人体器官捐献授权委托书
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件 4.3人体器官捐献授权委托书
委托人：___________________身份证号：__________________________________ 与捐献者的关系______________________________________________________ 被委托人：__________________身份证号：____________________________________ 与捐献者的关系________________与委托人的关系_______________
委托事项：代为签署“上海市人体器官捐献知情同意书”等相关文书。
委托权限：
1.代为提交有关材料
2.代为签署____________器官捐献过程中的相关文书，并将签证文书的复印件送
达给委托人。
3.代为执行____________的遗体捐献相关事宜
委托时限：自年月日至年月日
委托人签名：（指模）
委托人电话：____________________________________
被委托人签名：（指模）
被委托人电话：____________________________________
委托日期：年月日
备注：1.本委托书一式三份，签字生效。
2.委托人身份证复印件。
3.被委托人身份证复印件。
（本授权委托书共壹页）