附录13 子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(UFS-QOL)
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附录13 子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷（UFS-QOL）
患者姓名首字母缩写：________ 年龄：______ 日期：____
Hb：g/l B超肌瘤：单发/多发婚姻：已婚/其他月经情况：绝经前/绝经后生育次数：0/1~6
教育程度：1小学及以下2中学3大学及以上术后肌瘤情况：总体重量g
下面列出的是患子宫肌瘤的妇女可能出现的症状。对于下面每一个问题，请结合您自身与子宫肌瘤或月经相关的实际情况，回答在过去3个月里该症状对您产生的困扰程度，答案没有对错之分。请回答每一个问题，并在最合适的选项框上打勾。如果您没有这个症状，请选择“完全没有”。
下面的问题是有关子宫肌瘤症状对您生活的影响，请根据您过去3个月的实际情况作答，答案没有对错之分。请在最适合的选项框上打勾。如果该症状对您没有影响，请选择“从来没有”。
15.您担心月经期出血弄脏内衣裤吗？□
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16.您的工作效率下降了吗？□
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17.白天您会感觉到困倦或昏昏欲睡吗？□
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18.您发觉自己体重增加了吗？□
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19.您进行平日的活动感到力不从心吗？□
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20.您的社交活动受影响了吗？□
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21.您会感到腹部的外观变化吗？□
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22.您担心经期弄脏床单吗？□
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23.您感到伤心、气馁、无望吗？□
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24.您觉得情绪低落、沮丧吗？□
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25.您感觉到精疲力竭了吗？□
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26.您担心子宫肌瘤影响自己的健康吗？□
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27.您在计划安排活动时格外小心吗？□
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28.您会为需要携带额外的卫生巾、内用卫生棉条及衣裤来应付意外情况而感到不便吗？□
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29.因月经问题给您造成过尴尬局面吗？□
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30.您对未来有不确定感吗？□
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31.您感到烦躁易怒吗？□
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32.您担心经期弄脏外衣吗？□
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33.月经期间您穿衣尺码会受到影响吗？□
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34.您觉得对自己的健康失去控制了吗？□
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35.您是否有全身能量被消耗殆尽的虚弱感？□
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36.您的性需求降低了吗？□
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37.导致您在躲避性生活吗？□
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合计分值：填写日期：
年月日