中国心源性卒中防治指南概要ppt课件
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. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
急性心肌梗死相关卒中
• 急性心肌梗死患者缺血性卒中的平均发生率，住院期间约为 1.11%，发病 30 d 内约为1.22%，发病1年内约为 2.14%
• 合并左心室附壁血栓者缺血性卒中的发生率则高达11% • 前壁心肌梗死患者的心室血栓发生率为 6%~15%，前壁心肌
－ 心脏结构学：彩超，高分辨MR，多排CT － 系统筛查房颤等心律失常证据，包括各种心电检查和临床评分 － TCD发泡试验：协助PFO诊断 血液学／基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因，包括 各种CE的病因。
.
房颤相关Biblioteka Baidu中
• 房颤相关的卒中占全部心源性卒中的 79%以上 • 非瓣膜病房颤缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的
Ⅱa 类推荐：
• 对于超声可见左心房自发显影或左心房明显扩大者，亦应考虑抗凝治疗
Ⅲ类推荐：
• NOACs 不推荐使用
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
二尖瓣或主动脉瓣机械瓣植入术后相关卒中
• 未接受规范抗凝治疗，机械瓣瓣膜血栓形成及栓塞事件的年发生率可达 8.6%，应用华法林规范抗凝治疗可将该风险降至 1.8%
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
风湿性二尖瓣狭窄相关卒中
• 风湿性二尖瓣狭窄栓塞事件的年发生率为 1.5%~4.7%，左心房扩大是血栓 形成及栓塞事件的危险因素
Ⅰ类推荐：
• 对于不合并房颤的风湿性二尖瓣狭窄患者，如果存在既往栓塞史或心房 （包括心耳）血栓形成者，均推荐应用华法林
相关指南／共识推荐意见：中国专家共识2014
• 所有新发缺血性卒中／TIA患者，应常规进行针对AF的病史询问、体检和 12导联ECG检查（I，A），并尽可能开展至少24h的连续心电监护（I，B）
• 不明原因缺血性卒中／TIA患者／疑似CE而未发现CE证据者，推荐24h Holter心电监测（I，A）
房颤相关卒中治疗推荐
• Ⅱb 类推荐
• 有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基 础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术
• Ⅲ类推荐：
• ①服用华法林后，INR 控制较好，且无明显副作用，继续使用华法林而没有 必要更换为 NOACs
• ②对严重肾功能损害（CrCl<15 ml/min）者，不应使用 NOACs
心源性卒中病因及危险因素
最常见的高危因素包括心房颤动（房颤）、近期（4 周内）心肌梗 死、人工机械瓣膜、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄等，其次为 感染性及非感染性心内膜炎、心房黏液瘤等
相对低危的因素包括卵圆孔未闭、房间隔膜部瘤、房间隔和 / 或室 间隔缺损、主动脉瓣钙化性狭窄和二尖瓣瓣环钙化等
2~7 倍 • 瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍 • 房颤所致卒中占所有卒中的 20% • 房颤相关卒中与非房颤相关卒中相比，症状重、致残率高、致
死率高，易复发；死亡率 2 倍于非房颤相关卒中
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
缺血性卒中／TIA合并AF的诊断
中国心源性卒中防治指南概要(2019)
.
心源性卒中概念
心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特 指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子导致的脑栓塞。
心源性栓塞造成的卒中占缺血性卒中的 14%~30%，且病 情更严重，死亡率、致残率及复发率均较高
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
心肌病及心力衰竭相关卒中
• 心肌病（肥厚性心肌病、心肌致密化不全等）合并心力衰竭的患者，其卒 中的年发生率为 1%~2%
• Ⅲ类推荐：
• 由于抗凝及抗血小板治疗对窦性心律的心力衰竭患者的临床获益并不确切， 对于不合并房颤、无既往栓塞史及心腔内血栓证据的射血分数减低的慢性 心力衰竭患者均不推荐常规抗凝或抗血小板治疗
梗死合并左心室射血分数 <40% 者的心室血栓发生率可达 27%
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
急性心肌梗死相关卒中的治疗
• Ⅱa 类推荐： • 对于急性心肌梗死合并无症状心室血栓者推荐加用华法林抗凝
治疗，抗凝治疗时程为 6 个月，根据复查影像学结果决定进一 步治疗
房颤相关的卒中占全部心源性卒中的 79%以上，是最主要的心源 性卒中危险因素
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
心源性卒中的诊断
详细病史询问及体查：全身、神经系统(含神经血管学) 结构影像学寻找支持CE的证据 神经血管学的完整辅助检查，脑血管、包括下肢静脉 各种心脏检查：
INR或华法林严重副作用时，可选用 NOACs • 4、机械瓣置换术后 / 风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝
• Ⅱa 类推荐：
• ① CHA2DS2-VASc 评分为 1 分者，可考虑采用口服抗凝药 • ②有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用 NOACs
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
血流缓慢导致心腔
内血栓形成并脱落：
各种病因造成心腔扩大 心房规律收缩功能丧失 左心室室壁瘤……
心源性卒中机制
瓣膜表面的附着物
脱落：
退行性变瓣膜表面钙化物 感染性心内膜炎的瓣膜赘 生物 人工瓣膜表面的血栓……
体循环静脉系统血 栓经异常心房间通 道脱落：
房间隔缺损 未闭的卵圆孔
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
• 对高度怀疑心源性卒中患者，应根据条件，选择多种心电检测手段，包括 24h Holter、延长Holter心电检测或重复多次12导联心电图检查，以发现 可能存在的AF
. 中华内科杂志，2014,53(8):665-667
房颤相关卒中治疗推荐
• I类推荐：
• 1、根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗 • 2、 CHA2DS2-VASc 评分≥2 分，可选择：NOACs或华法林 • 3、在使用华法林治疗时难以控制 INR 达到目标治疗范围或不能常规监测
急性心肌梗死相关卒中
• 急性心肌梗死患者缺血性卒中的平均发生率，住院期间约为 1.11%，发病 30 d 内约为1.22%，发病1年内约为 2.14%
• 合并左心室附壁血栓者缺血性卒中的发生率则高达11% • 前壁心肌梗死患者的心室血栓发生率为 6%~15%，前壁心肌
－ 心脏结构学：彩超，高分辨MR，多排CT － 系统筛查房颤等心律失常证据，包括各种心电检查和临床评分 － TCD发泡试验：协助PFO诊断 血液学／基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因，包括 各种CE的病因。
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房颤相关Biblioteka Baidu中
• 房颤相关的卒中占全部心源性卒中的 79%以上 • 非瓣膜病房颤缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的
Ⅱa 类推荐：
• 对于超声可见左心房自发显影或左心房明显扩大者，亦应考虑抗凝治疗
Ⅲ类推荐：
• NOACs 不推荐使用
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
二尖瓣或主动脉瓣机械瓣植入术后相关卒中
• 未接受规范抗凝治疗，机械瓣瓣膜血栓形成及栓塞事件的年发生率可达 8.6%，应用华法林规范抗凝治疗可将该风险降至 1.8%
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
风湿性二尖瓣狭窄相关卒中
• 风湿性二尖瓣狭窄栓塞事件的年发生率为 1.5%~4.7%，左心房扩大是血栓 形成及栓塞事件的危险因素
Ⅰ类推荐：
• 对于不合并房颤的风湿性二尖瓣狭窄患者，如果存在既往栓塞史或心房 （包括心耳）血栓形成者，均推荐应用华法林
相关指南／共识推荐意见：中国专家共识2014
• 所有新发缺血性卒中／TIA患者，应常规进行针对AF的病史询问、体检和 12导联ECG检查（I，A），并尽可能开展至少24h的连续心电监护（I，B）
• 不明原因缺血性卒中／TIA患者／疑似CE而未发现CE证据者，推荐24h Holter心电监测（I，A）
房颤相关卒中治疗推荐
• Ⅱb 类推荐
• 有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基 础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术
• Ⅲ类推荐：
• ①服用华法林后，INR 控制较好，且无明显副作用，继续使用华法林而没有 必要更换为 NOACs
• ②对严重肾功能损害（CrCl<15 ml/min）者，不应使用 NOACs
心源性卒中病因及危险因素
最常见的高危因素包括心房颤动（房颤）、近期（4 周内）心肌梗 死、人工机械瓣膜、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄等，其次为 感染性及非感染性心内膜炎、心房黏液瘤等
相对低危的因素包括卵圆孔未闭、房间隔膜部瘤、房间隔和 / 或室 间隔缺损、主动脉瓣钙化性狭窄和二尖瓣瓣环钙化等
2~7 倍 • 瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍 • 房颤所致卒中占所有卒中的 20% • 房颤相关卒中与非房颤相关卒中相比，症状重、致残率高、致
死率高，易复发；死亡率 2 倍于非房颤相关卒中
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
缺血性卒中／TIA合并AF的诊断
中国心源性卒中防治指南概要(2019)
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心源性卒中概念
心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特 指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子导致的脑栓塞。
心源性栓塞造成的卒中占缺血性卒中的 14%~30%，且病 情更严重，死亡率、致残率及复发率均较高
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
心肌病及心力衰竭相关卒中
• 心肌病（肥厚性心肌病、心肌致密化不全等）合并心力衰竭的患者，其卒 中的年发生率为 1%~2%
• Ⅲ类推荐：
• 由于抗凝及抗血小板治疗对窦性心律的心力衰竭患者的临床获益并不确切， 对于不合并房颤、无既往栓塞史及心腔内血栓证据的射血分数减低的慢性 心力衰竭患者均不推荐常规抗凝或抗血小板治疗
梗死合并左心室射血分数 <40% 者的心室血栓发生率可达 27%
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
急性心肌梗死相关卒中的治疗
• Ⅱa 类推荐： • 对于急性心肌梗死合并无症状心室血栓者推荐加用华法林抗凝
治疗，抗凝治疗时程为 6 个月，根据复查影像学结果决定进一 步治疗
房颤相关的卒中占全部心源性卒中的 79%以上，是最主要的心源 性卒中危险因素
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
心源性卒中的诊断
详细病史询问及体查：全身、神经系统(含神经血管学) 结构影像学寻找支持CE的证据 神经血管学的完整辅助检查，脑血管、包括下肢静脉 各种心脏检查：
INR或华法林严重副作用时，可选用 NOACs • 4、机械瓣置换术后 / 风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝
• Ⅱa 类推荐：
• ① CHA2DS2-VASc 评分为 1 分者，可考虑采用口服抗凝药 • ②有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用 NOACs
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
血流缓慢导致心腔
内血栓形成并脱落：
各种病因造成心腔扩大 心房规律收缩功能丧失 左心室室壁瘤……
心源性卒中机制
瓣膜表面的附着物
脱落：
退行性变瓣膜表面钙化物 感染性心内膜炎的瓣膜赘 生物 人工瓣膜表面的血栓……
体循环静脉系统血 栓经异常心房间通 道脱落：
房间隔缺损 未闭的卵圆孔
. 中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
• 对高度怀疑心源性卒中患者，应根据条件，选择多种心电检测手段，包括 24h Holter、延长Holter心电检测或重复多次12导联心电图检查，以发现 可能存在的AF
. 中华内科杂志，2014,53(8):665-667
房颤相关卒中治疗推荐
• I类推荐：
• 1、根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗 • 2、 CHA2DS2-VASc 评分≥2 分，可选择：NOACs或华法林 • 3、在使用华法林治疗时难以控制 INR 达到目标治疗范围或不能常规监测