扩张及远端血管分布减少或消 失等 确诊依据
DVT---PTE临床诊断
介入肺动脉造影：股静脉或颈静脉入路 进入肺动脉，注入造影剂，栓塞的肺动 脉分支显示充盈缺损。 确诊依据
放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象 是与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺 灌注缺损（较少做，已不作为确诊依据）
肾上腺素等） 液体负荷疗法需谨慎，限于500ml/4h
猝死型，急行CPR！
PTE治疗
２．溶栓治疗： 适应证：急性大面积或次大面积肺栓塞 方案： A.重组组织型纤溶酶原激活剂（艾通立 rt-PA) 50-75-100mg / 2h，连续泵入 B.尿激酶（UK） 20,000u/kg/2h，连续泵入
PTE临床分型
大面积肺栓塞（massive PTE）：肺栓塞范围 ≥2个肺叶或7个肺段，伴血压下降（体循环收 缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/15分 钟）
非大面积肺栓塞（non-massive PTE）：肺 栓塞未达到上述标准
次大面积肺栓塞（ submassive PTE ）：肺 栓塞未达到上述标准，UCG显示右心功能障碍 或临床出现右心功能不全表现
PTE治疗
１．一般治疗： 密切监测生命体征 吸氧 绝对卧床，下肢制动１－２周直至抗凝有效 （监测INR在2.0左右） 保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静剂、止痛药 抗生素控制静脉炎和预防肺栓塞并发感染 监测心电图
PTE治疗
尽可能避免其它有创的检查手段 需要时气管插管勿做气管切开 外周套管针建立静脉通道 救治休克、心衰（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲
D-dimer > 500ng/ml
血气分析：PaO2↓ SPO2 ↓ PaCO2↓ pH↑
氧合指数：氧分压／氧浓度≥300mmHg 心电图：急发完全性右束支传导阻滞（RBBB）
Ⅰ导联：S波增深 Ⅲ导联：Q波增深，T波低平或倒置 彩色多普勒超声：深静脉内见漂浮或附壁血栓，管腔变 窄或血流完全不能通过，探头压之不能变瘪