护理程序1

模块八护理程序

【新课导入】

案例：病人刘刚，67岁，因肺炎球菌性肺炎住院，查体：T39℃，P92次/分，R24次/分。神志清楚，面色潮红，口角疱疹，痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉输液

1.分析病人存在那些健康问题？

2.列出护理诊断？

【职业综合能力培养目标】

1．专业职业能力：能够熟练运用所学知识能评估病人，确认健康问题。

2．专业理论知识：掌握护理程序的概念及五个步骤。

3．职业核心能力：具有分析问题及解决问题能力、良好的沟通能力。【教-学-做过程】

任务1 护理程序的步骤

一、护理程序的概念

是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标，科学的确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。

护理程序包括评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价五个步骤。

评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。

二、护理评估

（一）收集资料

1.收集资料的目的

（1）为做出正确的护理诊断提供依据。

（2）为制定护理计划提供依据。

（3）为评价护理效果提供依据。

（4）为护理科研积累资料。

2.资料的来源

（1）护理对象是资料的主要来源。

（2）与护理对象相关的人员。

（3）其他健康保健人员

（4）护理对象的病历及各种检查报告。

（5）医疗护理文献。

3.资料的分类

（1）主观资料：是护理对象对其健康状况感受的描述，即护理对象的主诉。

（2）客观资料：是护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的资料。

活动一：分析下列哪些是主观资料，哪些是客观资料？（小先生）

我今天感到烦闷

我不想吃东西

我觉的服药后疼痛好多了

病人腹痛，拒绝吃早点，喝了少量水

病人皮肤温暖干燥，体温38°C

病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块

血压下降、水肿、心脏杂音

4.资料的内容

（1）一般资料

包括护理对象的姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系方式等。

（2）现在健康状况

包括本次患病情况、目前主要健康问题、日常生活型态等。

（3）既往健康状况

包括既往病史、婚育史、住院史、手术史、过敏史、传染病史、用药史、有无特殊嗜好等。

（4）家族史

家庭成员有无与护理对象类似疾病或家族遗传病史。

（5）护理体检结果

包括生命体征、意识状态、营养状况、身体各系统的阳性体征等。

（6）近期实验室及其他检查的结果。

（7）目前治疗和用药情况。

（8）心理状况：包括对本次患病的看法和态度，对治疗与康复的认识，病后精神、行为及情绪的变化，护理对象的人格类型、应对能力等。

（9）社会情况：包括护理对象在家庭中的地位、家庭成员的态度、经济状况、社会支持系统状况等。

5．收集资料的方法

通过观察、交谈、护理体检及查阅有关记录等方法收集护理对象健康状况的资料。

观察法包括视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉观察

（二）整理分析资料

1.按马斯洛的需要层次论分类

2.按戈登的健康型态分类

3.按北美护理诊断协会的人类反应型态分类

（三）记录资料

1．记录应做到及时、客观、真实、准确、完整，避免错别字。

2．主观资料尽量用病人的原话，并加上引号。

3．客观资料要求使用医学术语，描述应具体、确切。

4．记录时避免使用“好、坏、佳、尚可、正常、增加、严重”等无法衡量的词语。

三、护理诊断

（一）护理诊断的定义

护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程中问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。

（二）护理诊断的组成

1．名称：是针对护理对象健康问题或生命过程中反应的概括性的描述。

（1）现存的

（2）潜在的潜在的护理诊断格式“有‥‥的危险”

（3）健康的

2．定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释。

3

（1）必要依据必须具备的依据

（2）主要依据通常具备的依据

（3）次要依据有支持作用，但每次不一定必须存在的依据

4.相关因素：是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。常见的相关因素有：

（1）病理生理方面

（2）心理方面

（3）治疗方面

（4）情境方面

（5）年龄方面

如：睡眠型态紊乱、手术后伤口疼痛引起、焦虑、连续24小时静脉输液、环境嘈杂、年龄

P —护理诊断的名称即健康问题

S —症状和体征

E —相关因素

三部分陈述法 PSE方式用于现存的护理诊断，将PSE简化为PE方式

体温过高：T 39℃、面色潮红、皮肤发热：与肺部感染有关

P S E

二部分陈述法即PE方式，多用于潜在的

有受伤的危险：与头晕有关

P E

一部分陈述法即P方式，用于健康的护理诊断

执行治疗方案有效

P

（四）护理诊断和医疗诊断的区别