临床重症与药学超说明书用药专家共识(二)

临床重症与药学超说明书用药专家共识

（二）：抗感染类药物篇

01亚胺培南西司他丁

超说明书用药适应证

中性粒细胞减少的肿瘤患者，经验性预防假单胞菌感染：2017年《Clinical Microbiology and Infection》的一项系统回顾与荟萃分析显示，在实体肿瘤或血液系统肿瘤患者合并中性粒细胞减少，亚胺培南西司他丁经验性预防假单胞菌感染，相较于其他β-内酰胺类抗生素、第四代头孢菌素而言，可显著降低患者全因死亡率，同时并未增加因药物相关不良反应而被迫停药风险（有效性等级Class Ⅰ，推荐等级ClassⅡa，证据等级Category B）。

02比阿培南

超适应证

发热伴中性粒细胞减少/缺乏的血液系统肿瘤患者：来自我国比阿培南协作组共计1 090例发热伴中性粒细胞减少/缺乏的血液系统肿瘤患者的临床应用资料提示，比阿培南（0.3~0.6 g，q6-8h）单药或与其他抗生素联合用药（联合药物包括万古霉素、替考拉宁、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、利奈唑胺等），比阿培南单药治疗者399例，占36.61％，与其他抗生素联合用药者691例，占63.39％。抗感染治疗有效率为73.44％，轻度感染组约(2±3)d退热，中度感染组约(3±3)d 退热，重度感染组约(4±3)d退热，不良反应少见或轻微，对于血液肿瘤伴发感染

的患者安全有效（有效性等级ClassⅡb，推荐等级ClassⅡb，证据等级Category B）。

超用法

超剂量：0.6 g，q6-8h，最大剂量2.4 g∙d-1。

2017年国家抗微生物治疗指南(第2版) 指出：呼吸系统感染（CAP、HAP/VAP）、血流感染、腹腔感染、胆道感染、胰腺感染、免疫缺陷感染的初始经验治疗可使用比阿培南0.6 g，q8h。

《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》推荐对CRE耐药菌感染治疗，比阿培南剂量0.3～0.6 g，q6～8h。

2014年《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》指出，治疗产ESBLs肠杆菌科细菌感染时，比阿培南剂量为0.3~0.6g，q8h。

2019年《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》对AECOPD继发多重耐药菌感染（铜绿假单胞菌/鲍曼不动杆菌/肠杆菌科细菌感染），推荐比阿培南剂量0.3~0.6g，q8h（有效性等级ClassⅡa，推荐等级ClassⅡa，证据等级Category B）。

03替加环素

超适应证

（1）医院获得性肺炎（HAP）：已有多项临床研究证实，替加环素应用于HAP （包括呼吸机相关性肺炎（VAP））治疗获得较好的临床疗效，大剂量应用时其疗效优于亚胺培南或相仿。

2008年亚太HAP专家共识将其推荐作为HAP中多重耐药（MDR）不动杆菌和产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌的一线用药，以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的二线用药。

2018年《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南》指出：HAP（非VAP）危重患者和VAP的MDR病原菌感染高风险患者，其初始经验性抗感染治疗或依据病原学建议，可考虑替加环素为联合治疗方案（有效性等级ClassⅡa，推荐等级ClassⅡa，证据等级Category B）。

（2）继发性菌血症：一项来自于8项多中心、Ⅲ期临床研究共170例继发性菌血症患者（继发于复杂性皮肤和皮肤软组织感染、复杂性腹腔内感染和社区获得性细菌性肺炎）的汇总结果显示，替加环素组的总体临床治愈率为81.3%，对照组（包括万古霉素-氨曲南、亚胺培南/西司他丁、左氧氟沙星、万古霉素或利奈唑胺）总体临床治愈率为78.5% （P = 0.702），安全性参数两组无差异（有效性等级ClassⅡa，推荐等级ClassⅡb，证据等级Category B）。

（3）MDR鲍曼不动杆菌感染和碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染：国家卫生健康委员会2018年发布的《替加环素临床应用评价细则》中提到，从病原学的角度，替加环素可用于MDR鲍曼不动杆菌感染和碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染，但不包括中枢神经系统和尿路感染（有效性等级ClassⅠ，推荐等级ClassⅡa，证据等级Category A）。

超用法

超剂量：维持剂量100 mg，q12h。

Ramirez 等进行的一项国际多中心、双盲、随机对照Ⅱ期临床试验，共筛选75个研究中心的114例HAP或VAP患者，随机接受中剂量替加环素75 mg，q12h 和高剂量替加环素100 mg，q12h，对照药为亚胺培南西司他丁1 g，q8h，疗程7~14 d。研究结果显示，高剂量组（100 mg）的有效率为85.0%（17/20），中剂量组（75 mg）的有效率为69.6% （16/23），亚胺培南西司他丁组为75.0% （18/24）；高剂量替加环素的疗效明显高于另外两组，未观察到不良反应随剂量增加而上升；

2018年发布的《替加环素临床应用评价细则》中给药方案提到，治疗HAP或VAP 时可增加剂量，维持剂量可达100 mg，q12h；治疗耐碳青霉烯肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌引起的重症感染可考虑剂量加倍（有效性等级ClassⅠ，推荐等级ClassⅡa，证据等级Category A）。

04万古霉素

超适应证

预防中心静脉导管相关血流感染：美国CDC《2011年血管内导管相关性感染的预防指南》提出：对具有多次血流感染（BSI）病史、需长期留置中心静脉导管的患者，预防性使用万古霉素溶液封管可以降低BSI发生率，但须权衡副作用、毒性、过敏反应或与耐药的发生。

Safdar等对应用万古霉素-肝素封管混合液与单用肝素溶液进行封管或冲管的数据进行了荟萃分析，共有7项前瞻性随机对照研究（涉及463例患者）符合纳入标准,其中1项针对重症新生儿人群,1项针对需要肠外营养支持的癌症患者，其余5项针对癌症患者。结果显示采用万古霉素-肝素（万古霉素25 μg∙mL-1）封管